彭菊琴 張藝楠 彭嫻

摘要 目的：探討射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）氣虛證與并發(fā)癥、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性。方法：采用橫斷面研究方法，選取2017年12月至2018年12月中日友好醫(yī)院收治的HFpEF氣虛證患者165例作為研究對(duì)象，按照中醫(yī)四診、并發(fā)癥信息，并計(jì)算氣虛證積分，根據(jù)氣虛證積分分為氣虛重證組（n=98）和氣虛輕證組（n=67），同時(shí)納入非心力衰竭非氣虛證患者60例作為對(duì)照組。所有患者均完善多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)果：氣虛證與并發(fā)癥Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，貧血（OR=0.214，95%CI為0.111～0.447，P=0.000）、糖尿?。∣R=0.054，95%CI為0.006～0.113，P=0.036）、慢性腎臟?。∣R=0.057，95%CI為0.001～0.114，P=0.046），是氣虛證形成的危險(xiǎn)因素。氣虛證與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，氣虛重證組較氣虛輕證組、對(duì)照組二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張?jiān)缙谧畲笏俣龋╡′）更低（4.37 vs. 4.88 vs. 5.54，P=0.041，P=0.000），二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣龋‥）/e′更高（22.74 vs. 18.09 vs. 11.96，P=0.012，P=0.000）。結(jié)論：HFpEF氣虛證形成與并發(fā)癥分布以及心臟舒張功能受損有關(guān)。

關(guān)鍵詞 射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭;氣虛證;并發(fā)癥;超聲心動(dòng)圖;舒張功能;相關(guān)性

Abstract Objective：To explore the relationship between qi-deficiency syndrome of heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）with comorbidities and echocardiography.Methods：Using a cross-sectional study method，the information about four diagnostic methods of TCM and comorbidities in 165 HFpEF patients with qi-deficiency syndrome admitted by China-Japan Friendship Hospital from December 2017 to December 2018 were collected.According to the results of calculating scores of qi-deficiency syndrome，the patients were divided into qi-deficiency severe syndrome group（98 cases）and qi deficiency slight syndrome group（67 cases）.And 60 patients without heart failure and qi-deficiency syndrome were enrolled as the control group.The measurement of Doppler echocardiography was finished in all patients.Results：The result of logistic regression analysis of qi-deficiency syndrome and comorbidities was that anemia [OR=0.214，95%CI（0.111 to 0.447），P=0.000]，diabetes [OR=0.054，95%CI（0.006 to 0.113），P=0.036]，chronic kidney disease [OR=0.057，95%CI（0.001 to 0.114），P=0.046] were risk factors for the formation of qi-deficiency syndrome in HFpEF patient.The correlation analysis between qi-deficiency syndrome and echocardiography indicators showed that the maximum speed（e′）of the early dilation of the mitral annulus side was lower in qi-deficiency severe group than that in qi-deficiency slight group and control group（4.37 vs. 4.88 vs. 5.54，P=0.041，P=0.000），and the early peak systolic velocity of mitral orifice dilation（E）/e′ was highest（22.74 vs. 18.09 vs. 11.96，P=0.012，P=0.000）in qi-deficiency severe group.Conclusion：HFpEF qi-deficiency syndrome is associated with the distribution of comorbidities and impaired diastolic function.

Keywords Heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）; Qi-deficiency syndrome; Comorbidity; Echocardiography; Diastolic function; Relativity

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.021

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction，HFpEF）是近20年提出的一種新類型的心力衰竭，是由于舒張期左室主動(dòng)松弛能力受損、室壁僵硬度增加，導(dǎo)致左室舒張功能出現(xiàn)障礙。流行病學(xué)研究指出，HFpEF與射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭的病死率接近[1]，但是隨著人類預(yù)期壽命的延長(zhǎng)以及肥胖、糖尿病、高血壓和心房顫動(dòng)發(fā)病率的增加，HFpEF在未來(lái)可能成為心力衰竭的主要類型[2]。HFpEF患者常伴有多種并發(fā)癥，易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)受累以及多種病理生理學(xué)異常，使得其臨床特征具有異質(zhì)性，增加了臨床診斷、治療以及管理的難度。中醫(yī)藥在提高心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善生命質(zhì)量方面有一定的優(yōu)勢(shì)[3-5]，氣虛證是HFpEF最主要的中醫(yī)證型，前期HFpEF中醫(yī)證素分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，氣虛證出現(xiàn)頻率最高（占97.1%），明顯高于其他類型證素[6]。因此，本研究分析氣虛證與并發(fā)癥、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性，為HFpEF氣虛證辨證提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 選取2017年12月至2018年12月在中日友好醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的HFpEF患者165例作為觀察組，其中氣虛輕證組68例，氣虛重證組97例;納入非心力衰竭非氣虛證患者60例作為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HFpEF診斷根據(jù)《2016ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[7]。氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)證素學(xué)》[8]，以證素中各證候值作為基礎(chǔ)值，按照證候的輕重進(jìn)行權(quán)值計(jì)算，最后累計(jì)各證候的分值，作為該證素的積分。以20作為通用閾值，若各證素積分≥21時(shí)，即證素診斷成立。氣虛證分組標(biāo)準(zhǔn)：若21分≤氣虛證積分<30分，判定為氣虛輕證組，氣虛證積分≥30分判定為氣虛重證組。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合HFpEF診斷;2）年齡>18歲;3）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并急性心肌梗死、先天性心臟病、肥厚型心肌病、限制型心肌病以及嚴(yán)重瓣膜疾病、心包疾病以及嚴(yán)重心律失常;2）嚴(yán)重的肝腎功能不全、急性感染、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;3）妊娠或哺乳期婦女;精神病、傳染病患者。

1.5 觀察指標(biāo) 1）基本情況收集患者人口學(xué)特征，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），現(xiàn)病史和既往病史，包括高血壓、心房顫動(dòng)、冠心病、高脂血癥、糖尿病、慢性腎臟病、卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、甲狀腺功能紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）。2）超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：患者入院后48 h完善超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，測(cè)定心臟功能性指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)（EF）、二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張?jiān)缙谧畲笏俣龋‥/e′）、二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?二尖瓣口舒張晚期峰值血流速度（E/A）、三尖瓣返流峰值流速（TRV）以及心臟結(jié)構(gòu)性指標(biāo)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、舒張末期左室后壁厚度（PWTd）、舒張末期室間隔厚度（IVSTd）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左房徑（LAd）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布2組比較采用t檢驗(yàn)，3組間比較采用單因素方差分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示;非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)（M）表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用率（%）表示。以氣虛證為因變量，并發(fā)癥為自變量，進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析，變量進(jìn)入回歸模型的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基本信息和并發(fā)癥比較 基本信息比較，氣虛重證組中位年齡依次高于氣虛輕證組和對(duì)照組（79比74比62，P<0.05）。并發(fā)癥比較，氣虛重證組貧血患病頻率高于氣虛輕證組（56.1% vs. 38.8%，P<0.05）、對(duì)照組（56.1% vs. 8.3%，P<0.05）;氣虛證組心房顫動(dòng)、慢性腎臟病、COPD、肺動(dòng)脈高壓、OSAHS患病頻率均高于對(duì)照組（P<0.05），氣虛重證組冠心病、糖尿病、卒中、甲狀腺功能異?；疾☆l率均高于對(duì)照組（P<0.05），其他基本信息和并發(fā)癥各組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 165例HFpEF患者氣虛證與并發(fā)癥Logistic回歸分析 采用多因素Logistic回歸分析，分析165例HFpEF患者氣虛證與常見并發(fā)癥的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)貧血（OR=0.214，95%CI為0.111～0.447，P=0.000）、糖尿?。∣R=0.054，95%CI為0.006～0.113，P=0.036）、慢性腎臟?。∣R=0.057，95%CI為0.001～0.114，P=0.046）是氣虛證形成的危險(xiǎn)因素。見表2。

2.3 各組患者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)比較 1）心臟功能性指標(biāo)比較，氣虛重證組EF值低于氣虛輕證組和對(duì)照組（57.97±7.29比62.33±7.81比 67.65±6.08，P<0.05），e′亦低于氣虛輕證組和對(duì)照組（4.37比 4.88比 5.54，P<0.05），E/e′依次高于氣虛輕證組和對(duì)照組（22.74比 18.09比 11.96，P<0.05）;與對(duì)照組比較，氣虛證重癥組和氣虛輕證組E/A、TRV水平均更高（P<0.05）。2）心臟結(jié)構(gòu)性指標(biāo)比較，氣虛重證組LAd、LVMI水平高于對(duì)照組（P<0.05）。其他超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

有研究表明，并發(fā)癥在HFpEF的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[9-11]。肥胖、高血壓和糖尿病等心血管代謝疾病可以引起HFpEF全身性前炎癥狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)冠狀動(dòng)脈乃至全身微血管炎癥，同時(shí)一氧化氮（NO）生物利用度降低，導(dǎo)致下游第二信使信號(hào)環(huán)磷酸鳥苷（CGMP）含量和蛋白激酶G（PKG）活性降低，在內(nèi)皮和心肌細(xì)胞水平促進(jìn)心肌肥厚、心肌細(xì)胞僵硬和間質(zhì)纖維化[12-13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出針對(duì)不同個(gè)體，基于表型進(jìn)行分型管理不同并發(fā)癥表型的治療策略[14]。這一觀念與中醫(yī)辨病辨證分型論治相貼合。因此，明確HFpEF最主要的證型氣虛證與并發(fā)癥的相關(guān)性，在治療過程中重視并發(fā)癥的存在，有助于提高中醫(yī)藥療效。

HFpEF氣虛證與并發(fā)癥的Logistic回歸研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，貧血、糖尿病及慢性腎臟病表型的患者更易于表現(xiàn)為氣虛證。貧血患者多表現(xiàn)為血虛，氣血相互依存，血能養(yǎng)氣，亦能載氣，局部血虛使氣不得充養(yǎng)，而易出現(xiàn)某一臟器氣虛，如心氣虛;同時(shí)氣失于依附，而易散失，不能運(yùn)行周身，可致全身氣虛。糖尿病患者多氣虛血瘀，陰虛燥熱，久則引起脈絡(luò)不和，亦可出現(xiàn)心功能下降的癥狀[15]。慢性腎功能不全患者，腎臟蒸騰氣化不利，分清泌濁障礙，引起水液的輸布排泄障礙，使水濕停留于體內(nèi)，泛溢為患，日久可累及心臟，出現(xiàn)心氣受損的癥狀。

超聲心動(dòng)圖在評(píng)估HFpEF中起著至關(guān)重要的作用，并為評(píng)估疾病病理生理機(jī)制、表型和預(yù)后提供有價(jià)值的信息[16-17]。在沒有體液潴留和明顯充血的情況下，無(wú)創(chuàng)性診斷HFpEF仍面臨著挑戰(zhàn)性，特別是在伴有勞力性呼吸困難患者中。超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)合臨床特征可以協(xié)助確定存在HFpEF可能性，并為是否需要更高級(jí)別的檢查提供依據(jù)?！?016ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》將超聲心動(dòng)圖作為HFpEF初步評(píng)估的檢查手段，并推薦E/e、e′為關(guān)鍵的心臟功能變化的指標(biāo)[7]。

HFpEF氣虛證與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性分析中，各組患者心臟功能性指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，氣虛重證組E/e′水平依次高于氣虛輕證組和對(duì)照組，e′水平依次高于氣虛輕證組和對(duì)照組，提示HFpEF氣虛證形成與心臟舒張功能障礙密切相關(guān)，既往有關(guān)心力衰竭的研究同樣發(fā)現(xiàn)心力衰竭氣虛證相較于其他證型，心臟舒張功能受損情況更嚴(yán)重[18-20]。而本研究心臟結(jié)構(gòu)性指標(biāo)比較，僅發(fā)現(xiàn)氣虛重證組LAd、LVMI水平高于對(duì)照組，說明HFpEF氣虛證患者先出現(xiàn)心臟舒張功能障礙，隨著氣虛證的加重后逐漸出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的異常。這一結(jié)果與既往心力衰竭證候和心功能研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)的心力衰竭氣虛證患者具有明顯的心臟結(jié)構(gòu)功能障礙不同[21]。這是由于以往慢性心力衰竭氣虛證客觀化研究納入人群以射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭為主，因此其研究結(jié)果并不能完全適用于HFpEF患者。

本研究探討HFpEF氣虛證與并發(fā)癥及心功能之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)HFpEF氣虛證與并發(fā)癥分布以及心臟舒張功能受損相關(guān)，研究結(jié)果有助于闡釋HFpEF氣虛證內(nèi)在整體性以及變化的實(shí)質(zhì);同時(shí)，本研究氣虛證的辨證選用是由朱文鋒教授創(chuàng)立中醫(yī)證素辨證，相較于傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法，在一定程度上能減少主觀判斷的弊端，更客觀準(zhǔn)確地反映疾病的特征[22]。本研究不足之處在于，納入的樣本量較少，均為住院患者，并且未進(jìn)行前瞻性研究動(dòng)態(tài)分析HFpEF氣虛證與并發(fā)癥及心功能的關(guān)系。但是本研究結(jié)果對(duì)同時(shí)伴隨多種并發(fā)癥的HFpEF氣虛證患者中醫(yī)臨床辨證仍有一定指導(dǎo)意義。中醫(yī)實(shí)質(zhì)的研究是促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的必然趨勢(shì)，如何將現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)更好地應(yīng)用于中醫(yī)藥研究是我們目前需要解決的關(guān)鍵問題。

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（2020-02-09收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）