●舒 適 王 琦 陳寶瑾 顧婷婷 范春香

腦卒中是目前威脅人類健康的三大疾病之一，是由各種原因所導(dǎo)致的腦血管意外，主要包括腦出血和腦梗死。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率正逐年升高，因其較高的致殘率和復(fù)發(fā)率，越來越多的患者被不同程度的后遺癥（包括肢體活動、吞咽、語言、情感、睡眠等多種障礙）所困擾。失眠是卒中后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與腦卒中疾病本身有關(guān)，也與腦卒中后患者因偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙而引起的心理不適有關(guān)。研究表明，50%～80%的腦卒中患者會出現(xiàn)失眠癥狀，以入睡困難、睡眠時間縮短為主要臨床表現(xiàn)[1]。失眠對卒中后患者的康復(fù)造成了極大的困擾，長期失眠更會引發(fā)免疫力下降、內(nèi)分泌紊亂，影響身心健康，甚至加重病情。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠的治療主要是各種安眠藥物的應(yīng)用，但是大多數(shù)安眠藥物都具有藥物依賴性、耐受性，有些患者服藥后會出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍甚至嗜睡，停藥后會出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，因此越來越多的患者選擇從祖國醫(yī)學(xué)中尋求幫助。肝郁脾虛型是卒中后失眠的常見證型[2]。本研究以肝郁脾虛型卒中后失眠患者為干預(yù)對象，采用中藥逍遙散合歸脾丸加減內(nèi)服聯(lián)合耳穴埋豆的治療方法，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年5 月至2019 年12 月上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院中醫(yī)科收治的肝郁脾虛型卒中后失眠患者70 例，將上述病例隨機分為觀察組與對照組各35例。其中，對照組男20例，女15例，腦出血8 例，腦梗死27 例，年齡45～78 歲，平均(58.67±9.26)歲，病程32～148 d，平均(98.37±46.06)d；觀察組男22 例，女13 例，腦出血10 例，腦梗死25 例，年齡48～84 歲，平均(60.02±8.56)歲，病程30～138 d，平均(92.24±39.82) d。兩組患者在卒中類型、性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①腦卒中診斷標準：參照第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中腦出血或腦梗死的診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。②失眠診斷標準：參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[4]中失眠的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中“不寐”的診斷標準以及《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》[6]中肝郁脾虛型的辨證標準：主癥為失眠多夢，胃脘或脅肋脹痛，腹脹，食少納呆，便溏不爽；次癥為情緒抑郁或煩躁易怒，喜太息，腸鳴矢氣，腹痛欲便、瀉后痛減，舌淡，苔白或膩，脈弦細。具備所有主癥，或具備主癥2項及次癥2項，即屬本證[2]。

1.3 納入標準①符合中西醫(yī)診斷標準；②失眠發(fā)生在卒中后；③年齡45～85歲，病程30～150 d；④意識清楚，能配合完成量表評價；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準①腦卒中急性期患者；②嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能不全者；③1 w內(nèi)服用精神鎮(zhèn)靜類藥物者；④癡呆或嚴重精神疾患者；⑤依從性差者。

1.5 治療方法在參考《中國腦血管病防治指南》[7]和《中國腦卒中康復(fù)治療指南》[8]規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，對照組給予口服阿普唑侖片(上海信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31021282)，每晚1 次，每次0.4 mg，療程為1個月；觀察組給予中藥湯劑內(nèi)服及耳穴埋豆治療，療程為1個月。

1.5.1 中藥湯劑 采用逍遙散合歸脾丸加減(黨參15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸9 g，茯苓12 g，白芍12 g，白術(shù)12 g，柴胡9 g，郁金9 g，香附9 g，酸棗仁9 g，首烏藤30 g，遠志6 g，炙甘草6 g)，由上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院中藥房統(tǒng)一代煎，每日1劑，早晚分服。

1.5.2 耳穴埋豆 耳穴選取雙側(cè)神門、交感、皮質(zhì)下、腦、心、肝、腎。操作如下：酒精消毒雙耳后，將王不留行籽貼壓固定在上述耳穴上，每日早、中、晚各按揉1 次，每個穴位按揉持續(xù)1 min，以感覺到酸、脹、痛、熱為宜。每3 d更換1次王不留行籽。

1.6 觀察指標及療效評價

1.6.1 臨床療效評定 參照《精神疾病治療效果標準修正草案》[9]中失眠的療效標準。痊愈：治療后睡眠時間恢復(fù)正?；蛩邥r間在6 h以上，睡眠深，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上；有效：睡眠時間較治療前有增加，但睡眠時間增加不足3 h；無效：治療后失眠無改善。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6.2 睡眠質(zhì)量評價 治療前后進行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分[10]評價其睡眠質(zhì)量。包含入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙、日間功能障礙等內(nèi)容，總分0～21分，得分越高，則睡眠質(zhì)量越差。

1.6.3 情緒評價 治療前后進行漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分[11]觀察其情緒變化情況。HAMA量表含14個條目，將焦慮因子分為軀體性和精神性兩大類，得分越高，焦慮癥狀越嚴重，總分超過14分則肯定有焦慮；HAMD量表采用24項版本，得分越高，抑郁癥狀越嚴重，總分超過20分則肯定有抑郁。

1.7 統(tǒng)計方法采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，所得計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評定對照組總有效率為71.43%，觀察組總有效率為91.43%。兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 睡眠質(zhì)量評價與治療前比較，治療后兩組患者PSQI 評分均顯著下降(P＜0.05)；治療后觀察組患者PSQI評分顯著低于同期對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評分比較（分，）

表2 兩組治療前后PSQI評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，※P＜0.05

2.3 情緒評價與治療前比較，治療后兩組患者HAMA、HAMD 評分均顯著下降，且觀察組比對照組下降更明顯(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后HAMA、HAMD評分比較（分，）

表3 兩組治療前后HAMA、HAMD評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，※P＜0.05

3 討論

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞而引起的急性腦血管疾病。睡眠障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，包括失眠、嗜睡、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂等，其中以失眠最為常見。疾病本身、藥物的使用、其它基礎(chǔ)疾病、心理變化、生活習(xí)慣的改變等都可能引起卒中后失眠[12]。失眠常發(fā)生于腦卒中后3～14天，卒中后3～4 個月內(nèi)普遍存在失眠癥狀，有些患者甚至?xí)掷m(xù)終身[13]。失眠不但會影響卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)，還會增加冠心病、糖尿病、高血壓、二次卒中的發(fā)病風(fēng)險，加重病情[1]。卒中后失眠患者常伴焦慮、抑郁等情緒問題。卒中后的肢體活動、語言、吞咽、認知等障礙，會引發(fā)患者焦慮、抑郁等不良情緒，這些情緒會誘發(fā)或加重失眠；反過來，失眠也會導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問題，它們相互影響，互為因果[14]。目前西醫(yī)主要采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療，但服用該類藥物時常會出現(xiàn)日間嗜睡、頭暈等副作用，長期服用會出現(xiàn)耐受性和依賴性，還會使卒中患者的肌張力增高，糖脂代謝紊亂，對神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)造成不良影響，不利于患者康復(fù)[15]。因此從祖國醫(yī)學(xué)中尋求更為安全有效的助眠方法成為近年來的研究熱點。

《景岳全書》曰：“神安則寐，神不安則不寐?！笔叩牟∥辉谛模c肝、脾、腎密切相關(guān)。肝失疏泄、脾失運化、心腎不交所致的心神失養(yǎng)或不寧，都會致神不守舍而不寐。祖國醫(yī)學(xué)中關(guān)于失眠的治法豐富多樣，包括中藥內(nèi)服、針灸、穴位按摩、耳穴療法、中藥足浴、中藥香熏等。現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥治療失眠與其改善多種神經(jīng)遞質(zhì)的代謝、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能有關(guān)[16]。

卒中后失眠屬于“因病致不寐”的范疇。卒中時，患者氣血逆亂，臟腑失調(diào)，陰陽失衡；卒中后，瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物阻滯于脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血運行受阻，氣機升降失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運，均會導(dǎo)致不寐[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后失眠患者以肝郁脾虛證最為多見[17]。此類患者多有情緒抑郁或焦慮，思慮過度，氣機升降失司而致肝氣郁滯，肝郁克脾土，脾氣虧虛，或氣郁化火、擾動心神，或脾失健運，心失所養(yǎng)，因而不寐。因此本研究采用逍遙散合歸脾丸進行加減。方中黨參、黃芪補中益氣為君；柴胡、郁金、香附疏肝理氣解郁為臣；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)益氣健脾祛濕，酸棗仁、遠志、首烏藤養(yǎng)心安神共為佐；炙甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾安神之效。耳穴埋豆是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，因其操作簡便、療效顯著而越來越多地應(yīng)用于臨床。中醫(yī)認為，人體全身臟腑皆于耳部有對應(yīng)的反射區(qū)，通過刺激耳穴可起到疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡的作用，即“耳者，宗脈之所聚也”。本研究所選取的耳穴中，神門屬心，主治神魂不安，具有鎮(zhèn)靜安神的作用；交感、皮質(zhì)下能養(yǎng)心安神、健脾活血，清竅助眠；配合腦、心、肝、腎等穴，起到調(diào)節(jié)臟腑、運行氣血的作用[15]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散合歸脾丸加減內(nèi)服聯(lián)合耳穴埋豆治療肝郁脾虛型卒中后失眠療效肯定，既可提高患者的睡眠質(zhì)量，又能改善患者的焦慮、抑郁情緒，有利于患者卒中后康復(fù)，值得臨床推廣。