周 智，徐曉燕，呂 乾，白 艷，李 霞，曾曉霞，李俊竹

[關(guān)鍵字] 長(zhǎng)骨橫搬器；糖尿病足；創(chuàng)面；外固定；護(hù)理

糖尿病（diabetes mellitus,DM）是繼心血管疾病和腫瘤之后嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的全球性疾病，患病率逐年上升，患病年齡亦日趨年輕化[1]。而糖尿病足作為糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響者患者的身心健康和生活質(zhì)量，也是目前許多國(guó)家5 個(gè)主要致殘性疾病之一[2]。無(wú)論是內(nèi)科內(nèi)科支持治療還是外科各種方手術(shù)等方式控制創(chuàng)面感染，均愈合能力差。嚴(yán)重者給予截肢不但致殘甚至致死的危險(xiǎn)。因此，920 醫(yī)院采用Llizarov 技術(shù)原理，對(duì)本研究納入2015 年7 月～2017 年9 月醫(yī)院收治的23 例糖尿病足創(chuàng)面患者，通過(guò)自制長(zhǎng)骨橫搬器對(duì)糖尿病足創(chuàng)面進(jìn)行脛骨橫搬術(shù)進(jìn)行手術(shù)的患者，科學(xué)地制定護(hù)理措施，做好術(shù)前血糖監(jiān)測(cè)，心里護(hù)理，術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理，針道護(hù)理及飲食指導(dǎo)等有效護(hù)理措施進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2015 年7 月～2017年9 月醫(yī)院收治的糖尿病足創(chuàng)面患者23 例，其中男性18 例，女 性5 例，年 齡45～778 歲，平 均61.5歲。糖尿病足的病程3～15 d，平均9 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2008 年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者[3]；（2）明確診斷為糖尿病足且Wagner 分級(jí)為IV 級(jí)的患者；（3）依從性好，內(nèi)科保守治療失敗的患者；（4）有小腿截肢手術(shù)指征，但患者有強(qiáng)烈保肢愿望血糖平穩(wěn)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷糖尿病足，但Wagner分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型患者；（2）依從性差且血糖控制不平穩(wěn)的患者；（3）基礎(chǔ)疾病重，全身情況差的患者（患有嚴(yán)重心肺腦疾病、腎病等危急患者）。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 血糖管理 持續(xù)存在的高血糖狀態(tài)不僅增加病人的手術(shù)難度[4]，往往提高了術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此對(duì)糖尿病人在術(shù)前做好科學(xué)有效的管理是十分關(guān)鍵的。采用多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理模式，指定總責(zé)任護(hù)士和責(zé)任組長(zhǎng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)血糖監(jiān)測(cè)情況，邀請(qǐng)內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、皮膚科等相關(guān)科室進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。在專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)家的指導(dǎo)下，在內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下配合醫(yī)生嚴(yán)格按正確執(zhí)行醫(yī)囑，以藥物為主、飲食為輔的聯(lián)合治療理念控制血糖，早晨空腹血糖控制在6～8 mmol/L 之間，餐后血糖控制在11.0 mmol/L 以下。

1.2.2 針對(duì)性護(hù)理 對(duì)于采用藥物、飲食治療血糖血糖控制欠佳及感染嚴(yán)重的患者，在醫(yī)生給予一期清創(chuàng)，清除感染組織后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖控制、創(chuàng)面觀察護(hù)理、抗感染及糾正貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)并發(fā)癥的對(duì)應(yīng)治療，使血紅蛋白>90 g/L,白蛋白>30 g/L,特別每班護(hù)士要關(guān)注患者檢驗(yàn)的“危急值”結(jié)果、做好等統(tǒng)計(jì)并立刻報(bào)告醫(yī)生處置，無(wú)手術(shù)禁忌后行擇期手術(shù)。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 糖尿病足患者，不僅身體上承受著痛苦，在心理上更是承受著巨大的壓力的，由治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更是困擾著患者加上對(duì)手術(shù)期望值過(guò)高等，各種不良因素都會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁、恐懼等不良情緒。而這些精神緊張因素，可致胰高血糖素分泌增加引起血糖波動(dòng)[5]。因此溝通非常重要，做好心理疏導(dǎo)，多和患者交流，耐心傾聽(tīng)，打消顧慮，使患者保持樂(lè)觀的心態(tài)積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.2 術(shù)后血糖持續(xù)監(jiān)測(cè) 實(shí)行該手術(shù)，血糖控制是基礎(chǔ)。因此血糖監(jiān)測(cè)是一個(gè)延續(xù)過(guò)程，穿插在整個(gè)治療過(guò)程之中。術(shù)后嚴(yán)格尊醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，按時(shí)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄，交接班清楚，為治療提供科學(xué)的信息，同時(shí)注意低血糖的發(fā)生。

1.3.3 脛骨橫搬器的護(hù)理 患者在采用脛骨橫搬器固定，該技術(shù)對(duì)于傳統(tǒng)技術(shù)是一種顛覆，該技術(shù)可以大大改善感染足遠(yuǎn)端的血供，感染創(chuàng)面骨及軟組織得到充足的營(yíng)養(yǎng)供給，是創(chuàng)面愈合速度及程度得到有效改善，提高創(chuàng)面愈合能力[6]。整個(gè)治療期間針對(duì)性地做好以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察外固定架的穩(wěn)定性，注意螺釘是否松動(dòng)，保持固定有效性。（2）在觀察針道周?chē)袩o(wú)紅腫、滲血、滲夜的同時(shí)保持針道皮膚處清潔，用鹽水擦拭2 次/d，禁用碘伏擦洗濕敷針眼（因碘伏對(duì)針道刺激較重，有患者出現(xiàn)針道擴(kuò)大皮膚壞死、過(guò)敏現(xiàn)象）保持創(chuàng)面干燥，觀察創(chuàng)面的顏色，注意有無(wú)異味，創(chuàng)面每日?qǐng)?jiān)持換藥。觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，做好記錄。告知患者和家屬如針孔處有結(jié)痂不能剔除，積極預(yù)防感染。（3）因佩戴外固定架時(shí)間較長(zhǎng)（2～3 個(gè)月），并且外固定架需每天定時(shí)、定量調(diào)整，如果外固定架調(diào)整方向及速度改變將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，（脛骨橫搬部位皮膚過(guò)度牽張而壞死、截骨骨片擠壓骨折等），因此患者必須具備良好的醫(yī)叢性。（4）該外固定架的使用在術(shù)后蘇醒后即可下床行走，不限制患者活動(dòng)，但畢竟給患者行動(dòng)帶來(lái)諸多不便，因此要做好患者的舒適護(hù)理，臥床時(shí)外固定下襯墊軟枕適當(dāng)抬高，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，保持患肢功能位。下床活動(dòng)時(shí)必須扶拐行走活動(dòng)，注意防止跌倒，外架側(cè)邊開(kāi)口的長(zhǎng)褲，既方便穿脫又可以有效保暖。（5）搬移過(guò)程中的管理，一般術(shù)后5～7 d 開(kāi)始橫向搬移，每天搬移1 mm,分3次完成，搬移7 d,骨窗骨片向外搬移0.7 cm 后停止向外搬移。然后往回搬移0.7 cm，如此反復(fù)2～3 次。每7 d 復(fù)查X 片，搬移結(jié)束后維持6～8 w，復(fù)查X 片并拆除外固定架，整個(gè)周期10～14 w。（6）搬移停止后的管理，術(shù)后2～3 個(gè)月后搬移結(jié)束，此時(shí)開(kāi)窗骨片固定對(duì)搬移部位皮膚刺激較小，如有滲液可用鹽水清洗針道后干紗布包裹針道，如無(wú)滲液敞開(kāi)針道，多曬太陽(yáng)紫外線滅菌。

1.3.4 飲食指導(dǎo) 合理的飲食指導(dǎo)不僅能很好地促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合，還能增強(qiáng)體質(zhì)，避免感染，控制血糖的升高。因此，給予糖尿病飲食，采取以高膳食纖維、低糖、低鹽、低脂肪、高蛋白的飲食為主，不同的患者飲食習(xí)慣迥異，針對(duì)性指導(dǎo)改變不良飲食習(xí)慣。同時(shí)邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診給予科學(xué)的飲食指導(dǎo)，確保飲食規(guī)律，合理得當(dāng)。既保證創(chuàng)面良好生長(zhǎng)，又將血糖控制在正常范圍，為手術(shù)成功打好基礎(chǔ)。

1.3.5 健康教育 需要強(qiáng)調(diào)的是，治療糖尿病足不是單純手術(shù)就能治愈的[7]，要改變患者就醫(yī)理念，教育患者和家屬，手術(shù)只是治療的手段之一，必需要醫(yī)、護(hù)、患共同配合才能達(dá)到最佳治療效果。把飲食、運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)及不良后果用“CBL”的形式現(xiàn)場(chǎng)展示或采用拍成微視頻用手機(jī)發(fā)給患者，促進(jìn)患者和家屬學(xué)習(xí)和配合治療。幫助病人掌握更全面的血糖管理知識(shí)[8]，提高其自我管理能力和醫(yī)從性。

2 結(jié)果

通過(guò)術(shù)前對(duì)血糖的科學(xué)管理，保持血糖早晨空腹控制在6～8 mmol/L 之間，餐后血糖控制在11.0 mmol/L 以下，同時(shí)術(shù)中采用先進(jìn)的手術(shù)方法加上術(shù)后針對(duì)患者做好心理疏導(dǎo)，在橫搬器的使用過(guò)程中給予舒適護(hù)理加強(qiáng)針對(duì)性的指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整宣教知識(shí)，大大提高患者的醫(yī)叢性。本組23 例患者均獲隨訪，時(shí)間1～18 個(gè)月，平均9.5 個(gè)月，22 例患者足部創(chuàng)面及橫搬切口愈合，有效降低截肢平面，且患者創(chuàng)面均一期愈合，患肢疼痛、麻木癥狀明顯改善或消失，創(chuàng)面愈合時(shí)間8～14 w，平均11 w，成功率為95.6%。其中3 例患者出現(xiàn)針道感染，拔出外固定針后給予換藥后愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%。1 例因術(shù)后血糖波動(dòng)較大，早晨空腹波動(dòng)在7.5～13 mmol/L 之間，餐后血糖波動(dòng)在15～18.2 mmol/L之間，出現(xiàn)針道及足部創(chuàng)面嚴(yán)重感染進(jìn)行膝關(guān)節(jié)截肢，保肢失敗，失敗率4.4%。確實(shí)具有良好的臨床療效，大大地改善了患者的實(shí)際生活質(zhì)量，確實(shí)提高了患者對(duì)手術(shù)效果及護(hù)理工作滿(mǎn)意度。

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者中廣泛發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9]，不僅增加了患者的身心負(fù)擔(dān)而且嚴(yán)重干擾了患者的生活質(zhì)量。改善糖尿病足修復(fù)能力，減少大截肢，盡量保留患者足部功能，提高患者生活質(zhì)量，改變傳統(tǒng)的治療方法，采用外固定（Llizarov）原理，用脛骨橫搬器治療糖尿病足，恰好可以很好地起到很好地達(dá)到治療糖尿病足的目標(biāo)。不同的患者治療周期不同、飲食習(xí)慣不同、心理素質(zhì)不同、生活習(xí)慣也不同，所以針對(duì)不同的患者必須進(jìn)行個(gè)性化針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。作為護(hù)理人員，必須主動(dòng)配合新的治療手段做好以下針對(duì)性護(hù)理：（1）血糖控制是基礎(chǔ)。本組1 例患者血糖控制欠佳，足部創(chuàng)面嚴(yán)重感染，行膝關(guān)節(jié)大截肢。因此作為護(hù)理人員，一定要做好血糖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和記錄及時(shí)為醫(yī)生提供可靠依據(jù)，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室給予護(hù)理會(huì)診，使血糖處于全程、規(guī)范、高效的管控之下[10]，確保手術(shù)順利，治療效果達(dá)到最佳。（2）心理關(guān)注很重要?；颊咂毡閷?duì)手術(shù)都存在恐懼、焦慮、擔(dān)心甚至急躁等不良心理，對(duì)手術(shù)的成功存在迫切心理。所以要把溝通作為重點(diǎn)，護(hù)理上選取有經(jīng)驗(yàn)、善于交流的護(hù)士，站在病人的角度傳遞相關(guān)知識(shí)，減輕心理負(fù)擔(dān)，增加彼此之間的信任度，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）專(zhuān)科護(hù)理是關(guān)鍵。該手術(shù)創(chuàng)面需每日或隔日換藥，因此，要做好針眼及創(chuàng)面護(hù)理，觀察針眼及周?chē)鷦?chuàng)面有無(wú)滲血、滲液及分泌物。做好無(wú)菌操作，主動(dòng)預(yù)防的感染。佩戴外固定架時(shí)間較長(zhǎng)（2～3個(gè)月），并且外固定需要每天定時(shí)、定量調(diào)整。要做好患者的舒適護(hù)理，在調(diào)整時(shí)關(guān)注患者不適，及時(shí)解決問(wèn)題。臥床時(shí)取肢體舒適體位，肢體下襯墊軟枕。下床行走時(shí)注意防護(hù)，避免跌倒造成二次損傷。（4）健康宣教是手段，作為護(hù)理人員根據(jù)患者實(shí)際情況和接受能力，改變宣教形式，將患者和家屬需要掌握得注意事項(xiàng)，采用“PPT”集中授課和一對(duì)一針對(duì)性的小視屏頻錄制等靈活的宣教方式從服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面給予科學(xué)指導(dǎo)，達(dá)到“準(zhǔn)確”的宣教目的，確實(shí)有效提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。

綜上所述，先進(jìn)的手術(shù)治療方法、良好的溝通、科學(xué)的、具有針對(duì)性護(hù)理方法、準(zhǔn)確的健康指導(dǎo)、患者和家屬在整個(gè)就醫(yī)過(guò)程的積極支持和配合，在治療過(guò)程中缺一不可，三方共同努力，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、降低截肢平面，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看能有效提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及病人的負(fù)擔(dān)。