白立平 范麗園

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，北京 101400

醫(yī)院感染關(guān)系到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，一旦發(fā)生醫(yī)院感染將會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重基礎(chǔ)疾病等[1]。醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquired pneumonia，HAP）是患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48 h后獲得的肺部感染。HAP的發(fā)生與患者自身因素、醫(yī)院管理及醫(yī)務(wù)人員操作等有緊密聯(lián)系[2]。失效模式與效應(yīng)分析工具（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的前瞻性、系統(tǒng)性分析方法，可用于識(shí)別流程出現(xiàn)故障的指標(biāo)和原因，并為糾正故障提供可靠的建議和措施，從而達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的[3]。本研究于2019年1—12月將FMEA模式應(yīng)用于腦病科患者HAP的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

借助醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)整群抽樣，收集2018年1—12月入住北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科患者1729例作為干預(yù)前。其中男956例，女773例，年齡45～89歲，平均（70.2±5.7）歲；其中腦出血30例，腦梗死1056例，其他腦病643例；受教育程度：小學(xué)及以下768例，初中523例，高中356例，大學(xué)及以上82例。選擇2019年1—12月入住本院腦病科患者1801例，作為干預(yù)后。其中男985例，女816例，年齡48～91歲，平均（69.8±4.5）歲，其中腦出血45例，腦梗死978例，其他腦病778例；受教育程度：小學(xué)及以下676例，初中628例，高中423例，大學(xué)及以上74例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間＞48h的患者；②患者臨床資料完整；③小學(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)存在呼吸道感染癥狀者；②病情危重、意識(shí)不清或精神障礙患者；③臨床資料不全者。

HAP的診斷根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》[4]進(jìn)行判斷。醫(yī)生通過(guò)醫(yī)院感染管理軟件上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。

1.2 方法

干預(yù)前患者僅給予相關(guān)醫(yī)院感染制度防范醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用FMEA模式管理。

1.2.1 成立FMEA項(xiàng)目小組 由院感辦主任為小組組長(zhǎng)，成員包括院感專職人員、腦病科主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感兼職醫(yī)生、兼職護(hù)士共8人，均為本科以上學(xué)歷，在腦病科工作年限五年以上，具備良好的專業(yè)知識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。小組成員均經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和FMEA知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，熟悉評(píng)估目的和方法。小組成員根據(jù)專業(yè)分工和FMEA主題明確分工任務(wù)。

1.2.2 失效模式的識(shí)別 2018年底，小組成員分析2018年1—12月腦病科發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎情況，采用頭腦風(fēng)暴法（brainstorming）對(duì)病區(qū)內(nèi)易發(fā)生HAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估、識(shí)別、討論、分析，把所有可能引起HAP的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)羅列出來(lái)。對(duì)于內(nèi)源性風(fēng)險(xiǎn)因素，如年齡、基礎(chǔ)疾病，因?yàn)椴豢筛深A(yù)，予以剔除。

計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)值（risk priority number，RPN）。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性（severity，S）指如果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，潛在的嚴(yán)重性；可能性（frequency of occasion，O）：指該失效模式發(fā)生的可能性；可測(cè)性（likelihood of detection，D）指發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，采取現(xiàn)行的控制措施能夠被偵測(cè)出來(lái)的概率。

RPN=S×O×D。應(yīng)用10分制等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)S、O、D進(jìn)行賦分。RPN值最低分為1分，最高分為1000分，RPN值越高說(shuō)明安全隱患越大。8名小組成員每人針對(duì)嚴(yán)重度、可能性、可測(cè)度分別進(jìn)行評(píng)估賦分，每一項(xiàng)分值取平均分，取整數(shù)值，根據(jù)分值進(jìn)行排序，最終確定腦病科HAP感染的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目10項(xiàng)，且為可干預(yù)的外源性危險(xiǎn)因素。RPN較高的有：手衛(wèi)生依從性差、缺乏對(duì)患者潛在感染的評(píng)估等。見表1。

表1 干預(yù)前患者醫(yī)院獲得性肺炎失效模式分析結(jié)果

1.2.3 分析失效原因并制訂防控方案 將風(fēng)險(xiǎn)體系表中的10個(gè)指標(biāo)作為FMEA的失效模式，分析其影響因素，制訂改進(jìn)方案并作為院感防控的重點(diǎn)工作納入科室2019年工作計(jì)劃，全科人員知曉。2019年1月實(shí)施改進(jìn)方案。每個(gè)季度小組成員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行再評(píng)價(jià)，對(duì)防控措施實(shí)施效果不佳的項(xiàng)目進(jìn)行再評(píng)估、再實(shí)施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)而降低HAP感染風(fēng)險(xiǎn)。見表2。

表2 干預(yù)前患者醫(yī)院獲得性肺炎失效模式原因及改進(jìn)措施

1.2.4 監(jiān)控防控方案實(shí)施的效果 FMEA小組組長(zhǎng)定期檢查并召開風(fēng)險(xiǎn)管理小組會(huì)議，及時(shí)查找并排除正在運(yùn)行的FMEA管理過(guò)程中存在的問(wèn)題。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，注重效果評(píng)價(jià)和改進(jìn)，對(duì)有可能發(fā)生問(wèn)題的苗頭或改進(jìn)建議告誡全體成員。臨床科室參與感染高危因素篩查、防控措施制訂及過(guò)程干預(yù)的整個(gè)過(guò)程，有效調(diào)動(dòng)科室人員的主動(dòng)性、積極性。醫(yī)院感染管理專職人員每周觀察兩次各項(xiàng)措施落實(shí)情況并完成各觀察表的填寫，每月進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染防控質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證各項(xiàng)防控措施的落實(shí)。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)腦病科實(shí)施FMEA管理模式有效性評(píng)價(jià)主要是通過(guò)改進(jìn)前后PRN的比較，降低率=（干預(yù)前分值-干預(yù)后分值）/干預(yù)前分值×100%。醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生情況及考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)知曉率、明察暗訪手衛(wèi)生依從性、問(wèn)卷調(diào)查患者滿意度來(lái)進(jìn)行，這項(xiàng)工作主要由院感辦專職人員及科室院感質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士來(lái)做，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一收集、計(jì)算和錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率[n（%）]表示，組間資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究將兩組患者實(shí)施FMEA管理模式前后的RPN值、HAP發(fā)生率作為流程控制前后的效果評(píng)價(jià)依據(jù)。

2.1 10項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子的RPN值比較

對(duì)失效模式重新計(jì)算RPN值，計(jì)算方法同前。與干預(yù)前RPN值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，10項(xiàng)失效模式RPN值均明顯下降，總值由干預(yù)前的2629分下降到1278分。見表3。

表3 兩組患者醫(yī)院獲得性肺炎感染RPN值比較

2.2 兩組患者住院期間HAP的發(fā)生率比較

FMEA干預(yù)前腦病科診斷HAP 39例，發(fā)生率2.26%（39/1729）。FMEA干預(yù)后診斷HAP 16例，發(fā)生率0.89%（16/1801），實(shí)施FMEA模式患者HAP發(fā)生率明顯低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生情況

2.3 FMEA干預(yù)前后其他指標(biāo)比較

實(shí)施FMEA管理模式后，我院腦病科醫(yī)務(wù)人員的院感防控知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生依從性、患者滿意度都有明顯改善。院感防控知識(shí)知曉率從實(shí)施前的50.0%提高到82.9%。手衛(wèi)生依從性由原來(lái)的37.5%提高到64.0%。患者滿意率由實(shí)施前的76.3%提高到94.7%。見表5。

表5 FMEA干預(yù)前后腦病科醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行情況比較[n（%）]

3 討論

在我國(guó)醫(yī)院感染中，HAP的發(fā)生率處于首位，且呈上升趨勢(shì)。隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的加速，老年腦卒中患者逐漸增多，HAP發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重威脅老年人的健康[5-8]。腦病科主要收治老年腦卒中患者，患者因高齡、基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜、伴隨免疫功能降低等高風(fēng)險(xiǎn)因素，是HAP感染的高發(fā)科室。

HAP感染危險(xiǎn)因素可分為內(nèi)源性與外源性兩方面。內(nèi)源性因素包括患者年齡、機(jī)體免疫狀況、基礎(chǔ)疾病等，外源性因素包括侵入性操作（氣管切開、機(jī)械通氣、留置管路）、藥物治療等[9]。其中內(nèi)源性因素，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法進(jìn)行干預(yù)，因此本研究將通過(guò)實(shí)施醫(yī)療護(hù)理措施即可防控的外源性因素作為干預(yù)實(shí)施范圍。另外，對(duì)于控制心力衰竭、治療基礎(chǔ)疾病等屬于基本診療的防控措施，未納入本研究范圍。

本研究通過(guò)應(yīng)用FMEA對(duì)腦病科患者HAP的外源性感染因素進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)院感染管理部門、腦病科制定和完善感染防控制度及防控流程，建立科室的感控三級(jí)管理模式（主任、護(hù)士長(zhǎng)；感控醫(yī)師、感控護(hù)士和臨床醫(yī)師、護(hù)士），科室院感管理小組在院感辦的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)感控相關(guān)工作的開展，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，定期檢查、評(píng)估，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。

對(duì)于腦病科患者HAP感染的防控，通過(guò)前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行評(píng)估、分析、預(yù)警，及早采取干預(yù)措施。院感辦、科室感控醫(yī)生、護(hù)士每周定期檢查手衛(wèi)生依從性的落實(shí)情況，做好各項(xiàng)診療護(hù)理的無(wú)菌操作和消毒隔離工作，重點(diǎn)落實(shí)好侵入性操作院感防控措施。侵入性操作可能將病原菌帶入機(jī)體內(nèi)，隨著操作次數(shù)的增加，其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加[10]。對(duì)于年齡較大、合并癥較多、心功能較差的患者，應(yīng)盡量避免侵入性治療操作，從而達(dá)到降低HAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用[11]。對(duì)可復(fù)用物品如呼吸機(jī)管路的清洗與消毒，由消毒供應(yīng)中心集中管理、對(duì)消毒滅菌物品實(shí)行全程可追溯管理。社會(huì)支持對(duì)健康行為有正向激勵(lì)作用，有利于控制消極情緒，減少心理負(fù)擔(dān)，提高治療效果[12]。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行心理支持和幫助，加強(qiáng)感控知識(shí)的宣傳和教育，同時(shí)加強(qiáng)保潔、護(hù)工等人員的理論知識(shí)及技能操作培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)一年的FMEA模式的干預(yù)，10項(xiàng)RPN分值均有明顯下降。其中缺乏對(duì)患者潛在感染的評(píng)估、手衛(wèi)生依從性差、陪護(hù)探視制度執(zhí)行不到位、管路護(hù)理消毒不到位4項(xiàng)RPN分值下降均超過(guò)60%。醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率從2.26%下降到0.89%。

由于FMEA法是一種半定量的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，每個(gè)評(píng)估成員對(duì)每項(xiàng)賦分可能不同，孤立地看某個(gè)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的分值意義不大，最終以能夠篩選出高風(fēng)險(xiǎn)事件為原則，達(dá)成所有人的相對(duì)共識(shí)[13]。本研究采用半定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，篩選出主要的可干預(yù)因素，按照RPN分值由高到低進(jìn)行防控。RPN水平越高，越需要采取優(yōu)先、重點(diǎn)的防控措施進(jìn)行干預(yù)，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群，集中人力和物力解決主要問(wèn)題，做到精準(zhǔn)防控。

國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年以后對(duì)醫(yī)院FMEA的相關(guān)研究日益增多，但較為成熟的多聚焦于手術(shù)室、患者術(shù)后管理、輸液輸血管理等，而在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用還不成熟[14]。譚莉等[15]研究報(bào)道，醫(yī)院感染管理中風(fēng)險(xiǎn)極高的科室為創(chuàng)傷外科、綜合ICU、神經(jīng)內(nèi)科等，本研究創(chuàng)新性地聚焦于醫(yī)院內(nèi)HAP感染的高發(fā)科室腦病科，在前期監(jiān)測(cè)和評(píng)估的基礎(chǔ)上，將風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)定量化，明確薄弱環(huán)節(jié)，集中力量進(jìn)行針對(duì)性地醫(yī)院感染防控，取得了顯著效果。

針對(duì)腦病科實(shí)施FMEA管理，不僅使各種感染隱患得到控制，使感控管理更加規(guī)范化、制度化，降低HAP感染的發(fā)生率，同時(shí)提高科室院感風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和綜合素質(zhì)，做到人人參與管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的診療護(hù)理環(huán)境。

綜上所述，在腦病科醫(yī)院獲得性肺炎感染防控中應(yīng)用FMEA，有利于發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)行有針對(duì)性地管理，可明顯降低醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率，值得臨床推廣。