陳妙蓮 劉惠嬌 阮宗發(fā) 毛凱紅 李建偉

廣東省中山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東中山 528400

機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）患者合并腹脹可加重患者限制性通氣功能障礙，影響腸內(nèi)營養(yǎng)計劃的實施，延長機(jī)械通氣時間[1]。機(jī)械通氣相關(guān)性腹脹主要表現(xiàn)為腹部膨隆、腹壁張力增高，叩診鼓音，腸蠕動減弱和（或）消失，當(dāng)腸道積氣明顯，可使膈肌上抬，導(dǎo)致呼吸急促費(fèi)力[2]。2012年歐洲危重病學(xué)會將重癥患者胃腸道功能障礙定義為急性胃腸損傷（acute gastrointestinal ingury，AGI），并對AGI嚴(yán)重程度進(jìn)行分級及相應(yīng)治療提出推薦意見[3-4]。本研究旨在探討AGI分級診治策略對機(jī)械通氣合并腹脹患者營養(yǎng)支持中的作用及預(yù)后分析，為臨床規(guī)范MV合并腹脹患者的營養(yǎng)支持策略提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性研究方法，選擇2020年1—6月中山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的機(jī)械通氣患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣24 h后進(jìn)行腹脹評估，輕度：主訴腹脹，體檢可見上腹部飽滿；重度：主訴腹脹難忍，體檢可見上腹部膨隆，患者呼吸加快，甚至出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)。間接測腹壓法：患者排空膀胱后，插入導(dǎo)尿管并注入無菌生理鹽水50～100 ml，把導(dǎo)尿管與注滿生理鹽水的測壓管相連，恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點，測量水柱高度即為腹內(nèi)壓，＞20 cmH2O即為腹脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲，體檢腹軟，腸鳴音正常。最終入選AGI患者90例，依據(jù)是否應(yīng)用AGI分級診治策略指導(dǎo)營養(yǎng)支持方案實施而分為AGI分級診治組46例，對照組44例。兩組患者在性別、年齡、入室急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，ApacheⅡ評分）、前白蛋白水平、淋巴細(xì)胞絕對值水平、機(jī)械通氣原因構(gòu)成比方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 AGI分級診治組與對照組一般資料比較（）

表1 AGI分級診治組與對照組一般資料比較（）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） 入室時ApacheⅡ評分（分） 前白蛋白（g/L） 淋巴細(xì)胞絕對值（×109/L）AGI分級診治組 46 25/21 61.6±11.1 19.04±3.59 131.43±28.24 0.76±0.22對照組 44 23/21 61.4±12.2 18.19±3.76 135.73±27.72 0.77±0.23 χ2/t值 0.039 0.332 0.002 0.012 0.383 P值 0.844 0.567 0.964 0.913 0.539組別 n 機(jī)械通氣原因[n（%）]重癥肺炎 慢性阻塞性肺疾病急性加重 重癥急性胰腺炎 腦血管意外 急性左心衰竭 多發(fā)傷 晚期腫瘤AGI分級診治組 46 16（34.8） 14（30.4） 6（13.0） 5（10.9） 4（8.7） 0（0.0） 1（2.2）對照組 44 15（34.1） 12（27.3） 6（13.7） 5（11.4） 4（9.1） 1（2.3） 1（2.3）χ2/t值 0.005 0.109 0.007 0.006 0.004 1.034 0.001 P值 0.945 0.742 0.934 0.941 0.9478 0.307 0.975

1.2 方法

對納入研究的兩組患者按照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《機(jī)械通氣與脫機(jī)指南》進(jìn)行通氣和撤機(jī)管理[5]，原發(fā)病治療及臟器功能支持等綜合治療。在營養(yǎng)支持治療方面：（1）AGI分級診治組：根據(jù)AGI治療程序?qū)颊哌M(jìn)行干預(yù)。①AGIⅠ級：MV患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，有腹脹，腸鳴音減弱。處理意見：MV 24～48 h后盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，開始給予最小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）（20 ml/h，百普力，紐迪希亞制藥，國藥準(zhǔn)字H20010285，500 ml/瓶）。② AGIⅡ級：腹腔內(nèi)高壓（Intra -abdominal hypertension，IAH）Ⅰ級（腹腔內(nèi)壓力intra-abdominal pressure，IAP 12 ～ 15 mmHg）。處理意見：給予胃腸動力藥，治療腹內(nèi)高壓，繼續(xù)維持EN最小劑量。胃輕癱患者考慮幽門后喂養(yǎng)。如果AGIⅡ級情況改善，繼續(xù)增加EN。③AGIⅢ級：IAP 15～20 mmHg。處理意見：尋找有無腹部病因，給予胃腸動力藥，早期停用導(dǎo)致腸麻痹藥物。嘗試最小劑量EN，并考慮聯(lián)合腸外營 養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）（入 ICU ＞ 7 d）。④AGIⅣ級：AGI進(jìn)展至多器官功能障礙和休克進(jìn)行性惡化。處理意見：保守治療無效，需急診剖腹手術(shù)或其他急救處理，停止EN，考慮PN（入ICU＞7 d）。⑤每日評估AGI分級，計算每日營養(yǎng)需要量，使?fàn)I養(yǎng)熱量目標(biāo)達(dá)到目標(biāo)需要量[30 kcal/（kg·d）]。（2）對照組：臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗（通常在患者腹脹減輕，有排氣排便，腸鳴音恢復(fù)）時給予腸內(nèi)營養(yǎng)EN，不能實施EN或EN不達(dá)標(biāo)時給予腸外營養(yǎng)PN。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療和檢測方法均經(jīng)過患者或家屬的知情同意。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組D1腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)率，D7腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量及達(dá)標(biāo)率。兩組D7前白蛋白水平、淋巴細(xì)胞絕對值。（2）兩組機(jī)械通氣時間、ICU停留時間。（3）兩組繼發(fā)感染（肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染）、腹瀉、消化道出血等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組D1腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)率、D7腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量及達(dá)標(biāo)率、D7前白蛋白水平、D7淋巴細(xì)胞絕對值比較

AGI分級診治組D1腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)率明顯高于對照組（P＜0.05）,D7腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量AGI組明顯高于對照組（P＜0.05），D7腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量達(dá)標(biāo)率AGI組明顯高于對照組（P＜0.001）。D7前白蛋白水平AGI組明顯高于對照組（P＜0.05），淋巴細(xì)胞絕對值A(chǔ)GI組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組機(jī)械通氣時間、ICU停留時間比較

AGI分級診治組機(jī)械通氣時間明顯短于對照組（P＜0.05），但在ICU停留時間上兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時間、ICU停留時間比較（，d）

表3 兩組機(jī)械通氣時間、ICU停留時間比較（，d）

組別 n 機(jī)械通氣時間 ICU停留時間AGI分級診治組 46 7.61±3.25 10.61±3.88對照組 44 12.73±4.98 15.19±5.08 t值 8.924 3.330 P值 0.004 0.074

2.3 兩組ICU治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

AGI分級診治組中有3例合并繼發(fā)感染（包括肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染），1例合并腹瀉，對照組中有9例合并繼續(xù)感染，2例合并腹瀉。兩組均未觀察到有病例發(fā)生消化道出血。AGI分級診治組在繼發(fā)感染發(fā)生率上顯著低于對照組（P＜0.05），而在腹瀉及消化道出血發(fā)生率上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組在ICU治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

多項臨床研究顯示，50%的機(jī)械通氣患者會出現(xiàn)不同程度的胃腸功能障礙，如腹脹表現(xiàn)為腹腔內(nèi)壓力升高[6]，而腹腔高壓可導(dǎo)致氣道內(nèi)壓力升高，患者肺總量及功能殘氣量下降，引發(fā)肺不張、肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致或加重限制性通氣功能障礙，成為此類患者撤機(jī)困難及增加住院死亡率的獨(dú)立危險因素[7]。約半數(shù)以上機(jī)械通氣合并腹脹患者由于胃排空延遲、腸鳴音減弱，而出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或無法早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持的不充分，可直接導(dǎo)致機(jī)械通氣患者出現(xiàn)獲得性肌肉無力[8]。因此，ICU中機(jī)械通氣合并腹脹患者的營養(yǎng)支持越來越受到臨床醫(yī)師的重視。但過去，對于此類患者許多臨床醫(yī)生由于擔(dān)心過早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，會加重患者胃腸道負(fù)擔(dān)，從而選擇推遲腸內(nèi)營養(yǎng)或早期選擇靜脈營養(yǎng)（EN）。鑒于以上背景，2012年ESICM提出AGI的概念和診治流程。根據(jù)AGI嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅳ級并針對不同級別推薦一系列治療意見，其重要意義在于規(guī)范危重患者合并AGI時的營養(yǎng)支持治療。本研究探討AGI分級診治策略是否能給機(jī)械通氣合并腹脹患者帶來獲益。結(jié)果顯示，機(jī)械通氣后D1腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)率，AGI分級診治組明顯高于對照組。AGI分級診治策略中對于AGIⅠ～Ⅲ級患者處理意見中指出，在積極處理腹腔內(nèi)高壓的同時，機(jī)械通氣24～48 h給予最小劑量EN。我科的處理是針對腹腔內(nèi)高壓，盡早停用導(dǎo)致胃腸功能麻痹藥物，如停用芬太尼、嗎啡等影響腸蠕動的藥物，改用其他對胃腸動力影響小的藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使用莫沙必利、維生素B1肌注或中藥灌腸等促進(jìn)腸蠕動藥物，盡量提高血白蛋白水平減少腸道黏膜水腫等方法處理腹脹，并早期給予最小劑量EN，而目前已有多項研究證實早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)可以早期利用腸道，減少腸道黏膜絨毛萎縮，改善腸道血運(yùn)，減少腸道菌群移位，從而減少繼發(fā)性腸源性感染的發(fā)生率[9-10]。而本研究在AGIⅠ～Ⅲ級患者中進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)并未增加患者腹圍及腹腔內(nèi)壓力，表明在AGIⅠ～Ⅲ級患者中早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)對腸道功能是有保護(hù)作用的。

本研究結(jié)果顯示，AGI分級診治組早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者胃腸道耐受情況及腹腔內(nèi)壓力逐漸增量，AGI分級診治組較對照組在機(jī)械通氣D7營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，而反映患者近期營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)前白蛋白水平[11]，AGI分級診治組明顯高于對照組。高紅梅等[12]亦在重癥監(jiān)護(hù)病房中運(yùn)用AGI分級標(biāo)準(zhǔn)對存在胃腸障礙的患者進(jìn)行分級并干預(yù)，發(fā)現(xiàn)Ⅰ～Ⅲ級組內(nèi)血清前白蛋白水平均有升高趨勢，提示在早期EN的給予下，AGIⅠ～Ⅲ級的營養(yǎng)狀態(tài)是有較明顯的改善的[13]。在間接反映機(jī)體細(xì)胞免疫水平的指標(biāo)淋巴細(xì)胞絕對值上[14]，AGI分級診治組亦明顯高于對照組，由此提示AGI分級診治策略對機(jī)械通氣合并腹脹患者的營養(yǎng)支持更加合理有效，且可進(jìn)一步改善患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)，從而對于原發(fā)感染的控制有利[15]。

此外，本研究中兩組在機(jī)械通氣時間上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，AGI分級診治組機(jī)械通氣時間明顯短于對照組，由此提示AGI分級診治策略有利于機(jī)械通氣合并腹脹患者早期脫離呼吸機(jī)。但兩組在ICU停留時間上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），推測原因可能與機(jī)械通氣合并腹脹患者往往同時存在其他臟器功能不全，如急性腎損傷、急性肝功能不全或心功能不全，即使此類患者能早期撤機(jī)，但由于需要行連續(xù)性血液凈化等治療而長時間停留ICU。

從腹瀉、消化道出血等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示運(yùn)用AGI分級診治策略給予早期EN，及根據(jù)腹腔內(nèi)壓力情況逐步增加劑量，并未對患者胃腸道帶來額外損傷，但在繼發(fā)感染（肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染）的發(fā)生率上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AGI分級診治組繼發(fā)肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率更低，這可能與AGI分級診治組更多早期開展EN，推遲PN，減少靜脈營養(yǎng)經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注相關(guān)。由于本研究樣本量偏少，對終點觀察指標(biāo)ICU停留時間的評價可能存在偏倚，亦沒有在繼發(fā)感染相關(guān)危險因素方面進(jìn)行深入探討，今后有待進(jìn)一步多中心大樣本研究。

總之，AGI分級診治策略可使機(jī)械通氣合并腹脹患者在機(jī)械通氣后更早開展EN，通過各種方法處理腹腔內(nèi)高壓，逐步增加EN到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量，利于MV患者改善營養(yǎng)狀況，提高細(xì)胞免疫功能，早期撤機(jī)，減少繼發(fā)肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，為臨床MV合并腹脹患者的營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。