高玉廣，黃德慶，劉 泰，張?jiān)?，何乾超，劉永輝，莫窮澤

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

自發(fā)性腦出血指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，引起腦組織里的血液異常聚集，具有病死率高、致殘率高等特點(diǎn)。腦出血發(fā)病極為兇險(xiǎn)，病程30 d 內(nèi)死亡率高達(dá)35%～52%，即使經(jīng)過(guò)診治，也僅約有20%的患者在康復(fù)期能恢復(fù)生活自理能力，給患者帶來(lái)嚴(yán)重影響［1］。近年來(lái)，世界老齡化速度加快，腦出血的發(fā)病率也隨之升高，在病死率、病殘率仍居高不下的背景下，研究其發(fā)病機(jī)制和治療靶點(diǎn)進(jìn)而研發(fā)新藥和安全有效的治療措施仍具有非常重要且長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。腦出血相當(dāng)于中醫(yī)的“出血性中風(fēng)”、“中風(fēng)”范疇，F(xiàn)ront Pharmacol 以及Chin J Integr Med 雜志刊登的兩項(xiàng)研究表明［2，3］，中藥可以治療腦出血。中藥以多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的藥理學(xué)作用見長(zhǎng)而成為腦出血研究的熱點(diǎn)之一。在中西醫(yī)知名專家的共同努力下，中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血的相關(guān)研究已經(jīng)開始獲得國(guó)內(nèi)外的認(rèn)可，并認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療將開創(chuàng)中國(guó)腦出血治療的新局面，而要達(dá)到這個(gè)目的首要重點(diǎn)就是推進(jìn)確有療效的中藥的現(xiàn)代化研究，目前中醫(yī)治療腦出血的機(jī)制尚不明確，因此，探究中醫(yī)治療腦出血的機(jī)制對(duì)防治腦出血新藥開發(fā)以及臨床運(yùn)用具有十分重要的意義。C 反應(yīng)蛋白（C‐reactive protein，CRP）、降鈣素原是機(jī)體在炎癥、感染等反應(yīng)中產(chǎn)生的一種急性反應(yīng)蛋白，能敏感反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。Nature 雜志刊登的一項(xiàng)研究表明，靶向CRP 治療可以為治療心腦血管疾病提供新的治療策略［4］。Deng 等［5］也指出降鈣素原可用于評(píng)估腦出血的預(yù)后。前期研究表明，健神利水方可以治療腦出血，在改善腦出血急性期患者血液流變性和提高超氧化物歧化酶含量方面有明顯作用［6‐8］。本研究選取急性腦出血患者作為觀察對(duì)象，觀察健神利水方對(duì)急性腦出血患者CRP、降鈣素原的影響，為急性腦出血的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入病例為2020 年5～10 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的患者，根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)、臨床資料、患者依從性后估算研究樣本所需例數(shù)為120 例。將患者隨機(jī)分為兩組，每組各60 例。研究過(guò)程中，觀察組中有1 例患者因?yàn)椴荒褪苤委煹乃幬?，?duì)照組中有1 例患者因在治療期間使用了其他藥物均退出本次試驗(yàn)，因此，本次統(tǒng)計(jì)分析實(shí)際病例數(shù)為118 例，脫落病例不再納入本次統(tǒng)計(jì)分析，其中觀察組實(shí)為59 例，對(duì)照組實(shí)為59 例。觀察組的年齡范圍為30～70 歲，平均年齡為（50.6±4.3）歲，病程1～7 h，平均病程（3.3±1.0）h；對(duì)照組的年齡范圍為33～70 歲，平均年齡為（50.5±3.9）歲，病程1～6 h，平均病程（3.0±1.2）h。兩組的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷：中風(fēng)病診斷符合《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［9］。主癥：言語(yǔ)不清、肢體偏癱、伸舌歪斜。次癥：頭暈、頭痛、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)?；颊咄蝗黄鸩。嘤姓T因致病，常有先兆癥狀。具有1 個(gè)主癥2 個(gè)次癥，或者2 個(gè)主癥以上者納入，不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)可確診。

西醫(yī)診斷：腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，經(jīng)過(guò)CT 確診為腦出血的患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合以上診斷，不限男女；（2）年齡30 歲以上，70 歲以下；（3）簽知情同意書；（4）所有患者經(jīng)頭顱CT 檢查證實(shí)，且為急性期自發(fā)性腦出血。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非急性期或非自發(fā)性腦出血者；（2）心臟、肝臟、腎臟器官危重者；（3）患者精神病史者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重不良事件；（2）療程未結(jié)束中途停止治療者；（3）依從性差；（4）出現(xiàn)疾病或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果惡化；（5）其他原因不依從研究方案。

1.6 治療方法

對(duì)照組：采取常規(guī)的西醫(yī)治療（生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、吸氧、控制血壓及血糖、控制體溫、止血藥物治療、有外科手術(shù)適應(yīng)證者則采取手術(shù)治療），治療觀察期為4 w。

治療組：患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予健神利水方（豬苓15 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、澤瀉10 g、桂枝6 g、三七3 g、丹參15 g），每日1 劑，水煎服，早、晚各1次，治療觀察期為4 w。對(duì)于昏迷患者留置胃管，給予鼻飼用藥。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 神經(jīng)功能評(píng)估 根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［10］，觀察兩組治療前和治療后3、7、14 d 及4 w 治療的后神經(jīng)功能的變化。

1.7.2 CRP、降鈣素原 患者靜脈血抽檢，檢測(cè)入院后（治療前）和治療3、7、14 d 及4 w 后兩組腦出血患者的CRP、降鈣素原值，并比較分析。

1.8 安全性評(píng)估

干預(yù)前后行血、尿、便檢查，肝腎功能、凝血、心電圖檢查。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組組間比較，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用非參數(shù)法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療前，兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前下降，且評(píng)分隨著治療時(shí)間（3 d～4 w）的延長(zhǎng)而逐步下降；治療3 d 后，兩組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d、治療14 d、治療4 w 后，觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較（分，n=59，±s）Tab 1 Comparison of neurological function scores between the two groups（Score，n=59，±s）

表1 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較（分，n=59，±s）Tab 1 Comparison of neurological function scores between the two groups（Score，n=59，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

治療4 w 后13.11±2.86 11.08±2.97△3.87 0.001組別對(duì)照組觀察組tP治療前18.33±3.12 18.45±3.05 0.21 0.83治療3 d 后16.91±3.24 17.01±3.11 0.71 0.86治療7 d 后15.42±2.94 14.00±3.04△2.58 0.01治療14 d 后14.00±3.06 12.50±2.84△2.76 0.007

2.2 兩組患者CRP 水平比較

治療前，兩組患者的CRP 水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者的CRP 水平較治療前有所下降，且CRP 隨著治療時(shí)間（3 d～4 w）的延長(zhǎng)而逐步下降；治療3 d 后，兩組的CRP 水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d、14 d、4 w 后，觀察組的CRP 水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表2。

表2 兩組患者CRP 水平比較（mg/L，n=59，±s）Tab 2 Comparison of CRP between the two groups（mg/L，n=59，±s）

表2 兩組患者CRP 水平比較（mg/L，n=59，±s）Tab 2 Comparison of CRP between the two groups（mg/L，n=59，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

治療4 w 后9.50±2.85 8.00±2.45△3.06 0.003組別對(duì)照組觀察組tP治療前30.5±6.23 29.2±7.41 1.03 0.30治療3 d 后28.49±5.10 27.95±4.85 0.59 0.56治療7 d 后22.98±4.32 20.67±5.17△2.63 0.01治療14 d 后15.50±3.51 14.01±3.83△2.20 0.03

2.3 兩組患者降鈣素原水平比較

治療前，兩組患者的降鈣素原水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者的降鈣素原水平較治療前有所下降，且降鈣素原隨著治療時(shí)間（3 d～4 w）的延長(zhǎng)而逐步下降；治療3 d后，兩組的降鈣素原相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d、14 d、4 w 后，觀察組的降鈣素原水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表3。

表3 兩組患者降鈣素原水平比較（ng/mL，n=59，±s）Tab 3 Comparison of procalcitonin between the two groups（ng/mL，n=59，±s）

表3 兩組患者降鈣素原水平比較（ng/mL，n=59，±s）Tab 3 Comparison of procalcitonin between the two groups（ng/mL，n=59，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

治療4 w 后53.50±8.67 48.00±8.46△3.49 0.001組別對(duì)照組觀察組tP治療前70.1±10.32 69.6±10.40 0.26 0.79治療3 d 后68.29±9.22 67.95±8.56 0.21 0.84治療7 d 后65.90±9.36 60.66±9.10△3.08 0.003治療14 d 后58.51±8.60 54.00±8.72△2.83 0.006

2.4 安全性評(píng)價(jià)

兩組共118 病例均未出現(xiàn)呼吸困難、再次卒中等不良事件，三大常規(guī)和肝腎功能檢測(cè)、凝血檢查、心電圖均未見明顯異常，表明健神利水方的安全性良好。

3 討論

CRP 與腦出血疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［11］。腦出血的常見病因是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管的彈力降低，當(dāng)血壓急劇升高時(shí)可引起血管破裂進(jìn)而腦出血。近年研究發(fā)現(xiàn)，血管功能與內(nèi)皮的狀態(tài)緊密相關(guān)［12］。CRP 是一種炎癥蛋白，能引起內(nèi)皮功能紊亂［13］，Lib‐by 等［14］在Nature 雜志上發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，CRP激活內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放內(nèi)皮素1后，內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)受損，繼而產(chǎn)生CRP，從而形成惡性循環(huán)。腦出血發(fā)生后，受損的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和各種血漿蛋白聚集在病灶周圍，小膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞也隨之被激活，大量的炎性因子被釋放出來(lái)，CRP 在機(jī)體內(nèi)大量合成。本研究結(jié)果顯示，腦出血發(fā)生后，CRP 升高，提示急性腦出血后發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎癥因子增多，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)（3 d～4 w），患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分逐步下降，病情逐漸穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，CRP 也隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐步下降，這提示CRP 在腦出血治療中有助于病情以及預(yù)后的評(píng)估，可用于腦出血的病情監(jiān)測(cè)。

正常生理狀態(tài)下，人的血清中降鈣素原含量極低，但是在感染發(fā)生的6～12 h 內(nèi)速度升高。血清降鈣素原水平可反映細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)的程度，在臨床中用于指導(dǎo)抗菌治療和效果的評(píng)估。近年來(lái)，血清降鈣素原水平用來(lái)評(píng)估患者非傳染性疾病的診斷和預(yù)后［15，16］，如腦出血、慢性阻塞性肺疾病。研究表明，即使是非感染的腦出血患者，降鈣素原也會(huì)升高［17］。本研究結(jié)果顯示，腦出血發(fā)生后，降鈣素原急劇升高，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，降鈣素原逐步下降，這提示降鈣素原可用于腦出血病情以及預(yù)后的評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，治療7 d、14 d、4 w 后，觀察組的神經(jīng)功能評(píng)分、CRP、降鈣素原均低于對(duì)照組（P<0.05），這提示健神利水方可以改善急性腦出血患者神經(jīng)功能缺損，減少急性腦出血患者CRP、降鈣素原的表達(dá)。窯蛋白（caveolin）是caveolae 的主要結(jié)構(gòu)成分，caveolin‐1 是胞膜窖的標(biāo)志性蛋白，在調(diào)節(jié)血腦屏障功能中具有重要作用，腦出血后caveo‐lin‐1 主要在血腫周邊組織內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)發(fā)生了上調(diào)，而caveolin‐1 敲除大鼠在腦出血后腦水腫、神經(jīng)功能缺損情況、神經(jīng)元凋亡等均輕于野生型大鼠［18］，在本課題組的前期實(shí)驗(yàn)研究［19‐21］中，采用膠原酶建立腦出血大鼠模型，用健神利水顆粒灌胃，測(cè)定神經(jīng)功能，蘇木精伊紅染色法觀察血腫周圍腦組織病理學(xué)改變以及炎癥反應(yīng)程度，最終發(fā)現(xiàn)，健神利水方可以減少實(shí)驗(yàn)性腦出血大鼠caveolin‐1 表達(dá)，可減輕血腫對(duì)神經(jīng)功能損害并在一定程度上保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，HE 染色的病理切片提示健神利水方還可以減少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，減少細(xì)胞間隙。上述實(shí)驗(yàn)研究從分子生物學(xué)角度驗(yàn)證了健神利水方能減少急性腦出血后的炎癥反應(yīng)，與此同時(shí)，CRP、降鈣素原也隨炎癥的減輕而減少。

腦出血后病灶發(fā)生周圍炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重腦損傷，健神利水方改善了急性腦出血患者神經(jīng)功能損害，減少了CRP、降鈣素原水平，彰顯了中醫(yī)療法特色。本研究從臨床水平驗(yàn)證了健神利水方對(duì)急性腦出血患者神經(jīng)功能、CRP、降鈣素原的影響，但仍需相關(guān)動(dòng)物、細(xì)胞水平的實(shí)驗(yàn)支持，本項(xiàng)目組組員目前也在積極開展著相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究（廣西教育廳高校中青年教師科研基礎(chǔ)能力提升項(xiàng)目），力爭(zhēng)為健神利水方治療腦出血提供更多的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，推進(jìn)健神利水方在腦出血治療上的運(yùn)用與發(fā)展，為腦出血的治療靶點(diǎn)以及開發(fā)新藥提供新思路和臨床依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

高玉廣：課題的研究思路設(shè)計(jì)者，相關(guān)課題的負(fù)責(zé)人，制定整體的研究目標(biāo)；黃德慶：文章的書寫和把關(guān)，在投稿、同行評(píng)審和整個(gè)發(fā)表流程中負(fù)責(zé)和期刊溝通；劉泰：廣西首屆名中醫(yī)，提供試驗(yàn)場(chǎng)所、實(shí)驗(yàn)室、儀器設(shè)備等與研究相關(guān)的病例來(lái)源；張?jiān)簯?yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)或其他形式的技術(shù)來(lái)分析或整合研究數(shù)據(jù)；何乾超：實(shí)施研究和調(diào)查過(guò)程，專門進(jìn)行研究或數(shù)據(jù)/證據(jù)收集；劉永輝：腦病科科室副主任，提供研究材料、計(jì)算資源或其他分析工具、承擔(dān)研究活動(dòng)計(jì)劃和執(zhí)行方面的管理和協(xié)調(diào)責(zé)任；莫窮澤：研究生，藥品管理，病例隨機(jī)分組，落實(shí)盲法研究，協(xié)助完成各組研究方法的進(jìn)行，并收集數(shù)據(jù)。