陳功泉 石琳 胡卯秀 劉宇 秦瓊

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）具有較高的侵襲性，遠處轉(zhuǎn)移風險大，復發(fā)率高，預后欠佳［1］。研究［2］顯示，乳腺癌病變特征復雜，不同患者的組織生物學特性存在差異，可能與部分基因的異常表達相關(guān)。P53是一種抑癌基因，對細胞凋亡及增殖均有調(diào)節(jié)作用，具有較高的突變率，突變后會導致其功能受損，無法確保細胞凋亡、增殖的平衡性，導致抑癌基因轉(zhuǎn)變成癌基因，促使腫瘤進展，為腫瘤轉(zhuǎn)移提供條件［3-4］。BRCA1蛋白對腫瘤進展亦有影響，其在腫瘤組織內(nèi)無表達或極低表達，基因突變后可使基因產(chǎn)物發(fā)生變化，導致抑癌基因作用削弱［5］。P53、BRCA1蛋白均與腫瘤發(fā)生、進展相關(guān)，故可能在TNBC中存在異常表達。超聲可較好地觀察乳腺癌病灶的生長形態(tài)，但由于TNBC缺乏典型的乳腺癌超聲圖像特征，因此準確診斷有一定難度［6］。本研究通過觀察TNBC患者的超聲圖像特征及P53、BRCA1蛋白表達情況，分析二者間的相關(guān)性，旨在為臨床診療提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年2月至2020年2月我院收治的女性乳腺癌患者168例（均為單發(fā)病灶），年齡30～65歲，平均（40.39±7.81）歲；絕經(jīng)64例，未絕經(jīng)104例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移95例，未轉(zhuǎn)移73例；組織學分級Ⅰ級48例，Ⅱ級76例，Ⅲ級44例；脈管癌栓95例，無脈管癌栓73例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期97例，Ⅲ～Ⅳ期71例；非浸潤型管癌31例，浸潤型管癌137例。所有患者根據(jù)孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）、人表皮生長因子受體-2（Her-2）的不同表達分為TNBC組61例和非TNBC組107例。納入標準：①均經(jīng)手術(shù)病理證實；②均于術(shù)前1周接受超聲檢查；③免疫組化、超聲及病理檢查資料均齊全；④認知功能、精神狀態(tài)正常。排除標準：①術(shù)前行放療、化療患者；②伴其他原發(fā)性腫瘤患者；③合并其他免疫系統(tǒng)病患者；④就診前有乳腺手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用麥迪遜MySono U6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12.0 MHz。受檢者取仰臥位，雙臂上舉充分暴露雙側(cè)乳房及腋下，以乳頭為中心進行探查，觀察腫瘤邊界、形態(tài)、內(nèi)部鈣化、后方回聲、病灶大小等情況；彩色多普勒觀察病灶周圍及內(nèi)部血流情況。血流分級標準［7］：0級，病灶內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級，病灶內(nèi)僅見1～2處細棒狀、點狀血流信號；Ⅱ級，病灶內(nèi)可見中等血流信號，有1條主要血流；Ⅲ級，病灶內(nèi)可見豐富血流信號，有5處點狀血流，或2條主要血流。其中0～Ⅰ級為少血供，Ⅱ～Ⅲ級為富血供。所有操作均由兩名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。

2.免疫組化檢測：PR、ER、Her-2、P53、BRCA1蛋白檢測結(jié)果均經(jīng)病理檢驗后明確。評價標準［8］：①PR、ER陽性：≥1%的腫瘤細胞核著色；②Her-2陽性：染色評分為+++，或染色評分為++，進一步經(jīng)熒光原位雜交提示為陽性；③P53陽性：細胞核中有明顯褐色或棕黃色物質(zhì)沉積；④BRCA1陽性：細胞核中有明顯棕黃色物質(zhì)沉積。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗。應(yīng)用Logistic回歸分析TNBC患者P53、BRCA1陽性表達的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、兩組超聲圖像特征比較

TNBC組病灶邊緣毛刺、微鈣化比例均低于非TNBC組，TNBC組富血供比例高于非TNBC組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1和圖1。

圖1 TNBC組和非TNBC組的超聲圖像

表1 兩組超聲圖像特征比較 例

二、兩組P53、BRCA1表達比較

TNBC組P53陽性表達率為60.66%（37/61），高于非TNBC組的43.93%（47/107），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.350，P=0.037）；TNBC組BRCA1陽 性 表 達 率 為29.51%（18/61），低于非TNBC組的55.14%（59/107），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.282，P=0.001）。

三、不同P53、BRCA1表達TNBC患者的超聲特征

P53陽性者后方回聲增強比例和富血供比例均高于陰性者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。BRCA1陽性者后方回聲增強比例和富血供比例均低于陰性者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2，3。

表2 不同P53表達TNBC患者的超聲圖像特征比較 例

表3 不同BRCA1表達TNBC患者的超聲圖像特征比較 例

四、Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，血流分級（富血供）是TNBC患者P53陽性表達的影響因素（O R=2.958，P=0.006，95%可信區(qū)間1.353～6.466）；血流分級（少血供）是TNBC患者BRCA1陽性表達的影響因素（O R=0.321，P=0.003，95%可信區(qū)間0.150～0.685）。

討論

近年來，我國乳腺癌患病率逐漸增高，TNBC是乳腺癌的特殊類型，即PR、ER、Her-2表達均呈陰性且具有自身獨特的病理學特征［9］。大部分TNBC患者的腫瘤分化程度低，細胞增殖非常活躍，分裂計數(shù)、組織學分級均較高，此病理類型的乳腺癌惡性程度更高，臨床需對此引起重視。

本研究通過分析乳腺癌患者的超聲圖像特征，提示TNBC與非TNBC患者的病灶邊緣形態(tài)、微鈣化、血流分級比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。乳腺癌患者病灶邊緣表現(xiàn)為毛刺征，提示病灶侵襲性低，癌細胞轉(zhuǎn)移風險較低。有學者［10］發(fā)現(xiàn)，非TNBC患者中邊緣無毛刺征占比約為41.47%，而TNBC患者中無毛刺征占比達74.29%，提示TNBC患者的毛刺征率降低。本研究結(jié)果也顯示TNBC患者毛刺征占比較低，表明此病理類型乳腺癌侵襲性強，轉(zhuǎn)移風險高。此外，本研究結(jié)果還顯示TNBC患者微鈣化率較低，與既往研究［11］結(jié)論相符。微鈣化主要與炎癥、乳腺既往損傷等有關(guān)［12］。血管供應(yīng)充足營養(yǎng)是病灶侵襲性增強的重要條件，病灶分化程度與血流豐富度密切相關(guān)，通常分化越差的患者血流更豐富。既往研究［13］發(fā)現(xiàn)，TNBC患者血供豐富占比達57.70%，本研究提示TNBC患者的血流分級以富血供為主，占比達65.57%（41/61），再次證實TNBC血流豐富，分化較差。

研究［14］表明，P53基因與腫瘤發(fā)病及進展高度相關(guān)，其對細胞生長、凋亡均有一定作用。P53突變后，在病灶組織內(nèi)易被檢測，可評估患者預后情況。BRCA1在乳腺癌中的表達存在特異性，其可調(diào)節(jié)細胞周期，抑制細胞生長，促進DNA損傷修復［15］。本研究結(jié)果顯示，與非TNBC患者相比，TNBC患者的P53陽性率（60.66%）明顯增加，而BRCA1陽性率（29.51%）明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。TNBC患者P53陽性表達居多，促進腫瘤發(fā)展，提高了病灶侵襲性。此外，TNBC患者BRCA1陽性表達減少，致基因產(chǎn)物出現(xiàn)變化，促使該基因的抑癌作用減弱。研究［16］發(fā)現(xiàn)，P53蛋白陽性乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達81.08%，證實P53陽性對腫瘤進展有促進作用。

研究［17］顯示，病灶后方回聲表現(xiàn)主要與內(nèi)部成分存在關(guān)聯(lián)，若癌相關(guān)肌成纖維細胞水平越高，則能產(chǎn)生越多膠原纖維，對超聲波具有較強吸收能力，致后方回聲衰減，且病變越重該表現(xiàn)越明顯，故后方弱回聲通常被認為是惡化特征。研究［18］發(fā)現(xiàn)，良性病變或惡變程度較輕的患者也存在后方回聲減弱，表明后方回聲衰弱對惡性病變評估的價值尚存在爭議。BRCA1具有抑癌作用，BRCA1陽性病例通常惡變程度低。本研究結(jié)果顯示，BRCA1陽性患者后方回聲衰減率增加，證實后方回聲衰減也可存在于惡變程度低的病例中，提示臨床不能將后方回聲衰減認定為絕對的惡化特征。

本研究結(jié)果提示，不同P53、BRCA1表達TNBC患者的血流分級存在差異，經(jīng)Logistic回歸分析證實血流分級與二者表達有關(guān)，即血流分級越高，P53陽性表達越高，而BRCA1陽性表達越少。其中P53陽性者血流分級主要為富血供，而BRCA1陽性者主要為少血供。富血供是腫瘤侵犯的常見表現(xiàn)，患者的腫瘤侵犯性越強，血供越豐富。研究［19］表明，TNBC患者組織學分級越高，陽性表達率越高，證實腫瘤惡性程度越高，P53陽性表達率越高。而在BRCA1陽性患者中，因BRCA1表達較高，抑癌作用較強，新生血管生成較少，局部表現(xiàn)為少血供，惡性程度低。提示P53陽性會增加乳腺癌惡化風險，而BRCA1陽性則能降低惡化風險。因此，臨床可將P53、BRCA1檢測作為鑒別TNBC與非TNBC的標志物，并評價病灶轉(zhuǎn)移風險。

綜上所述，TNBC患者的超聲圖像特征表現(xiàn)為毛刺征、微鈣化較少、以富血供為主，對臨床診斷有一定參考價值；且結(jié)合P53、BRCA1蛋白表達情況可提高TNBC的診斷準確率。但乳腺癌作為異質(zhì)性疾病，不同分型患者的超聲表現(xiàn)可能有所差異，今后應(yīng)擴大樣本量對其他類型的乳腺癌患者進一步分類比較。