劉聰聰，王曉紅，何玉臘，趙 俊，楊 華

近年來(lái)，冠心病在全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高[1-2]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療早已成為治療冠脈病變的主要手段[3]。目前臨床上大量使用的藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）植入后支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發(fā)生率高達(dá)5%～10%；支架表面的聚合物載體會(huì)抑制內(nèi)膜修復(fù)和愈合，從而增加支架血栓發(fā)生率[4]。與DES 相比，藥物涂層球囊（drug-coated balloon,DCB）沒(méi)有金屬網(wǎng)格植入，也沒(méi)有聚合物涂層，新生內(nèi)膜形成減少，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)降低，抗血小板藥物治療時(shí)間縮短，也容易為患者所接受，因此得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[5]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（ESC/EACTS）[6]和國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[7]均推薦DCB 治療ISR。同時(shí)，DCB 治療冠狀動(dòng)脈原位原發(fā)病變也在大量探索之中。藥物涂層球囊經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)作為一種新的手術(shù)方式，其護(hù)理配合和操作有其獨(dú)特特點(diǎn)。一方面，相比一般心臟介入手術(shù)，DCB 手術(shù)過(guò)程中需要使用球囊持續(xù)擴(kuò)張，患者可能出現(xiàn)明顯不適和恐懼心理，需要護(hù)理人員積極介入，推動(dòng)醫(yī)、護(hù)、患三方密切配合；另一方面，術(shù)中球囊擴(kuò)張會(huì)短時(shí)間阻斷冠脈血流，患者血壓、心率可能改變，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)配合默契程度和護(hù)理人員急救水平都提出了更高要求。本研究回顧分析了醫(yī)院2018 年1 月～2019 年12 月對(duì)1985 例冠脈病變患者應(yīng)用DCB 技術(shù)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療的術(shù)中護(hù)理配合情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2018 年1 月～2019 年12 月西京醫(yī)院心內(nèi)科接受DCB 治療冠脈病變患者1985 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲，男性或未孕女性；（2）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠狀動(dòng)脈病變；（3）冠脈狹窄程度≥75%，符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[8]推薦適合行介入治療的冠脈病變；（4）無(wú)肝素、氯吡格雷、阿司匹林、紫杉醇等藥物過(guò)敏史；（5）無(wú)造影劑過(guò)敏史；（6）簽署知情同意書，愿意接受DCB 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心功能不全；（2）嚴(yán)重心臟瓣膜病變；（3）嚴(yán)重肝腎功能損害或全身?xiàng)l件較差無(wú)法耐受手術(shù)；（4）造影劑過(guò)敏；（5）其他禁忌證。

1.2 治療方法 患者平臥手術(shù)床上，嚴(yán)格消毒雙側(cè)股動(dòng)脈區(qū)和右側(cè)橈動(dòng)脈區(qū)，鋪巾。常規(guī)局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后放置6 F 鞘管，并在全程透視下將造影導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管放置到冠脈口。撤出造影導(dǎo)絲，沿造影導(dǎo)管注入造影劑至冠脈血管，顯示病變部位后，將指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲放置到病變處，再沿指引導(dǎo)絲送入非順應(yīng)性擴(kuò)張球囊，對(duì)病變處進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張后，確認(rèn)擴(kuò)張部位未出現(xiàn)夾層、內(nèi)皮撕裂情況，沿指引導(dǎo)絲送入DCB，以充分的壓力（一般為7 個(gè)大氣壓）擴(kuò)張，時(shí)間≥30 s，使紫杉醇藥物迅速均勻地進(jìn)入血管壁。造影撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲，結(jié)束手術(shù)。

2 護(hù)理策略

2.1 術(shù)前護(hù)理 由于DCB 是一項(xiàng)新技術(shù)，患者及家屬對(duì)手術(shù)的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等問(wèn)題存在顧慮。尤其是發(fā)生ISR 患者，可能會(huì)對(duì)之前的介入手術(shù)有失望情緒以及對(duì)即將進(jìn)行的DCB 治療的療效存在疑慮，往往伴有焦慮、緊張等情緒。因此，護(hù)士要向患者和家屬詳細(xì)講解DCB 的原理、手術(shù)過(guò)程和術(shù)中可能出現(xiàn)的情況等，并介紹手術(shù)成功的病例、遠(yuǎn)期療效和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)相關(guān)的文字和圖片材料，使其對(duì)DCB 有深入的了解和認(rèn)識(shí)。認(rèn)真了解并評(píng)估患者心理狀態(tài)，有針對(duì)性做好心理疏導(dǎo)。必要時(shí)可請(qǐng)同病房患者現(xiàn)身說(shuō)法，減輕患者心理壓力，更好的配合手術(shù)。

術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超等檢查。術(shù)前常規(guī)服用抗血小板藥物。術(shù)前1 天行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。在左上肢建立靜脈通路，以便術(shù)中給藥。如果是ISR 病人，要了解上次介入手術(shù)的時(shí)間，告知醫(yī)生，以免發(fā)生藥物過(guò)量和相互作用。評(píng)估手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和風(fēng)險(xiǎn)，做好心理準(zhǔn)備并完善護(hù)理預(yù)案。

2.2 術(shù)中配合 備齊術(shù)中所需的各種常規(guī)藥物、器材，以及藥物涂層球囊、導(dǎo)管等各類特殊器材和急救藥品，確定急救藥品、急救設(shè)備、搶救車配備齊全，狀態(tài)良好。護(hù)理人員要對(duì)搶救預(yù)案清楚，對(duì)搶救流程熟悉，對(duì)相關(guān)的急救操作熟練掌握，對(duì)各類急救物品的位置了然于胸。術(shù)中使用肝素抗凝以預(yù)防血栓形成，同時(shí)要監(jiān)測(cè) 活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）防止出血風(fēng)險(xiǎn)。置管成功后，按照患者的公斤體重遵醫(yī)囑給予1000 U/kg 靜脈推注肝素（萬(wàn)邦醫(yī)藥，批號(hào)：52102107）靜脈推注抗凝（每小時(shí)追加1000 U）,并監(jiān)測(cè)ACT 保持在250 s 以上。術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者是否有出血征象。術(shù)中給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)測(cè)，保持靜脈通路通暢。藥物球囊有其特殊性，護(hù)士在傳遞器械時(shí)要提醒助手，操作過(guò)程中一方面要注意無(wú)菌操作，另一方面注意不能用生理鹽水或其它液體浸潤(rùn)，以免損壞藥物涂層導(dǎo)致分層。術(shù)中擴(kuò)張須大于30 s，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)時(shí)并及時(shí)告知術(shù)者。由于DCB 在擴(kuò)張期間阻塞血管時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)胸痛、氣促，甚至伴有血壓波動(dòng)、心律失常、血氧飽和度下降等癥狀，所以術(shù)前應(yīng)提前告知患者，減輕患者緊張情緒；術(shù)中護(hù)士應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者感受，安撫患者情緒，同時(shí)囑患者在擴(kuò)張期間保持安靜，避免劇烈咳嗽以免球囊移位，鼓勵(lì)患者配合手術(shù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡鎮(zhèn)痛藥。術(shù)中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等體征變化，同時(shí)要注意患者意識(shí)、面色、神態(tài)、語(yǔ)言能否正常表達(dá)等。一旦出現(xiàn)異常情況，及時(shí)提醒術(shù)者；如果需要急救，迅速準(zhǔn)備急救藥品并密切配合搶救[9]。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助術(shù)者包扎穿刺部位。正確粘貼并記錄導(dǎo)管和球囊標(biāo)識(shí)、批號(hào)，完善《手術(shù)安全核查單》《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》《術(shù)中護(hù)理記錄單》《術(shù)中耗材粘貼單》等文書，護(hù)送患者返回病房，并與病房護(hù)士做好交接，填寫《手術(shù)患者交接單》。藥物涂層球囊經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后1 h 是急性閉塞的高發(fā)期，24 h 之內(nèi)都處于急性閉塞的危險(xiǎn)期。因此病房護(hù)士要給予患者心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心律、心率、血壓等體征變化，并注意詢問(wèn)患者主觀感受。術(shù)后囑患者臥床休息24 h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h，嚴(yán)密觀察傷口敷料有無(wú)滲血、血腫，關(guān)注肢體溫度變化。術(shù)后一般需要強(qiáng)化抗栓治療，常規(guī)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物，如口服阿司匹林（拜耳，批號(hào)：BJ57093）100 mg/qd，口服氯吡格雷（樂(lè)普藥業(yè)，批號(hào)：B210307A2）75 mg/bid。注意觀察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等。出院時(shí)做好健康宣教，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性，囑術(shù)后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月門診復(fù)查心電圖、血常規(guī)、心臟彩超等，不適隨診。

3 討論

隨著冠心病患者不斷增多,DES 廣泛應(yīng)用，DES 植入帶來(lái)的各種問(wèn)題不可避免的出現(xiàn)，在此情況下應(yīng)運(yùn)而生的藥物球囊介入治療，既能達(dá)到重新打開(kāi)閉塞血管、重塑冠脈血流的治療目的，又能抑制管腔新生內(nèi)膜增生，降低血栓形成發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且不植入新的異物，不影響血管生理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了“有介入無(wú)植入”治療理念，因此在冠狀動(dòng)脈病變的治療中有著特殊的應(yīng)用價(jià)值[10]。因?yàn)樗幬锴蚰医槿胫委熓切滦偷闹委熓侄?，手術(shù)操作較DES 不同，手術(shù)過(guò)程存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練嚴(yán)密的術(shù)中配合及細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。

藥物涂層球囊經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)作為一種新形式的介入手術(shù)，會(huì)讓很多患者心存疑慮，從而造成緊張、焦慮心理。手術(shù)本身就是一種應(yīng)激源，會(huì)對(duì)患者造成壓力，影響手術(shù)的順利完成。因此，有效的術(shù)前談話和心理疏導(dǎo)能有效的緩解患者緊張。這個(gè)環(huán)節(jié)需要醫(yī)護(hù)配合，共同幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，積極配合手術(shù)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，盡管已經(jīng)進(jìn)行術(shù)前談話告知相關(guān)注意事項(xiàng)，但是部分患者進(jìn)入手術(shù)室后仍然會(huì)有明顯的緊張情緒，表現(xiàn)為面部繃緊，表情緊張，焦慮不安，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胸悶氣短、心悸。在藥物球囊介入手術(shù)期間，患者全程處于清醒狀態(tài)，患者在術(shù)中的疼痛、不適癥狀會(huì)進(jìn)一步加重患者的緊張恐懼情緒；患者的心理狀態(tài)和配合程度又會(huì)反過(guò)來(lái)影響手術(shù)操作。因此，護(hù)理人員一定要及時(shí)進(jìn)行安撫，排解患者緊張情緒。這樣才能使患者更好的配合手術(shù)，增加手術(shù)的成功率。我們采取的具體方法包括：解釋手術(shù)流程、手術(shù)方法和安全性；與患者聊天，轉(zhuǎn)移注意力；以手術(shù)順利結(jié)束返回病房的患者為例，打消患者疑慮和緊張情緒。尤其當(dāng)他們看到其他順利完成手術(shù)的患者神智清醒、狀態(tài)較好時(shí)，會(huì)極大增強(qiáng)信心。這時(shí)候趁熱打鐵給予安慰和鼓勵(lì)，能達(dá)到非常好的心理安慰的效果。

藥物涂層球囊經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)手術(shù)時(shí)間可達(dá)50 min，所以需要全身抗凝處理，防止血栓形成。這個(gè)過(guò)程中，護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，觀察有無(wú)出血傾向。相比于一般的介入手術(shù)，該手術(shù)過(guò)程中會(huì)使用球囊對(duì)病變血管進(jìn)行持續(xù)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)間往往會(huì)超過(guò)30 s，這種持續(xù)的擴(kuò)張牽拉會(huì)刺激血管壁，使患者出現(xiàn)疼痛不適等癥狀。此時(shí)患者往往伴有緊張、恐懼等情緒變化，從而進(jìn)一步加重癥狀。在本研究中，共有704 例患者自述感到明顯不適。患者不適主要表現(xiàn)為胸痛、心率減慢、一過(guò)性低血壓等。此時(shí)，護(hù)士一方面要密切觀察患者情況，及時(shí)和手術(shù)醫(yī)生溝通，另一方面，也要積極安慰鼓勵(lì)患者。此類手術(shù)往往不可避免會(huì)在術(shù)中出現(xiàn)癥狀和反應(yīng)，患者如果反應(yīng)過(guò)度會(huì)極大影響手術(shù)順利完成，過(guò)分的緊張心理甚至導(dǎo)致本來(lái)能完成的手術(shù)功虧一簣，所以及時(shí)的心理疏導(dǎo)非常重要，努力使患者更好的配合手術(shù)。經(jīng)過(guò)及時(shí)的積極心理干預(yù)，出現(xiàn)不適癥狀的患者均能繼續(xù)堅(jiān)持手術(shù)并積極配合醫(yī)護(hù)人員操作。術(shù)后，要認(rèn)真完善各類手術(shù)文書。送患者回病房時(shí)要與病房護(hù)士做好交接，交代手術(shù)情況，使病房護(hù)士更好掌握患者情況，便于做好后續(xù)護(hù)理和隨訪工作。

目前，大量的臨床證據(jù)已經(jīng)證明了藥物球囊在ISR 病變治療中的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也有越來(lái)越多的證據(jù)支持藥物球囊用于治療分叉病變、小血管病變、部分冠狀動(dòng)脈血管原發(fā)病變等。可以預(yù)見(jiàn)，將來(lái)藥物球囊會(huì)在介入治療領(lǐng)域有越來(lái)越重要的地位。藥物球囊的廣泛應(yīng)用對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，本研究中1985 例患者的術(shù)中護(hù)理體會(huì)對(duì)藥物球囊經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)的順利開(kāi)展和護(hù)理配合有一定參考意義。期待將來(lái)有更大樣本、更詳實(shí)的研究，以進(jìn)一步指導(dǎo)冠心病藥物球囊介入手術(shù)的護(hù)理工作。