楊陽 李金田 李娟 李博寬 魏騰飛 田萍

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價(jià)白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效性與安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wanfang）、Pubmed、Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫發(fā)表的白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立至2019年12月1日。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊，采用RevMan 5.3軟件對總有效率、血尿酸和不良反應(yīng)發(fā)生率等進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入12篇文獻(xiàn)，共1109例患者，試驗(yàn)組564例，對照組545例。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)西藥療法比較，白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在總有效率

（RR = 1.16，95%CI = [1.10，1.23]，P < 0.000 01），血尿酸（MD = -56.01，95%CI = [-75.89，-36.41]，P < 0.000 01）方面療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率（RR = 0.31，95%CI = [0.19，0.49]，P < 0.000 01）更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)GRADE評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率2個(gè)結(jié)局指標(biāo)證據(jù)為中質(zhì)量，血尿酸變化的結(jié)局指標(biāo)證據(jù)為低質(zhì)量。結(jié)論：白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效性和安全性優(yōu)于西藥常規(guī)療法，但此結(jié)論仍需要開展多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;白虎加桂枝湯;加減;療效;Meta分析

Efficacy of Modified Baihu Jia Guizhi Tang（白虎加桂枝湯）in the Treatment of Acute Gouty Arthritis：

A Systematic Review

YANG Yang，LI Jin-tian，LI Juan，LI Bo-kuan，WEI Teng-fei，TIAN Ping

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of Modified Baihu Jia Guizhi Tang（白虎加桂枝湯）in the treatment of acute gouty arthritis.Methods：The randomized controlled trials of treating acute gouty arthritis with Baihu Jia Guizhi Tang collected in CNKI，VIP，Wanfang，PubMed，Cochrane Library and Web of Science from the establishment of the databases to December 2019 were searched by computer.According to the Cochrane System Review Manual，software Revman 5.3 was used for meta-analysis of the total effective rate，serum uric acid and incidence of adverse reactions.Results：Twelve articles were included，including 1109 patients（564 patients in the experimental group and 545 patients in the control group）.Meta-analysis results showed that compared with conventional western medicine therapy，modified Baihu Jia Guizhi Tang had a significant effect on total effective rate（RR = 1.16，95%CI = [1.10，1.23]，P < 0.000 01），

serum uric acid（MD = -56.01，95%CI = [-75.89，-36.41]，P < 0.000 01）and the incidence of adverse reactions（RR = 0.31，95%CI = [0.19，0.49]，

P < 0.000 01）was lower，with the difference being statistically significant.According to the GRADE evaluation standard，the total effective rate and the incidence of adverse reactions were of medium quality，and the change of serum uric acid was of low quality.Conclusion：The efficacy and safety of modified Baihu Jia Guizhi Tang in the treatment of acute gouty arthritis is better than that of conventional western medicine，but this conclusion still needs to be further verified by multi-center，high-quality randomized controlled trials.

【Keywords】 acute gouty arthritis;Baihu Jia Guizhi Tang（白虎加桂枝湯）;modified;efficacy;Meta-analysis

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于代謝性風(fēng)濕病范疇，為人體關(guān)節(jié)、軟骨或其他組織產(chǎn)生的一種單鈉尿酸鹽沉積現(xiàn)象，從而導(dǎo)致的炎性反應(yīng)。近年來，隨著人們生活方式的改變，如不良飲食習(xí)慣，長期緊張、焦慮等不良情緒刺激，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患病率有所上升并呈年輕化趨勢。其早期臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[1]。因此，尋找一種有效且安全的治療手段十分重要，而中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有一定的臨床優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬“痹病”“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”“濁瘀痹”等范疇，其病機(jī)多為濕熱之邪造成筋脈阻滯進(jìn)而出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢，故治以清利濕熱、榮筋止痛為主。白虎加桂枝湯首見于《金匱要略·瘧病脈證治第四》，主要用于治療“溫瘧”，條文記載“其脈如常，無寒但熱，不能屈伸，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔”[2]，其特征與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頗為相似，故臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常單用此方或合用常規(guī)西藥。雖然現(xiàn)在很多證據(jù)表明在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療中加用白虎加桂枝湯有益于疾病，但尚無系統(tǒng)性的證據(jù)。本文利用數(shù)據(jù)庫全面檢索白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)方法產(chǎn)生的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)法，對臨床使用白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性進(jìn)行Meta分析，并應(yīng)用GRADE軟件對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)水平分級及證據(jù)等級推薦，以便能為臨床治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供更加值得信賴的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wanfang）等中文數(shù)據(jù)庫，以及Cochrane Library、PubMed、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫，檢索語言為中英文，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立至2019年12月1日。中文主題詞為“白虎加桂枝湯”“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”;英文主題詞為“BaihuGuizhi”or“baihuguizhi”or“Baihuguizhi”and“acute gouty arthritis”。手動搜索所有納入研究的參考列表以補(bǔ)充搜索過程，各數(shù)據(jù)庫為避免遺漏進(jìn)行交叉檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：明確為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者。②研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)，考慮到中藥劑型具有特殊性而無法實(shí)現(xiàn)盲法故對其不做要求。③診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷包括1977年及1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，《實(shí)用內(nèi)科大全》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中標(biāo)準(zhǔn)。④干預(yù)措施：試驗(yàn)組為白虎加桂枝湯加減，或聯(lián)合對照組治療方法，或聯(lián)合外敷中藥湯劑;對照組使用常規(guī)西藥（秋水仙堿、別嘌醇等）或陽性對照。⑤結(jié)局指標(biāo)：總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率以及血尿酸降低情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并相關(guān)性疾病如痛風(fēng)石、骨質(zhì)破壞、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等的文獻(xiàn);②試驗(yàn)組除白虎加桂枝湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療外，還存在其他聯(lián)合口服用藥（如四妙散、四妙丸、宣痹湯等），以及其他有創(chuàng)治療措施（如針灸、關(guān)節(jié)鏡等）的文獻(xiàn);③綜述，觀察性研究，動物實(shí)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)報(bào)道的文獻(xiàn);④結(jié)局指標(biāo)不以患者癥狀改善及實(shí)驗(yàn)室檢查為主的文獻(xiàn);⑤無法下載全文、提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)使用Risk of Bias進(jìn)行說明，即根據(jù)Cochrane手冊的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行7個(gè)方面的評價(jià)，包括隨機(jī)分組的生成方法、有無分配隱藏、對受試者和結(jié)局評價(jià)者是否實(shí)施盲法、研究結(jié)果是否盲法評價(jià)、結(jié)局報(bào)告是否完整、是否有選擇性的結(jié)局報(bào)告、是否有其他方面的偏倚。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)與資料提取 文章題目和摘要由2位研究者獨(dú)立篩選，如有分歧通過討論或第三者幫助解決。使用Cochrane協(xié)作修改工具評估納入研究的質(zhì)量，該工具基于隨機(jī)化和分配隱藏、參與者和研究人員雙盲、消耗偏差、選擇性報(bào)告和其他偏差評估試驗(yàn)中的偏差風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)條目依據(jù)納入研究相關(guān)文獻(xiàn)的具體情況使用“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”3種方式進(jìn)行評價(jià)。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、2組隨機(jī)分配的病例數(shù)、干預(yù)措施、療程、總有效率、血尿酸變化情況，以及不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率為二分類變量，使用比值比（RR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量分析;血尿酸降低情況屬于連續(xù)性變量，使用加權(quán)均數(shù)差（WMD），給出95%置信區(qū)間（95%CI）。同時(shí)采用χ2檢驗(yàn)對血尿酸降低情況進(jìn)行檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P > 0.05，I2 < 50%，

提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行療效合并分析;異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P ≤0.05，

I2 ≥ 50%，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行療效合并分析。對結(jié)局指標(biāo)研究超過5篇的文獻(xiàn)采用“漏斗圖”分析潛在發(fā)表偏倚是否存在。

1.7 證據(jù)質(zhì)量評級 對本研究的3個(gè)結(jié)局指標(biāo)采用GRADE軟件進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評級，即從以下5個(gè)方面進(jìn)行：風(fēng)險(xiǎn)偏倚、不一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚。其評價(jià)結(jié)果分為4個(gè)級別：高質(zhì)量、中質(zhì)量、低質(zhì)量、極低質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究基本特征 將檢索到的84篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過剔除排除文獻(xiàn)37篇，獲得文獻(xiàn)47篇，通過閱讀題目及摘要獲得文獻(xiàn)17篇，反復(fù)閱讀全文后剔除文獻(xiàn)5篇，最終納入12篇[3-14]，

共計(jì)1109例患者，其中試驗(yàn)組564例，對照組545例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1，風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 12篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分配，僅有1篇文獻(xiàn)[3]提及采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余11篇文獻(xiàn)[4-14]并未明確說明使用何種隨機(jī)分配方法;所有研究對是否采用分配隱藏和實(shí)施盲法未進(jìn)行說明;1篇文獻(xiàn)[3]對照組2例患者因出現(xiàn)腹痛、腹瀉退出研究且未納入最終結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，1篇文獻(xiàn)[9]對照組4例患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)退出只納入安全性評價(jià)，其余11篇文獻(xiàn)[3-8，10-14]均不存在退出和失訪情況;所有文獻(xiàn)均不清楚是否存在選擇性報(bào)道結(jié)果，均不清楚是否存在其他偏倚;除1篇文獻(xiàn)[11]外，其余11篇文獻(xiàn)[3-10，12-14]提及患者年齡、性別、病程、病征、實(shí)驗(yàn)室檢查、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病部位、病情嚴(yán)重程度等基線資料具有可比性，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估條目進(jìn)行評估。見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 2組患者總有效率比較 共有10篇文獻(xiàn)[3-7，10-14]

報(bào)道了總有效率，共967例患者，其中試驗(yàn)組494例，

對照組473例。各研究間不存在異質(zhì)性（P = 0.34，

I2 = 11%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR =

1.16，95%CI = [1.10，1.23]，P < 0.000 01）。

說明白虎加桂枝湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效較常規(guī)西藥有優(yōu)勢。見圖3。

2.3.2 2組患者血尿酸降低情況比較 共有3篇文獻(xiàn)[4，8，13]報(bào)道血尿酸變化情況，共380例患者，其中試驗(yàn)組190例，對照組190例。各研究間存在異質(zhì)性（P = 0.02，I2 = 75%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血尿酸降低較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -56.01，95%CI =[-75.89，-36.41]，P < 0.000 01）。說明白虎加桂枝湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸降低情況較常規(guī)西藥有優(yōu)勢。見圖4。

2.3.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 共有4篇文獻(xiàn)[3-4，9-10]報(bào)道了不良反應(yīng)，共459例患者，其中試驗(yàn)組230例，對照組229例。各研究間不存在異質(zhì)性（P < 0.29，I2 = 19%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果提示，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 0.31，

95%CI = [0.19，0.49]，P < 0.000 01）。說明白虎加桂枝湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)發(fā)生率較常規(guī)西藥低，安全性有優(yōu)勢。見圖5。

2.4 異質(zhì)性分析 在血尿酸降低情況的研究中，經(jīng)過逐一排除確定文獻(xiàn)[8]為異質(zhì)性大的來源。將其剔除后顯示，P = 0.54，I? = 0%，說明異質(zhì)性小。其結(jié)論顯示，白虎加桂枝湯與常規(guī)西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎差異明顯增大（P < 0.000 01），

分析可能是由于該研究服用白虎加桂枝湯的同時(shí)加用金黃膏外敷造成的。

2.5 發(fā)表偏倚 結(jié)局指標(biāo)涉及5篇文獻(xiàn)及以上可繪制漏斗圖，以各文獻(xiàn)RR值為橫坐標(biāo)，RR值對數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤SE（log[RR]）的倒數(shù)為縱坐標(biāo)，對白虎加桂枝湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床總有效率進(jìn)行“漏斗圖”分析。結(jié)果顯示，臨床總有效率“漏斗圖”不對稱，提示可能有發(fā)表偏倚或試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下，或可能未發(fā)表陰性結(jié)果的試驗(yàn)。

見圖6。

2.6 GRADE系統(tǒng)評價(jià) 共有3個(gè)結(jié)局指標(biāo)，所

有納入研究均未提及分配隱藏和盲法，故評價(jià)為嚴(yán)重偏倚風(fēng)險(xiǎn);結(jié)局指標(biāo)中血尿酸變化因異質(zhì)性大（I?≥50%），故評價(jià)為不一致性顯著，其余總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率不一致性均評價(jià)為不顯著;因所有結(jié)局指標(biāo)均為直接證據(jù)，故間接性均評價(jià)為不顯著。綜合評價(jià)，結(jié)局指標(biāo)中臨床總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率質(zhì)量分級為中質(zhì)量證據(jù)，血尿酸降低情況為低質(zhì)量證據(jù)。見表2。

3 討 論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的多發(fā)性疾病。隨著人們生活水平的提高及生活習(xí)慣的變化，多種代謝性疾病的發(fā)病率明顯提高;而基于代謝性風(fēng)濕病的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是長期嘌呤代謝障礙以及血尿酸增高等多因素導(dǎo)致的疾病，在上述因素的影響下，機(jī)體軟組織內(nèi)形成結(jié)晶體，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[15]。因本病主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，故中醫(yī)學(xué)常將其納入“熱痹”范疇。記載于張仲景所著的《金匱要略》中的白虎加桂枝湯，具有清熱通絡(luò)、宣痹止痛之功。

3.1 療效分析 本研究通過定量綜合性分析對各個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行研究，提示白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效。白虎加桂枝湯加減，或者外敷中藥湯劑及聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方案治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎比單純西醫(yī)常規(guī)方案更具優(yōu)勢。但鑒于本研究所納入的研究方法學(xué)和研究報(bào)告質(zhì)量均不高，且樣本量較少，故研究結(jié)論為臨床提供依據(jù)的可靠性存在一定欠缺。白虎加桂枝湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性仍需要進(jìn)一步大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 研究局限性 ①因中藥治療的特殊性，故納入的研究均為中文文獻(xiàn)，這可能造成一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn);②文獻(xiàn)報(bào)告對隨機(jī)方法和雙盲法的描述有限，只有1篇文獻(xiàn)[3]提到隨機(jī)分組，均未提到相關(guān)分配隱藏，這使各結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級評價(jià)受到很大的影響，故GRADE評價(jià)結(jié)果均為中等或低等證據(jù);③縱觀本研究篩查的文獻(xiàn)，其結(jié)局指標(biāo)多為主觀指標(biāo)，缺少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的客觀指標(biāo)，提示今后應(yīng)在隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)中適當(dāng)增加客觀指標(biāo)，以利于循證決策;④相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量偏少，故白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有確切療效的結(jié)論仍需相關(guān)臨床試驗(yàn)證明;⑤臨床總有效率“漏斗圖”不對稱，提示可能具有發(fā)表偏倚，故今后仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)研究開展。

綜上所述，白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在改善患者臨床癥狀，提高總有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面較常規(guī)西藥治療具有顯著優(yōu)勢。但本研究所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍較低，試驗(yàn)組和對照組對于癥狀描述的評價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，降低了系統(tǒng)評價(jià)的等級及證據(jù)的強(qiáng)度，診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采用國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以為今后的系統(tǒng)評價(jià)提供更高等級的證據(jù)。

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收稿日期：2021-03-15;修回日期：2021-04-20