陳 冬 孫守棧

1.青島胸科醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266033 2.青島市立醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266002

急性高容量血液稀釋(AHH)和控制性降壓是臨床常用的血液保護(hù)方法，其可有效減少術(shù)中出血和輸血，對輸血相關(guān)疾病的發(fā)生有很好的預(yù)防作用，同時在對血源節(jié)約有重要意義[1]。研究[2]證實(shí)，AHH聯(lián)合控制性降壓能進(jìn)一步減少術(shù)中血細(xì)胞丟失，還能避免重要臟器微循環(huán)灌注不足和氧合障礙的發(fā)生。本研究將AHH與控制性降壓共同應(yīng)用于脊柱手術(shù)患者中，探討分析其對術(shù)中出血量的影響，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月-2018年11月在我院行胸椎或腰椎手術(shù)的85例ASAⅠ-Ⅱ級患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，分為對照組(n=42)和研究組(n=43)。對照組中男28例，女14例；年齡26-70歲，平均(39.2±14.5)歲；體重43-78kg，平均(60.4±9.7)kg。研究組中男31例，女12例；年齡25-72歲，平均(40.8±13.4)歲；體重45-76kg，平均(59.9±10.5)kg。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法 麻醉方法均為氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉。兩組患者術(shù)前0.5h均常規(guī)肌肉注射0.5mg阿托品和10mg地西泮，入室后開放靜脈補(bǔ)液，行橈動脈穿刺檢測動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.14mg/kh咪達(dá)唑侖、4μg/kg舒芬太尼、1.5-2.0mg/kg丙泊酚和0.15mg/kg順式阿曲庫銨，氣管插管街麻醉劑行機(jī)械通氣。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚4-6mg/kg/min，瑞芬太尼0.2μg/kg/min，間斷注射0.2mg.kg阿曲庫銨維持肌松。血液稀釋方法入室后麻醉前輸入6-8mL/kg乳酸林格液。用等量的6%羥乙基淀粉補(bǔ)充術(shù)中丟失的血液，用等量的晶體液補(bǔ)充尿液和術(shù)野蒸發(fā)的水分，當(dāng)紅細(xì)胞比容(Hct)低于25%或血紅蛋白(Hb)低于90g/L或術(shù)中出血量超過20%時輸注同型異體血。對照組患者常規(guī)輸注乳酸鈉林格液，研究組患者在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)開始前輸15mL/kg的6%羥乙基淀粉進(jìn)行血液稀釋?？刂菩越祲海貉芯拷M患者在手術(shù)開始前15min泵注硝酸甘油0.5-3μg/kg/min，12-15min內(nèi)緩慢降壓至平均動脈壓(MAP)的75%-85%，維持在(65±5)mmHg范圍內(nèi)。完成主要手術(shù)操作后逐漸停止控制性降壓，根據(jù)中心靜脈壓(CVP)適當(dāng)給予利尿劑。

1.3觀察指標(biāo) 采集患者到橈動脈血行血?dú)夥治?，檢測并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、手術(shù)開始后15min(T2)、手術(shù)開始后45min(T3)、術(shù)畢30min(T4)的Hb、Hct等指標(biāo)；記錄各時間點(diǎn)的MAP，記錄術(shù)中出血量、輸血量和異體輸血情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者Hb、Hct和MAP比較 兩組患者術(shù)后和術(shù)后的Hb和Hct較術(shù)前均顯著降低，其中研究組各時間點(diǎn)的Hb及T3、T4時的Hct相比對照組也明顯降低(P<0.05)。研究組術(shù)后15min和術(shù)后45min的MAP均顯著低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者各時間點(diǎn)Hb、Hct和MAP比較

2.2兩組患者出血量、輸血量和異體血輸注比例比較 研究組出血量、輸血量均顯著少于對照組，其異體輸血者比例顯著低于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者出血量、輸血量和異體血輸注比例比較

3 討 論

AHH和控制性降壓都是臨床常用的減少手術(shù)出血的方式，二者聯(lián)合應(yīng)用具有增效和減少各自不良影響的作用。術(shù)前應(yīng)用AHH既能補(bǔ)充血容量不足，還能降低血液黏稠度，使前負(fù)荷增加，輸出血量增加，血流速度加快，從而有利于微循環(huán)灌注、循環(huán)穩(wěn)定及血液流變學(xué)的改善，使患者對失血耐受性提高。但AHH應(yīng)用時會在短時間內(nèi)造成血容量顯著增加，加重心臟負(fù)荷，容易導(dǎo)致肺水腫、心衰的發(fā)生[3]?？刂菩越祲簞t能通過降低手術(shù)區(qū)血管內(nèi)壓平衡組織液生成濾過，進(jìn)而能有效解決血液稀釋后組織間液增多的問題?？刂菩匝獕耗苊黠@減少術(shù)中出血，有利于節(jié)約用血和手術(shù)操作，但血壓長時間降低會對重要器官產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致重要臟器低灌注，甚至引發(fā)功能障礙[4]。而AHH聯(lián)合控制性降壓不僅能夠減少手術(shù)失血，減少異體輸血，同時還能避免AHH對心臟功能的影響[5]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后和術(shù)后的Hb和Hct較術(shù)前均顯著降低，其中研究組各時間點(diǎn)的Hb及T3、T4時的Hct相比對照組均明顯降低(P<0.05)，但出于安全范圍內(nèi)。研究組患者在控制性降壓過程中的MAP維持在65-70mmHg的范圍內(nèi)，術(shù)后30min內(nèi)恢復(fù)良好，同時研究組患者的術(shù)中失血量、輸血量均顯著少于對照組，異體輸血比例明顯低于對照組(P<0.05)，提示AHH聯(lián)合控制性降壓應(yīng)用于脊柱手術(shù)患者中有明顯的節(jié)約用血作用，同時還有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，改善微循環(huán)，保證心臟等重要臟器組織灌注，避免其發(fā)生缺血缺氧損傷。

綜上所述，AHH聯(lián)合控制性降壓應(yīng)用于行脊柱手術(shù)患者中有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，有效減少術(shù)中出血量。