李增圖 楊麗娉 陳瑩

隨著人們生活方式的改變，椎-基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致眩暈的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。而頸椎病變（如頸肌異常、骨質(zhì)增生、錯(cuò)位等）在椎動(dòng)脈走行過程中刺激或者壓迫椎動(dòng)脈，是椎-基底動(dòng)脈供血不足的主要發(fā)病機(jī)制之一。臨床上推拿手法干預(yù)治療椎-基底動(dòng)脈供血不足眩暈是一個(gè)可靠、有效的治療方法，能夠有效改善椎動(dòng)脈直接、間接的受壓、交感神經(jīng)受到炎癥刺激導(dǎo)致的眩暈癥狀等，但具體機(jī)制尚不明確，缺乏相關(guān)的理論依據(jù)。本實(shí)驗(yàn)通過觀察兔血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血液流變學(xué)參數(shù)、血清降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide,CGRP）、內(nèi)皮素（endothelin,ET）水平的變化，探討推拿手法干預(yù)對(duì)兔椎-基底動(dòng)脈供血不足的“神經(jīng)-血管”反饋調(diào)控的機(jī)制，以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 清潔級(jí)實(shí)驗(yàn)兔30只[生產(chǎn)許可證：SCXK（浙）2015-0004]，均由新昌縣大市聚鎮(zhèn)欣健兔場(chǎng)提供，體重均約 2 600 g左右。飼養(yǎng)條件：溫度（22±2）°C，濕度50%～60%，光照每12 h明暗交替，換風(fēng)次數(shù)15～20次/h。由浙江中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中心飼養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)飼養(yǎng)室許可證號(hào)SYXK（浙）2013-0184。

1.2 主要儀器和試劑

1.2.1 主要儀器 彩色經(jīng)顱多普勒儀（荷蘭Philips公司，型號(hào)：HDISO00L10-5）；自動(dòng)血液黏度測(cè)定儀（瑞典Perimed公司，型號(hào)：R80A）；低溫高速離心機(jī)（美國(guó)Thermo Fisher公司，型號(hào)：Micro17R）；生化培養(yǎng)箱（上海齊欣科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：R80A）；酶標(biāo)儀（美國(guó)MD 公司，型號(hào)：CMax Plus）

1.2.2 主要試劑 戊巴比妥鈉（上海源葉生物科技有限公司，批號(hào)：L24A8G42282）；鹽酸賽拉嗪注射液（中國(guó)圣達(dá)動(dòng)物藥品有限公司，批號(hào)：20160401）；消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：18071104）；兔CGRP ELISA試劑盒（江蘇酶免實(shí)業(yè)有限公司，批號(hào)：MM-0839O1）；兔ET-1 ELISA試劑盒（江蘇酶免實(shí)業(yè)有限公司，批號(hào)：MM-0273O1）。

1.3 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組和建模

1.3.1 動(dòng)物分組 將30只實(shí)驗(yàn)兔采用隨機(jī)數(shù)字表法分為5組：正常組（A組）、左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足行頸上段推拿手法干預(yù)組（B組）、左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足行頸下段推拿手法干預(yù)組（C組）、左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足合并頸交感神經(jīng)節(jié)摘除行頸上段推拿手法干預(yù)組（D組）、左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足合并頸交感神經(jīng)節(jié)摘除行頸下段推拿手法干預(yù)組（E組），每組6只。

1.3.2 模型制備

1.3.2.1 左側(cè)椎動(dòng)脈供血不足模型 將10 ml消痔靈注射液注射于B、C、D、E組實(shí)驗(yàn)兔第3～5頸椎左側(cè)橫突側(cè)面，并于注射后第2周重復(fù)注射1次；A組予等量0.9%氯化鈉注射液。首次注射2周后測(cè)量實(shí)驗(yàn)兔椎-基底動(dòng)脈血流速度：B～E組左側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度（LVA）（19.84±3.30）cm/s、右側(cè)椎動(dòng)脈平均血流速度（RVA）（19.96±1.96）cm/s、基底動(dòng)脈平均血流速度（BA）（19.93±1.87）cm/s，A 組 LVA（34.09±2.97）cm/s、RVA（35.15±3.59）cm/s、BA（35.53±1.54）cm/s；首次注射 8周后測(cè)量為：B～E 組 LVA（20.06±3.56）cm/s、RVA（21.66±1.97） cm/s、BA （20.18±4.51） cm/s，A 組 LVA（33.27±5.32）cm/s、RVA（33.54±4.40）cm/s、BA（32.05±5.03）cm/s。首次注射 8周后 B、C、D、E 組實(shí)驗(yàn)兔 LVA、RVA、BA均明顯比A組慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），即為達(dá)到建模成功標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3.2.2 頸交感神經(jīng)節(jié)摘除手術(shù) （1）12只建模成功的實(shí)驗(yàn)兔禁食、水12 h，將戊巴比妥按30 mg/kg于耳緣靜脈注射麻醉，再肌肉注射0.2 ml鹽酸賽拉嗪注射液鎮(zhèn)痛。實(shí)驗(yàn)兔麻醉后仰臥位固定于動(dòng)物手術(shù)臺(tái)上，剃去頸部毛發(fā)。（2）沿頸中線切開頸部皮膚，上至頜部下至胸骨，鈍性分離肌肉及結(jié)締組織暴露出頸總動(dòng)脈以及與其粘連的頸上交感神經(jīng)；于頸總動(dòng)脈分叉處小心分離、牽拉頸上神經(jīng)節(jié)，并向近心端和遠(yuǎn)心端分離3 mm，后切除頸上神經(jīng)節(jié)；按照此方法，一次切除頸中神經(jīng)節(jié)與頸下神經(jīng)節(jié)。（3）撒適量青霉素粉于傷口之上，縫合傷口，術(shù)后觀察。

1.4 推拿手法干預(yù) B組：推拿手法干預(yù)操作范圍為左側(cè)頸部，上至上項(xiàng)線，下至C6棘突與C6橫突尖連線平面；先在左側(cè)頸部，行大面積指揉法5 min，再對(duì)棘突連線、后鉤椎關(guān)節(jié)體表投影連線，橫突尖連線各行一指禪推法3 min，再做大面積指揉法1 min，操作共15 min。C組：推拿手法干預(yù)操作范圍為C6以下椎動(dòng)脈，對(duì)C6以下椎動(dòng)脈行鉤揉法15 min。D組：手法干預(yù)操作范圍為左側(cè)頸部，上至上項(xiàng)線，下至C6棘突與C6橫突尖連線平面；先在左側(cè)頸部，行大面積指揉法5 min，再對(duì)棘突連線、后鉤椎關(guān)節(jié)體表投影連線，橫突尖連線各行一指禪推法3 min，再做大面積指揉法1 min，操作共15 min。E組：手法干預(yù)操作范圍為C6以下椎動(dòng)脈，對(duì)C6以下椎動(dòng)脈行鉤揉法15 min。B、C、D、E組1次推拿手法持續(xù)時(shí)間均為15 min，1次/d，共14 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 阻力指數(shù)（Ri）、搏動(dòng)指數(shù)（Pi）、血流量（BF）檢測(cè) 分別于治療前、治療后通過彩色多普勒超聲檢測(cè)各組實(shí)驗(yàn)兔左側(cè)椎動(dòng)脈血流參數(shù)。檢測(cè)方法：將麻醉后的實(shí)驗(yàn)兔仰臥置于檢查臺(tái)上，探頭置于兔氣管旁，顯示出頸總動(dòng)脈，即可觀察各椎間段椎動(dòng)脈，取樣容積選定為1.0 mm，超聲束與血流方向夾角為60°，測(cè)量部位在頸椎左側(cè)第4～5椎間段椎動(dòng)脈。取3個(gè)心動(dòng)周期，檢測(cè)Ri、Pi、BF。

1.5.2 紅細(xì)胞聚集指數(shù)（AI）、紅細(xì)胞變形指數(shù)（DI）及全血黏度檢測(cè) 各組實(shí)驗(yàn)兔經(jīng)耳緣靜脈取血，迅速置于全自動(dòng)血液流變分析儀上檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)：AI、DI及全血黏度。

2 結(jié)果

2.1 5組實(shí)驗(yàn)兔治療前后Ri、Pi、BF比較 治療前，B、C、D、E 組Ri、Pi、BF與 A 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；治療后，B、C、D、E 組椎 Ri、Pi均比治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且5組間BF每?jī)蓛杀容^差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 5組實(shí)驗(yàn)兔治療前后Ri、Pi、BF比較

2.2 5組實(shí)驗(yàn)兔治療前后AI、DI及全血黏度比較 治療前，B、C、D、E 組 AI、DI和全血黏度與 A 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；治療后，B、C、D、E 組AI、DI和全血黏度與A組比較均有所降低，其中C組AI、DI和全血黏度較治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后B組和D組的200-1切變率全血黏度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組和D組的200-1切變率全血黏度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 5組實(shí)驗(yàn)兔治療前后AI、DI比較

表3 5組實(shí)驗(yàn)兔治療前后全血黏度比較（mPa/s）

2.3 5組實(shí)驗(yàn)兔治療前后CGRP和ET水平比較 治療前，B、C、D、E 組 CGRP、ET 水平與 A 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后，C組CGRP、ET水平較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 4。

表4 5組實(shí)驗(yàn)兔治療前后CGRP和ET水平比較

3 討論

椎動(dòng)脈走行起于鎖骨下動(dòng)脈，左右各一支，正常狀態(tài)下，從C6橫突孔進(jìn)入，然后上行至第1橫突孔，經(jīng)枕骨大孔上升到顱內(nèi)后，走于延髓腹側(cè)，兩條椎動(dòng)脈在腦橋下緣融匯在一起，構(gòu)成基底動(dòng)脈，就是所謂的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)是前庭神經(jīng)系統(tǒng)（包括前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)和前庭感受器官）的血供來源，此系統(tǒng)任何部位缺血均會(huì)引起患者不同程度的眩暈癥狀[2]。椎動(dòng)脈一般分4部分，近端部分（V1段）、橫突部分（V2段）、枕下部分（V3段）和顱內(nèi)部分（V4段）[3]。椎動(dòng)脈V1段的走行方向多變、多次成角，在C6橫突孔入口處成角最小，很容易血管迂曲，所以相對(duì)于另外3段（V2段、V3段和V4段），椎動(dòng)脈V1段是最易發(fā)生狹窄的部分[4]，對(duì)血流的影響極大。

頸椎周圍約由30余條肌肉包繞頸部的血管、神經(jīng)等組織，從動(dòng)靜態(tài)來平衡頸椎，頸椎周圍肌群生物力學(xué)的失衡（動(dòng)態(tài)失衡）會(huì)導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性降低，使得椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢或交感神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生刺激，從而能夠影響到椎動(dòng)脈的血流供應(yīng)。有研究證實(shí)，刺激頸中神經(jīng)節(jié)或頸下神經(jīng)節(jié)，椎－基底動(dòng)脈血流量減少，而且程度和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[5]。針對(duì)機(jī)械性壓迫及神經(jīng)體液學(xué)說，范莉叢等[6]認(rèn)為，推拿手法作用于頸部末梢組織，可使鈣離子通道激活，提高血管舒張因子含量，導(dǎo)致血管舒張。部分學(xué)者采用頸部交感神經(jīng)節(jié)手法干預(yù)配合旋轉(zhuǎn)提拉，臨床療效滿意[7]。

近年來有研究表明ET、CGRP是椎-基底動(dòng)脈供血不足發(fā)病的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。ET與CGRP在生理狀態(tài)下，可以維持動(dòng)態(tài)平衡，可以維持血管形態(tài)，調(diào)節(jié)血管舒張及收縮。當(dāng)兩者表達(dá)水平失去平衡則可引起椎動(dòng)脈纖細(xì)、扭曲，導(dǎo)致眩暈發(fā)作[8]。ET作為血管活性多肽，可以在血管內(nèi)外產(chǎn)生縮血管作用，其水平增高易致大腦血管收縮，進(jìn)而腦組織缺血、缺氧，其中ET-1因子縮血管作用最強(qiáng)。而CGRP可以激活K+-ATP酶細(xì)胞通道、降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，從而舒張血管[9]。血液流變學(xué)指標(biāo)多用于心血管疾病特別是血栓栓塞性疾病的診斷、進(jìn)展預(yù)測(cè)和療效觀察，可作為早期發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙的重要指標(biāo)之一，可為新治療方法的驗(yàn)證提供客觀的方法和數(shù)據(jù)。經(jīng)顱多普勒超聲及彩色多普勒一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)單的檢查手段，對(duì)椎動(dòng)脈管壁彈性、狹窄程度、血流速度、斑塊等能準(zhǔn)確判斷，對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血不足初篩具有明顯意義[10]。

基于椎動(dòng)脈的正常生理解剖，C6水平以上其基本都在橫突孔內(nèi)走行直至顱內(nèi)，手法作用力無法直接作用到，只有在椎動(dòng)脈入橫突孔前才能夠起到刺激的目的，如范炳華等[11]提出的“頸臂穴”就是椎動(dòng)脈進(jìn)入橫突孔的解剖位置。C6橫突附近分布著頸中神經(jīng)節(jié)、星狀神經(jīng)節(jié)，該部位分布的細(xì)小神經(jīng)，容易被外界刺激，從而導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉及血管發(fā)生改變。按摩星狀神經(jīng)節(jié)，能抑制交感神經(jīng)異常興奮，使其節(jié)前、節(jié)后神經(jīng)纖維功能受到抑制，從而達(dá)到擴(kuò)張血管、加速血流的目的。有研究證實(shí)，正骨推拿可改善血管收縮物質(zhì)ET的水平[12]。邱建文等[13]認(rèn)為，推拿手法可以松解筋膜粘連，消除椎動(dòng)脈受壓;還可以加強(qiáng)對(duì)血管周圍神經(jīng)末梢的刺激，舒張血管，改善椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血供。鄧真等[14]認(rèn)為，適宜力量的理筋類及關(guān)節(jié)松解類手法可以調(diào)整人體頸部組織的動(dòng)力、靜力平衡。通過手法的作用力，刺激痙攣的軟組織，可能通過力的能量轉(zhuǎn)化或磁場(chǎng)的轉(zhuǎn)化，形成“力-磁場(chǎng)（能量）-腦-信息反饋”，形成善意的情緒表達(dá)的刺激，改善患者的癥狀。

本研究結(jié)果提示推拿手法作用于頸項(xiàng)部可以影響椎動(dòng)脈BF，尤其在交感神經(jīng)和椎動(dòng)脈的共同作用下，可以調(diào)節(jié)血液中的ET/CGRP水平，進(jìn)而改善椎-基底動(dòng)脈供血不足。但是就目前的研究還無法明確從“神經(jīng)-血管-肌肉”或者“力-能量-磁場(chǎng)”角度闡述推拿手法干預(yù)對(duì)實(shí)驗(yàn)兔椎-基底動(dòng)脈供血不足的“神經(jīng)-血管”反饋調(diào)控的機(jī)制，這有待進(jìn)一步課題設(shè)計(jì)研究。