周仲國　王炯亮　鄒碧君　梁錦儀　張曉薇

摘? 要：八年制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是對醫(yī)學(xué)精英的教育，其目標(biāo)是培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)家，是五年制臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的高層次醫(yī)科人才培養(yǎng)模式。目前，八年制腫瘤學(xué)教學(xué)模式在各大院校相對滯后，且缺乏共識，導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果與期望值的差異日漸凸顯。作者結(jié)合中山大學(xué)腫瘤防治中心八年制腫瘤學(xué)教學(xué)情況，總結(jié)目前國內(nèi)教學(xué)現(xiàn)狀及困境進(jìn)行了分析和建議，提出“重科研”“重畢業(yè)后教育”的二階段八年制腫瘤學(xué)人才培養(yǎng)體制，有望為進(jìn)一步完善腫瘤學(xué)人才培養(yǎng)提供借鑒。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)八年制;腫瘤學(xué);教學(xué)改革

中圖分類號：G642? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號：2096-000X（2021）16-0144-04

Abstract： Eight-year clinical medicine program is the education of medical elites. Its goal is to promote all-round development of medical scientists. It is a high-level medical personnel training mode based on five-year clinical medicine. At present， the eight-year oncology teaching mode in colleges and universities is relatively backward， and the lack of consensus， leading to the difference between the training results and expectations is becoming increasingly prominent. Combined with the teaching situation of eight-year program oncology in the cancer prevention and treatment center of Sun Yat sen University， the author summarized the current domestic teaching situation and difficulties， analyzed and proposed a two-stage eight-year program oncology talent training system of "emphasizing scientific research" and "emphasizing post-graduation education"， which is expected to provide reference for further improving oncology talent training.

Keywords： eight-year program of clinical medicine; oncology; teaching reform

根據(jù)中國癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91%，而且近年來惡性腫瘤的發(fā)病死亡均呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢，防控形勢嚴(yán)峻[1]。黨的十九大明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”[2]，作為推進(jìn)健康中國建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和建設(shè)綱領(lǐng)，對于新時代腫瘤防治提出了更高要求，高水平腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要性日益凸顯。

臨床醫(yī)學(xué)八年制（以下簡稱八年制）教學(xué)是高等教育人才培養(yǎng)的最高層次，其目標(biāo)是培養(yǎng)我國醫(yī)學(xué)事業(yè)領(lǐng)軍人才。因此，八年制腫瘤學(xué)人才的培養(yǎng)毫無疑問是腫瘤學(xué)教學(xué)的重要組成部分。在此時代背景下，如何推進(jìn)八年制腫瘤學(xué)教學(xué)，探索最佳培養(yǎng)模式，對于推動教學(xué)改革與發(fā)展及未來醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)來說意義非凡。

一、八年制腫瘤學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀與培養(yǎng)差異

截止到2018年，我國共有14所醫(yī)學(xué)院校有八年制培養(yǎng)資格，通過八年制醫(yī)學(xué)教育進(jìn)而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)尖端精英醫(yī)學(xué)人才是高層次醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，亦是我國大力推行高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要組成部分[2-3]。然而，不同院校在培養(yǎng)八年制醫(yī)學(xué)精英人才的教學(xué)實踐中存在明顯差異，而對于?？菩詮?qiáng)且醫(yī)學(xué)知識覆蓋面廣的腫瘤學(xué)教學(xué)而言，不同的培養(yǎng)形式打造的腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)生勢必存在差異。

（一）八年制腫瘤學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

目前，具備醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)的院校在對八年制醫(yī)學(xué)精英培養(yǎng)的目標(biāo)趨于一致，就是培養(yǎng)高水平、高層次的醫(yī)學(xué)人才，以及卓越型、創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)精英[4]。與此同時，基于難度較大且醫(yī)學(xué)涉及面較廣的腫瘤學(xué)，在對八年制腫瘤學(xué)研究生的培養(yǎng)中也顯現(xiàn)出不少問題。

1. 部分醫(yī)學(xué)院校對專業(yè)型腫瘤學(xué)研究生培養(yǎng)階段未開設(shè)腫瘤學(xué)課程，或課程極少，對于常見腫瘤的講述也非常淺顯，部分知識點因課時所限無法進(jìn)行深入剖析。例如就胃癌、腸癌、鼻咽癌等腫瘤而言，在病理、影像、內(nèi)科、外科以及靶區(qū)勾畫、基因檢測等諸多方面都需要學(xué)生們掌握與理解，目前顯然難以面面俱到[5]。

2. 腫瘤專業(yè)學(xué)科涉及難點較多，與基礎(chǔ)知識之間跨度大，醫(yī)學(xué)生們難以將腫瘤相關(guān)的知識與基礎(chǔ)知識靈活地聯(lián)系在一起，導(dǎo)致學(xué)習(xí)過程中對于腫瘤的診治認(rèn)識難以做到多方面的銜接貫通，掌握的知識也無法系統(tǒng)化、整體化。

3. 對于腫瘤學(xué)而言，其教學(xué)必須注重理論與臨床實踐的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用，但絕大部分學(xué)生僅能通過臨床實踐去認(rèn)識、了解和掌握腫瘤，對于腫瘤學(xué)理論知識缺乏系統(tǒng)扎實的吸收過程，導(dǎo)致他們對腫瘤疾病只能得其果而無法知其因，因此，這樣的教學(xué)模式不利于醫(yī)學(xué)生們真正地去認(rèn)知及診治腫瘤相關(guān)疾病。

4. 另外，目前醫(yī)學(xué)院校對研究生科研思維的培養(yǎng)相對缺乏重視，導(dǎo)致學(xué)生們未能建立起可持續(xù)發(fā)展的科研思維，導(dǎo)致他們無法將最新科學(xué)研究靈活地應(yīng)用于臨床實踐。

5. 此外，腫瘤學(xué)相關(guān)內(nèi)容尤其是診療進(jìn)展更新極快，也是導(dǎo)致目前適宜八年制腫瘤學(xué)教材稀缺的重要原因。

（二）八年制腫瘤學(xué)人才培養(yǎng)的院校差異與面臨的問題

基于上述八年制腫瘤學(xué)研究生教學(xué)的參差現(xiàn)狀，在此發(fā)展態(tài)勢下不同院校的培養(yǎng)方式差異較大，人才培養(yǎng)也面臨一系列亟待解決的難題。

1. 根據(jù)學(xué)位規(guī)定，醫(yī)學(xué)博士研究生培養(yǎng)可分為專業(yè)型、學(xué)術(shù)型學(xué)位博士兩類，各自分別側(cè)重臨床技能或科研能力的培養(yǎng)，與此同時，培養(yǎng)年限也有差別，這兩類博士從本科起算都有11～12年，在時間上顯著長于八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)。不論是臨床技能還是科研素養(yǎng)，積累時間的差異直接導(dǎo)致八年制醫(yī)學(xué)生在科研能力上一般劣于統(tǒng)招型學(xué)術(shù)博士生，在臨床技能上一般也無法與統(tǒng)招的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士相比[4]。而對于腫瘤學(xué)教學(xué)而言，八年制研究生從第六或第七年才開始進(jìn)入二級學(xué)科學(xué)習(xí)實踐，短于臨床醫(yī)學(xué)博士5～6年的培養(yǎng)周期，導(dǎo)致其培養(yǎng)的要求和結(jié)果存在差異。以我院為例，中山大學(xué)腫瘤防治中心截止到2017年共培養(yǎng)32名八年制畢業(yè)生，通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，八年制畢業(yè)生各項能力平均得分較高（均超過8分），說明各導(dǎo)師對八年制畢業(yè)生綜合素質(zhì)認(rèn)可程度高。各項能力得分中，職業(yè)精神與素養(yǎng)平均得分最高（9.3），臨床能力（8.8）和學(xué)術(shù)研究能力（8.75）平均得分相對較低。大多數(shù)導(dǎo)師認(rèn)為八年制畢業(yè)生的臨床能力或?qū)W術(shù)研究能力相對其他培養(yǎng)模式的同等學(xué)歷學(xué)生較差。個別導(dǎo)師認(rèn)為八年制學(xué)生自身期望值較高，但現(xiàn)在國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，特別是醫(yī)師在前期培訓(xùn)及積累的階段，能給予這些學(xué)生的成就感以及職業(yè)的優(yōu)越感十分低，這樣的落差會讓許多學(xué)生難以調(diào)整自己的心態(tài)（圖1）。

圖1 中山大學(xué)腫瘤防治中心八年制腫瘤學(xué)研究生得分情況

2. 二級學(xué)科上各院校差異明顯，例如，北京大學(xué)和上海交通大學(xué)均為3年，國內(nèi)其他多數(shù)院校則為2年，而北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、清華大學(xué)、浙江大學(xué)等又未納入二級學(xué)科階段。這不僅是培養(yǎng)方式的問題，同時也涉及與畢業(yè)后教學(xué)的銜接，對于腫瘤學(xué)而言，由于學(xué)科的跨度較大，只基于普通的內(nèi)外科教學(xué)雖然也覆蓋了腫瘤學(xué)內(nèi)容，但割裂了腫瘤學(xué)的整體性與特殊性，導(dǎo)致日后從事腫瘤工作缺乏必要的腫瘤學(xué)認(rèn)知。

3. 在二級學(xué)科上，對于科研訓(xùn)練的認(rèn)識在各院校上也明顯不同。當(dāng)前諸多院校仍普遍存在科研訓(xùn)練與臨床培訓(xùn)、臨床輪轉(zhuǎn)安排相互矛盾的問題，且由于培養(yǎng)時長有限，各院校分配科研訓(xùn)練時間各不相同。例如，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院第8學(xué)年專設(shè)8個月科研訓(xùn)練時間;而北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部則在進(jìn)入臨床二級學(xué)科后開始科研訓(xùn)練，總體時長約3年[6];大多數(shù)院校則是在基礎(chǔ)和臨床中交織安排科研訓(xùn)練，總體培訓(xùn)時間約1.5～3年不等，如華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心和中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院等[7]。腫瘤領(lǐng)域的科學(xué)研究日趨前沿，隨著新理論的不斷提出，對于日后成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才的八年制研究生而言，科研訓(xùn)練無疑是深入了解、參與腫瘤研究，主導(dǎo)開展科研的前提要求。

4. 對于醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床實踐，很多所院校也在探索兩者之間如何更好地整合，但整合方式仍有較大差異。例如，浙江大學(xué)采用八年一貫的分階段遞進(jìn)式臨床實踐教學(xué)模式，包括“早期接觸臨床”“臨床見習(xí)”“通-?？茖嵙?xí)制”三個階段[8]。有研究從一線臨床人員的思考角度出發(fā)，提出以病例為引導(dǎo)與課堂講授相結(jié)合的教學(xué)方式，同時可采用以臨床問題為中心（PBL）的教學(xué)方式等兩種模式將醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床實踐相互連接，保證應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量[9]。

二、八年制腫瘤學(xué)教學(xué)改革的思考

目前，我國已形成了“五年制為主體，八年制為導(dǎo)向”的臨床醫(yī)學(xué)人才教育培養(yǎng)體系，而八年制醫(yī)學(xué)精英人才的培養(yǎng)也在特定程度上影響醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的發(fā)展與創(chuàng)新，因此對八年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)改革探索也將為醫(yī)學(xué)教學(xué)創(chuàng)新打開一個新的突破口。此外，針對發(fā)病率與死亡率不斷攀升的腫瘤疾病而言，八年制腫瘤學(xué)人才培養(yǎng)的成功與否也將在很大程度上影響該疾病未來的診治水平。然而目前的困境在于腫瘤學(xué)已發(fā)展成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最活躍、最前沿的學(xué)科之一，但目前國內(nèi)的腫瘤學(xué)教學(xué)水平相對其他學(xué)科而言較為落后。同時，八年制教學(xué)往往將教學(xué)重心傾向于臨床實踐，致使以培養(yǎng)創(chuàng)新創(chuàng)造能力為目標(biāo)的科研訓(xùn)練難以占據(jù)主導(dǎo)地位，因此，八年制醫(yī)學(xué)生作為我國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究體系以及推動醫(yī)學(xué)前沿研究的后備力量，應(yīng)當(dāng)將科學(xué)研究作為教育教學(xué)體系的核心內(nèi)容，從而形成以科研帶動教學(xué)與臨床實踐，為日后的臨床工作及突破性研究打下夯實基礎(chǔ)。另外，由于八年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)年限較短，規(guī)范化臨床能力培養(yǎng)仍需進(jìn)一步提高，因此八年制教學(xué)應(yīng)當(dāng)納入畢業(yè)后規(guī)培計劃，形成八年精英教學(xué)，畢業(yè)后“二階段”教育逐步提升的良性發(fā)展?；谏鲜瞿[瘤學(xué)教學(xué)與八年制腫瘤學(xué)學(xué)生培養(yǎng)的現(xiàn)狀與問題，探討以科學(xué)研究為主導(dǎo)的腫瘤學(xué)教學(xué)改革模式勢在必行。

（一）注重科研創(chuàng)新訓(xùn)練，形成科研核心主導(dǎo)教學(xué)模式

科研思維與能力的培養(yǎng)訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)生教學(xué)過程中的重點部分，也是醫(yī)學(xué)生必備的基本素養(yǎng)。所謂科研能力常是指研究生利用所學(xué)知識，通過各種手段方法的融會貫通去嘗試構(gòu)建新的理論體系，同時能發(fā)現(xiàn)、分析和解決某個科學(xué)問題。在當(dāng)前對腫瘤學(xué)的研究還未深入其本質(zhì)核心的形勢下，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才為目標(biāo)的八年制腫瘤學(xué)學(xué)生應(yīng)更主動承擔(dān)起對腫瘤學(xué)領(lǐng)域的研究。進(jìn)行科研是突破當(dāng)下腫瘤診治困境的必要手段，盡管八年制腫瘤學(xué)學(xué)生面臨臨床實踐與科研訓(xùn)練時間相沖突的問題，但是相比于日后可通過長期臨床工作而積累的臨床經(jīng)驗而言，科研思維與能力的培養(yǎng)更應(yīng)在八年制腫瘤學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)中處于優(yōu)先地位。不僅如此，八年制醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)學(xué)高等學(xué)府的頂尖人才，其科研創(chuàng)新能力水平直接影響到我國未來醫(yī)學(xué)人才是否能適應(yīng)國際醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的競爭，也是八年制醫(yī)學(xué)生未來開展臨床及科研工作基石[5]。因此，八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)人才培養(yǎng)應(yīng)聚焦創(chuàng)新，著重創(chuàng)新能力培養(yǎng)，注重整體設(shè)計、早期培養(yǎng)、全程發(fā)展。

實際上，科研訓(xùn)練與臨床實踐在時間安排上難以避免地存在沖突，特別是基于八年制學(xué)生而言，然而，焦洋等人[10]選取同時在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院接受臨床理論課程學(xué)習(xí)的清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院（進(jìn)行科研訓(xùn)練）和北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（未進(jìn)行科研訓(xùn)練）的八年制本科醫(yī)學(xué)生，集中分析比較兩組學(xué)生的臨床知識理論課考試成績，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行科研訓(xùn)練學(xué)生的成績平均值高于未進(jìn)行科研訓(xùn)練的學(xué)生，這一結(jié)果表明進(jìn)行長時間科研訓(xùn)練并未明顯影響臨床知識的學(xué)習(xí)，甚至可能存在一個科研訓(xùn)練促進(jìn)臨床實踐的作用?；诖耍瑢τ诎四曛颇[瘤學(xué)專業(yè)學(xué)生而言，進(jìn)行科學(xué)研究思維與能力的培養(yǎng)鍛煉，在八年制教學(xué)中將科研作為核心能力與競爭力進(jìn)行重點培養(yǎng)，形成科研引領(lǐng)式教育教學(xué)模式，達(dá)到以科研促臨床，推動臨床發(fā)展的良性發(fā)展態(tài)勢。

由于我國八年制醫(yī)學(xué)生的終極目標(biāo)是培養(yǎng)臨床與科研能力兼優(yōu)的醫(yī)學(xué)人才，而科研思維與能力往往成為八年制醫(yī)學(xué)生的短板，因此針對科研的訓(xùn)練不可或缺地應(yīng)提上培養(yǎng)日程。

1. 八年制腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)早期接受科研訓(xùn)練，院?？赏ㄟ^舉辦假期科研訓(xùn)練營，以及實驗技術(shù)講座方式使八年制醫(yī)學(xué)生早期獲得科研訓(xùn)練，積累科研思維能力。

2. 通過教學(xué)課程改革的方式，將科研訓(xùn)練引入正式課堂，加強(qiáng)學(xué)生對科研的興趣培養(yǎng)，大力推廣研究型教學(xué)、號召學(xué)生自主學(xué)習(xí)以及問題式學(xué)習(xí)等新型教學(xué)方式。

3 .制定出有利于八年制醫(yī)學(xué)生科研能力培養(yǎng)的新的激勵機(jī)制，以制度的方式促進(jìn)其接受科研訓(xùn)練。

4. 應(yīng)使八年制學(xué)生盡早選定培養(yǎng)導(dǎo)師，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下早日接觸科研，同時可在導(dǎo)師指導(dǎo)下獨立或合作性完成課題。

5. 提高文獻(xiàn)檢索及論文寫作能力[5、7]。經(jīng)過科研的系統(tǒng)訓(xùn)練，將實驗室產(chǎn)出的創(chuàng)新性成果應(yīng)用于臨床實踐，進(jìn)一步驗證其解決問題的合理性，再將臨床實際數(shù)據(jù)反饋到實驗室中以促進(jìn)研究進(jìn)一步深入，實現(xiàn)認(rèn)識的第二次飛躍，形成從“實驗室”到“病床”，以及從“臨床醫(yī)生”到“基礎(chǔ)科學(xué)家”的閉環(huán)，全面提升醫(yī)教研[8]。

（二）規(guī)范“二階段”教學(xué)，進(jìn)一步塑造醫(yī)學(xué)精英

根據(jù)我國學(xué)位規(guī)定，統(tǒng)招型博士分為科研型和臨床型，大多都經(jīng)歷5年本科，3年碩士及3年博士共計11年的培養(yǎng)年限。這樣的培養(yǎng)模式從時間上看顯著長于八年制，也是導(dǎo)致八年制醫(yī)學(xué)生在科研及臨床能力無法與統(tǒng)招的博士相比[4]。另外，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前已經(jīng)在全國廣泛實施，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，也是提高醫(yī)療質(zhì)量，培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)師的必經(jīng)階段[9]。臨床型博士在臨床型碩士培養(yǎng)期間已納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)陪），因此減少了3年規(guī)范化培訓(xùn)時間，而實際上，各院校八年制醫(yī)學(xué)教育與畢業(yè)后教育在時間的銜接上仍然存在較大差異，各院校的二級學(xué)科輪轉(zhuǎn)所對接的規(guī)陪是學(xué)校與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門溝通后形成的共識，目前，已有部分院校在探索以臨床博士后的創(chuàng)新形式來解決與畢業(yè)后教育的銜接問題[4]。

基于上述八年制學(xué)生畢業(yè)后所遇困境，當(dāng)前長學(xué)制培養(yǎng)單位對于八年制學(xué)生畢業(yè)后“二階段”教學(xué)普遍沒有相關(guān)制度規(guī)范作為參考，因此容易形成各單位不同形式的教學(xué)銜接，使八年制畢業(yè)后“二階段”教學(xué)現(xiàn)狀存在多模式難統(tǒng)一的局面。為了規(guī)范八年制學(xué)生在校教育與畢業(yè)后教育的良性銜接，各培養(yǎng)單位應(yīng)達(dá)成此共識，也就是以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式作為基礎(chǔ)，在八年制教學(xué)模式下啟動與規(guī)范化培訓(xùn)的合理銜接，形成有序、統(tǒng)一、合理、標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)模式。通過規(guī)范化的規(guī)培計劃實施，使八年制學(xué)生在此期間加強(qiáng)腫瘤治療綜合意識的培養(yǎng)，腫瘤學(xué)相關(guān)教學(xué)必要思維能力的鍛煉、綜合能力的培養(yǎng)，從而建立完整、系統(tǒng)、具有腫瘤學(xué)特色的知識體系，加強(qiáng)培養(yǎng)具有高水平腫瘤學(xué)?？扑仞B(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才。

三、結(jié)束語

當(dāng)前，隨著腫瘤發(fā)病率與死亡率總體呈上升趨勢，迫切需要提高對腫瘤的診治水平，因此腫瘤學(xué)教學(xué)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)中重要組成部分，特別是對于以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才為目標(biāo)的八年制腫瘤專業(yè)學(xué)生而言，更加迫切需要進(jìn)行腫瘤學(xué)教育模式改革。因此，在八年制腫瘤學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，應(yīng)當(dāng)注重采用多元化教學(xué)模式進(jìn)行腫瘤學(xué)臨床知識、能力的培養(yǎng)，同時還應(yīng)加大力度進(jìn)行科研思維、能力的訓(xùn)練。作者認(rèn)為科研應(yīng)該作為八年制學(xué)習(xí)的重中之重，腫瘤學(xué)這門影響國計民生的教育，更應(yīng)該由這些頂尖的醫(yī)學(xué)人才來擔(dān)當(dāng)，并以科研為導(dǎo)向，塑造醫(yī)學(xué)科學(xué)家。另外也需要進(jìn)一步提升其人文素養(yǎng)，為早期成為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才打下良好基礎(chǔ)。

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