趙亞楠，王新悅，徐 凱，孫 飆，耿長清，陳金萍

近年來，世界毒品形式越發(fā)嚴峻，濫用毒品一方面會造成嚴重的社會問題，如增加犯罪率，造成社會恐慌等；另一方面毒品對人體機能和神經(jīng)系統(tǒng)的損傷很大，毒品通過促進單胺類遞質(zhì)的釋放（如多巴胺）導致毒品吸食者產(chǎn)生強烈的精神依賴（Wise et al.，2014）。研究證實，長期吸食毒品會對大腦神經(jīng)元產(chǎn)生損傷，表現(xiàn)為因大腦機能活動發(fā)生紊亂所產(chǎn)生的認知、情感、行為和意志等不同程度的精神障礙（付一品，2014）。與此同時，吸食毒品亦會引發(fā)各種心理健康問題，如焦慮、抑郁和社交障礙等（Lucchese et al.，2017）。而不良的心理健康水平也是戒毒人員復吸的主要原因之一，有研究顯示將近一半的強制隔離戒毒人員（以下簡稱“強戒人員”）因精神空虛、抑郁或心癮而復吸（Childress et al.，2019）。因此，強戒人員心理健康狀況的改善與康復始終是戒毒領(lǐng)域的工作重點和研究熱點。

目前，有關(guān)心理健康的干預措施多種多樣，戒毒領(lǐng)域常見心理干預手段包括放松訓練、認知療法、系統(tǒng)脫敏、意象對話、行為主義的強化和消退等（陳彥麗等，2019）。運動效益對于機體往往具有整體性、全面性和系統(tǒng)性的特點（Ashdown-Franks et al.，2020），近年來，運動鍛煉作為探索毒癮戒斷的新型干預方式已在強制隔離戒毒所中進行效果評估和臨床實操。研究證實，運動鍛煉在降低強戒人員毒品渴求度（張明珍，2018）和改善體質(zhì)健康、體能恢復、疾病預防的同時（Dunn et al.，2005），亦能改善其心理健康問題，如焦慮（隗義軍，2018）、抑郁（王騰飛，2018）及生命質(zhì)量（Dunn et al.，2005）等。然而，也有研究質(zhì)疑運動療法改善強戒人員心理健康水平的效果，如一項8周隨機對照試驗證明，40 h中等強度的有氧運動并不能有效改善強戒人員的敵對、恐怖等心理指標維度（范麗萍，2012），一項16周的中低強度柔韌拉伸訓練也沒有降低強戒人員的抑郁水平（陳明銘等，2019）。但也有研究發(fā)現(xiàn)，相對于有氧運動的臨床效果，瑜伽運動對女性強戒人員心理健康狀況的影響顯現(xiàn)較慢，延長訓練時間后則可呈現(xiàn)運動的干預效果（莊淑梅，2013）。因此，運動對強戒人員的干預效果到底如何，運動強度、干預時長、性別等因素對干預效果是否有影響都值得進一步深入分析與探討。

此外，綜合國內(nèi)外相關(guān)研究不難發(fā)現(xiàn)，國外研究相對國內(nèi)研究較多，但國外研究的受試群體異質(zhì)性較大，具體表現(xiàn)在干預場所（居家、社區(qū)等）和依賴階段（上癮期、戒斷期、復吸期等）的不同。部分國外研究的受試者中包括了煙、酒依賴者，這與國內(nèi)毒品依賴者的認定差異較大。鑒于國內(nèi)外戒毒工作實踐過程和環(huán)境的不同，以及國內(nèi)戒毒工作的特點，有必要進一步梳理和歸納運動干預對強戒人員心理健康和生命質(zhì)量的影響，為強戒人員心理健康促進與康復工作提供循證依據(jù)?；诖?，本研究采用Meta分析對現(xiàn)有研究進行了系統(tǒng)梳理，以心理健康與生命質(zhì)量為結(jié)局指標，梳理運動鍛煉對強戒人員的影響。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞結(jié)合自由詞共同檢索文獻，必要時查閱納入文獻的參考文獻，中文以運動、強制戒毒、吸毒、隨機對照試驗等為主題詞，英文以exercise、compulsory isolation、drug abuser、randomized controlled trial等為檢索詞，在線檢索Web of science、PubMed、Cochrane library、Medline、EBSCO、Elsevier、Springer、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中有關(guān)運動干預強戒人員心理健康的隨機對照試驗。檢索期限為建庫起至2020年4月30日。通過主題詞搜索相關(guān)文獻共計7 385篇，進一步查閱相關(guān)研究的參考文獻獲得文獻3篇，剔除重復文獻后剩余6 464篇，閱讀標題和摘要后剩余文獻63篇，刪除不符合結(jié)局指標要求的文獻50篇及低質(zhì)量文獻1篇，最終納入Meta分析的文獻共計12篇（圖1，表1）。

表1 納入文獻基本信息Table 1 Basic Information of the Included Literatures

圖1 文獻檢索流程Figure 1.Literature Searching Process

1.2 文獻納入和排除標準

文獻納入標準：1）受試者為完成生理脫毒進入康復階段的成年強戒人員；2）實驗組接受運動干預，不限運動種類，每次運動時間不少于30 min，持續(xù)時間不少于8周；3）對照組接受空白或戒毒所常規(guī)康復內(nèi)容，不涉及醫(yī)學治療；4）實驗類型為隨機對照試驗（RCT）；5）語言類型為英文或中文；6）以心理健康和生命質(zhì)量為兩大結(jié)局指標。

文獻排除標準：1）綜述、評論、重復發(fā)表的文章；2）研究結(jié)果未量化或缺乏相應(yīng)的結(jié)局指標；3）通過各種渠道、方法無法獲得全文的文獻；4）研究質(zhì)量較差且不能獲得有質(zhì)量信息的文章；5）沒有設(shè)置對照組的文獻。

1.3 結(jié)局指標測量工具

采用癥狀自評量表（symptom checklist-90，SCL-90）測試強戒人員的心理健康狀況。SCL-90由Derogatis于1975年編制，經(jīng)王征宇于20世紀80年代修訂后，是目前廣泛使用的精神障礙和心理審查量表（謝華等，2006）。SCL-90包含90道題，涉及感覺、情緒、思維、意識、行為、生活習慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等方面，可歸納反映出心理健康狀態(tài)的9個維度，即軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。評分標準采用五級制（即0=從無、1=輕度、2=中度、3=偏重、4=嚴重），其中任一單項得分≥2或總分≥160或陽性項目數(shù)超過43項，視為存在心理健康問題。

藥物成癮者生命質(zhì)量評價量表（quality of life scale for drug addicts，QOL-DA）是基于新醫(yī)學模式下提出的一套衡量藥物成癮者生命質(zhì)量的評價工具，涉及生理、心理、社會功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度（萬崇華等，1997），具體包括軀體機能（即軀體運動與感官功能、食與性、睡眠與精力）、心理功能（即情緒、認知、精神應(yīng)激量、自尊）、社會功能（即社會支持和適應(yīng)，家庭與工作等）和戒斷癥狀及毒副作用。采用五級評分法計算各條目得分，正向條目直接按所填級別取1～5分，逆向條目則反向計為5～1分，即填1者計5分，填2者計4分，以此類推。

1.4 數(shù)據(jù)提取

采用標準化流程和表格提取文獻的有效信息，包括受試者樣本量（干預/對照）、年齡、性別、吸毒類型、干預措施、干預時長（月）、運動強度、對照組的處理、結(jié)局指標，為判斷文獻偏倚性和異質(zhì)性提供初步的參考。結(jié)局指標的數(shù)據(jù)結(jié)果包括SCL-90量表的9個分量表得分、QOL-DA量表的4個分量表得分和總分。

1.5 文獻質(zhì)量和發(fā)表偏倚評價

兩名研究人員各自采用Cochrane風險偏倚評價標準對單個RCT進行偏倚風險評價（即選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他），判斷標準為低風險、不清楚和高風險，如有分歧參考第三方意見。如圖2所示，12篇文獻在隨機序列的產(chǎn)生、結(jié)局指標報告上的質(zhì)量較高，在研究盲法執(zhí)行上表現(xiàn)較差，部分RCT在簽訂知情同意書時，未對受試者隱瞞研究分組與目的，從而造成實施偏倚表現(xiàn)為高風險，其內(nèi)在原因可能與受試者自身特殊性以及實驗開展的環(huán)境有關(guān)。

圖2 文獻偏倚風險評價Figure 2.RiskAssessment of Literatures Bias

1.6 數(shù)據(jù)處理

采用RevMan 5.3軟件進行文獻質(zhì)量評價、異質(zhì)性檢驗、效應(yīng)量合并、繪制森林圖和漏斗圖，利用Stata 15軟件分析敏感性和文獻異質(zhì)性來源。最終納入的數(shù)據(jù)為連續(xù)型數(shù)據(jù)，效應(yīng)量為均值差（mean difference，MD），異質(zhì)性檢驗以I2＜50%，且Q檢驗中的P＞0.1為低異質(zhì)性標準，不滿足此條件時，采用隨機效應(yīng)模型（95%置信區(qū)間）進行數(shù)據(jù)合并。

2 結(jié)果

2.1 運動鍛煉對強戒人員心理健康的影響

以SCL-90為心理健康測量工具的研究共納入8項隨機對照試驗（計442人）。Meta分析結(jié)果顯示，隨機效應(yīng)模型下，運動鍛煉對強戒人員的心理狀況治療效果顯著優(yōu)于對照組（圖3），具體表現(xiàn)為：軀體化（MD=-0.21，95%CI：-0.27，-0.14，P＜0.001）、恐怖（MD=-0.08，95%CI：-0.13，-0.03，P=0.000 2）、人際關(guān)系敏感（MD=-0.14，95%CI：-0.20，-0.07，P＜0.000 1）、敵對（MD=-0.09，95%CI：-0.16，-0.02，P=0.01）、焦慮（MD=-0.18，95%CI：-0.33，-0.04，P=0.01）、強迫狀態(tài)（MD=-0.13，95%CI：-0.23，-0.02，P=0.02）、抑郁（MD=-0.20，95%CI：-0.31，-0.09，P=0.000 4）。但在偏執(zhí)（MD=-0.05，95%CI：-0.12，0.02，P=0.15）和精神?。∕D=-0.06，95%CI：-0.13，-0.01，P=0.07）兩個心理健康維度上表現(xiàn)不明顯。

圖3 SCL-90森林圖Figure 3.Forest Plot of SCL-90

經(jīng)異質(zhì)性檢驗，8篇隨機對照試驗研究在人際關(guān)系敏感（I2=12%，P＞0.1）、敵對（I2=2%，P＞0.1）、恐怖（I2=28%，P＞0.1）、偏執(zhí)（I2=26%，P＞0.1）和精神病（I2=37%，P＞0.1）維度上具有較低的異質(zhì)性（I2＜50%，且Q檢驗中的P＞0.1）；但在軀體化（I2=95%，P＜0.01）、抑郁（I2=66%，P＜0.1）、焦慮（I2=85%，P＜0.1）以及強迫狀態(tài)（I2=55%，P＜0.1）維度上的異質(zhì)性較強。運用單項研究逐個排除法結(jié)合漏斗圖，發(fā)現(xiàn)兩篇文獻（耿敬敬等，2015；趙振虎等，2017）對多項Meta研究的異質(zhì)性產(chǎn)生影響，逐項排除后異質(zhì)性顯著降低：軀體化（I2=1%，P=0.42）、抑郁（I2=48%，P=0.09）、焦慮（I2=41%，P=0.13）、強迫狀態(tài)（I2=0%，P=0.76）。

2.2 運動鍛煉對強戒人員生命質(zhì)量的影響

基于QOL-DA量表共納入5項隨機對照試驗（計327人）。Meta分析結(jié)果顯示，隨機效應(yīng)模型下，運動鍛煉對強戒人員生命質(zhì)量干預效果顯著優(yōu)于對照組，且所有指標評分均有顯著提升（圖4），具體表現(xiàn)為：軀體功能（MD=5.49，95%CI：2.08，8.90，P=0.002）、心理功能（MD=3.26，95%CI：1.34，5.18，P＜0.001）、癥狀副作用（MD=3.41，95%CI：1.21，5.60，P=0.002）、社會功能（MD=4.04，95%CI：2.57，5.51，P＜0.001）及總評分（MD=15.29，95%CI：7.86，22.72，P＜0.001）。

圖4 生命質(zhì)量森林圖Figure 4.Forest Plot of QOL-DA

在異質(zhì)性檢驗方面，社會功能（I2=0%，P=0.57）維度顯示無異質(zhì)性，其他維度均顯示具有較高的異質(zhì)性。運用單項研究逐個排除法結(jié)合漏斗圖探尋造成異質(zhì)性的文獻，發(fā)現(xiàn)一篇文獻（姜美，2017）對多項Meta分析研究結(jié)果間的異質(zhì)性產(chǎn)生影響，排除此項研究，剩余RCT實驗合并后異質(zhì)性顯著降低：軀體功能（I2=85%，P=0.000 1）、心理功能（I2=0%，P=0.99）、癥狀副作用（I2=5%，P=0.37）、總評分（I2=0%，P=0.61）。

2.3 Meta回歸分析

Meta回歸分析中效應(yīng)量為因變量，異質(zhì)性解釋變量為樣本量、性別、年齡、運動時長和運動類型。由于納入的12篇文獻中，2篇文獻沒有指明運動強度，而另外10篇文獻均采用中等強度，因此，在回歸分析中未將運動強度納入異質(zhì)性解釋變量。此外，運動時長以3個月為界限，少于3個月為短期干預，長于3個月為長期干預。運動類型分為身心運動和身體運動，身心運動包括太極、瑜伽、健心操等注重身體和心理相統(tǒng)一的運動，身體運動包括跑步、單車等有氧鍛煉形式。利用Stata 15軟件進行Meta回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強戒人員的性別對運動干預后生命質(zhì)量中的軀體功能指標異質(zhì)性解釋達到顯著水平（P＜0.05），其他變量未達到對各組Meta分析異質(zhì)性解釋的顯著性水平（表2）。Meta回歸圖所示（圖5），男性強戒人員生命質(zhì)量中軀體功能指標的效應(yīng)量顯著高于女性強戒人員，證明運動對男性強戒人員生命質(zhì)量軀體功能的干預效果優(yōu)于女性。

圖5 Meta回歸分析圖Figure 5.Meta-regressionAnalysis Plot

表2 Meta回歸分析Table 2 Meta-regressionAnalysis Plot

2.4 敏感性分析

基于Stata 15軟件對納入文獻進行敏感性分析，結(jié)果如圖6和圖7所示，所納入的指標均具有較強的敏感性，表現(xiàn)為去除任何一篇文獻效應(yīng)量都不會產(chǎn)生較大差異，證明運動鍛煉對改善強戒人員心理健康指標的Meta分析結(jié)果穩(wěn)健性較好。

圖6 SCL-90敏感性分析圖Figure 6.SensitivityAnalysis Plot of SCL-90

圖7 生命質(zhì)量敏感性分析圖Figure 7.SensitivityAnalysis Plot of QOL-DA

2.5 發(fā)表偏倚評價

通過繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)，SCL-90和QOL-DA漏斗圖均存在左右不對稱現(xiàn)象（圖8，圖9），提示納入文獻發(fā)表偏倚風險較高。

圖8 SCL-90漏斗圖Figure 8.Funnel Plot of SCL-90

圖9 生命質(zhì)量漏斗圖Figure 9.Funnel Plot of QOL-DA

3 分析與討論

吸毒成癮已被公認為一種反復發(fā)作的腦部疾病，在現(xiàn)有毒品依賴機制的假說中，較多研究支持“獎賞”機制，該機制認為，毒品通過激活多巴胺能神經(jīng)元促進多巴胺的釋放，進而改變多巴胺系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，使得多巴胺與受體的結(jié)合程度顯著提高，即通過獎賞系統(tǒng)使吸毒者獲得強烈的愉悅感。但多巴胺釋放過高亦會造成多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失衡。當異?？簥^消失后，多巴胺穩(wěn)態(tài)失衡導致的獎賞系統(tǒng)效應(yīng)減弱使得吸毒者陷入極大的負面情緒中，包括抑郁、焦慮等（馮俊鵬等，2019）。有研究發(fā)現(xiàn)，毒品依賴者在SCL-90中的軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、敵對、精神病等維度得分均高于普通人的常模數(shù)據(jù)（賈東明等，2015），說明毒品依賴者心理健康問題嚴重。強戒人員在強戒隔離期間接受合理恰當、經(jīng)濟有效的干預不僅對其毒癮戒除有一定幫助，對其身體機能恢復和心理健康改善都有積極的作用。

本研究采用Meta分析探究運動鍛煉對強戒人員心理健康和生命質(zhì)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運動鍛煉可以有效改善強戒人員的心理健康狀況和生命質(zhì)量。其潛在解釋機制之一為運動鍛煉改善了由于吸食毒品引起的中腦多巴胺能病理性退變，強戒人員負面情緒得以改善，而良好的情緒有助于提高心理健康水平和生命質(zhì)量（周燕等，2005）?；谶\動訓練學原理和運動效果常規(guī)評估原則，運動的內(nèi)容、強度、時長（總量）是影響運動干預效果的主要因素（Bellón et al.，2021）。本研究對比了身體運動和身心運動兩種不同的運動類別對心理健康干預效果的差異，結(jié)果兩種運動類型的鍛煉效果并沒有顯著差異。身心運動是一種注重身體、大腦、精神和行為相互作用的運動方式，其主要特征是動作緩慢、全身舒展放松、講究呼吸技巧、注意力集中（胡淼，2020），主要形式包括太極拳、氣功、瑜伽等。本研究納入文獻中采用的身體運動多為跑步、單車、廣播體操等有氧運動。此外，由于12篇研究中10項均采用中等左右的運動強度，可能降低了兩種運動類型在干預效果上的差異，說明中等強度的身心運動與身體運動在改善強戒人員心理健康狀態(tài)上的效果相似。Wang等（2014）在其Meta分析中亦發(fā)現(xiàn)，中低強度的這兩種運動類型在改善藥物成癮方面的效果一致。

運動強度是決定運動效益的最為關(guān)鍵的因素之一，中高強度的體力活動水平可維持生命健康、降低增齡性機能退化和疾病風險。此外，長期有規(guī)律的中高等強度運動能夠使多巴胺能系統(tǒng)處于穩(wěn)定上升水平，且隨著運動強度的增大，多巴胺的分泌量增加（馮俊鵬等，2019）。但適宜強度的運動鍛煉可有效降低毒品依賴者的焦慮水平，增加多巴胺的釋放，幫助彌補藥物戒斷導致的多巴胺缺失問題，緩解戒斷癥狀（Chartoff et al.，2014）。本研究納入的文獻采用的均是中等水平左右的運動強度，因此無法直接判定運動強度在干預效果上的差異。鑒于運動強度與生理機能刺激之間的關(guān)系，目前多數(shù)運動干預采用中等強度而非低等強度抑或高等強度的運動。高強度運動會對機體產(chǎn)生更多刺激，但由于強戒人員身體機能水平可能已受毒品損害，且強戒人員機能水平差異性較大，因此針對性的、個性化的運動強度可能最為值得推薦（Schuch et al.，2016）。

本研究發(fā)現(xiàn)，性別對軀體功能異質(zhì)性解釋達到顯著水平，且回歸分析圖顯示，運動對男性強戒人員的干預效果優(yōu)于女性強戒人員。軀體功能包含軀體運動與感官功能、食與性、睡眠與精力。性別間干預效果上的差異可能與當下經(jīng)濟和社會的發(fā)展特征有關(guān)。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，女性承受了越來越多的生活和工作壓力，在多重社會角色沖突和性別文化壓力下，女性群體的心理健康問題比男性群體更加嚴重（葉文振，2010）。此外，相對男性而言，女性受教育的機會偏少，這一問題在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)表現(xiàn)更為明顯（張兆曙等，2013）。隨著我國城鎮(zhèn)化的不斷發(fā)展，這類年輕女性到城市以后更加容易受到“圈子”或消極情緒的影響而吸毒（李升等，2018）。另外，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性強戒人員多傾向于吸食新型毒品（蔡成華等，2017）。而新型毒品和傳統(tǒng)毒品相比，初始階段癥狀不明顯，但卻有極強的精神依賴性，主要包括快感消失、抑郁等負性情緒增加（趙雪蓮，2015）。此外，女性強戒人員完成康復戒毒回歸社會后，所面臨的社會壓力和道德要求更高，使得女性強戒人員在強戒期間表現(xiàn)出較差的心理狀態(tài)，在一定程度上影響了運動干預效果（Srettabunjong，2009；Werder et al.，2006）。

本研究存在以下不足：1）所納入的文獻質(zhì)量一般，這與現(xiàn)有Meta分析類研究結(jié)果一致，主要表現(xiàn)在實驗執(zhí)行過程中盲法應(yīng)用缺乏嚴謹性，建議后續(xù)研究提高隨機對照試驗設(shè)計的科學性；2）由于納入的隨機對照試驗多采用問卷或量表等主觀心理健康狀況測評方式，研究結(jié)果的準確性極易受到主觀干擾，因此有必要在后續(xù)相關(guān)研究中使用反映腦功能、認知及情緒評估的客觀測試；3）符合本研究納入要求的文獻數(shù)量還較少，且發(fā)表年份多為近10年，反映出此領(lǐng)域研究的不足，建議后續(xù)研究應(yīng)結(jié)合強戒人員的身心特點系統(tǒng)全面地對運動干預心理健康效果進行評估。

4 結(jié)論

目前針對強戒人員的運動干預隨機對照試驗多采用中等強度左右的身心運動和有氧運動兩種類型，這兩種類型運動均可有效改善強戒人員的心理健康水平和生命質(zhì)量，且對男性強戒人員的干預效果優(yōu)于女性。基于此循證醫(yī)學證據(jù)，建議在強戒人員心理健康介入中加入運動干預手段，并基于性別等因素給予差異化運動處方干預。此外，吸食不同毒品類型以及具有不同吸毒年限的強戒人群，其運動強度、運動負荷與心理健康促進間的劑效關(guān)系還值得進一步探索。