申芳芳 孫一翔* 孫雪萍 王美芝 郭宗亮 郭曉艷韓小雨 景 政 趙 菲 王德敬 譚業(yè)穎 關(guān)建中

1.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，山東 煙臺(tái) 265200； 2.莫納西大學(xué)，澳大利亞 墨爾本 2599；3.青島市立醫(yī)院，山東 青島 266011；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193

經(jīng)前期綜合征(PMS)為育齡婦女的常見(jiàn)病多發(fā)病，嚴(yán)重影響著女性的工作和生活。項(xiàng)目組在前期研究的基礎(chǔ)上[1]，研究針刺合谷與三陰交穴位配伍組對(duì)治療肝氣郁型PMS郁怒癥者的中樞機(jī)制與情緒的針刺治療效果。

1 資料與方法

1.1受試者來(lái)源 郁怒者篩選于2018年6月至2019年6月之間，山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附院門診病人。

1.2診斷方法[1]同2014年王德敬在《遼寧中醫(yī)雜志》發(fā)表的PET-CT對(duì)肝氣郁型經(jīng)前期綜合征患者郁怒癥腦功能成像研究中的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方法與檢查方法 通過(guò)臨床單盲隨機(jī)研究，在月經(jīng)前10天左右觀察25歲至55歲肝氣郁型PMS郁怒者腦功能成像。告知患者PET-CT檢查流程及注意事項(xiàng)，向受試者交代掃描過(guò)程及要求。檢測(cè)前20min，被檢對(duì)象均佩戴遮光眼罩和防噪耳塞，常規(guī)封閉視聽(tīng)，在休息室靜臥休息。休息室保證安靜，溫度控制在20℃～26℃。于針刺前安排做GE公司Discovery STE型PET-CT檢查1次，針灸針運(yùn)用華佗牌，30號(hào)1.5寸，電針治療組運(yùn)用華佗牌SDZ-Ⅱ電針，連續(xù)波，頻率用12HZ，強(qiáng)度0.5mA，電針雙側(cè)合谷、三陰交穴位30分鐘，每組治療7天，最后一天，起針后靜息10分鐘，做PET-CT檢查，遵守PET-CT檢查注意事項(xiàng)。[1]

1.4考察指標(biāo) 運(yùn)用GE公司Discovery LS型PET-CT(Positron Emission Tomography，PET，正電子發(fā)射斷層掃描掃描儀器)，注射18FDG(氟18脫氧葡萄糖)示蹤劑。測(cè)定放射性分布不對(duì)稱指數(shù)(AI)、雙側(cè)腦區(qū)異常區(qū)勾畫感興趣區(qū)(ROI)，得出相關(guān)腦區(qū)(ROI)標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV正電子發(fā)射斷層掃描(PET)。[1]

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用GE公司Discovery LS 型PET-CT軟件進(jìn)行圖像處理，得出雙側(cè)相關(guān)腦區(qū)視覺(jué)分析異常區(qū)勾畫感興趣區(qū)(ROI)的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV值)，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析(SPSS13.0 for Windows)。測(cè)定放射性分布不對(duì)稱指數(shù)(AI)，AI=(SUV病灶ROI-對(duì)側(cè)SUV)/ SUV病灶ROI+對(duì)側(cè)SUV)*200%，AI大于15%視為有差別。比較針刺前后不同腦區(qū)葡萄糖代謝的差異。[1]

2 結(jié) 果 與分析

2.1針刺治療前、后肝氣郁型PMS郁怒組感興趣區(qū)(ROI)SUV值對(duì)比 測(cè)定治療組(1到10例，病例3脫落)雙側(cè)相關(guān)腦區(qū)視覺(jué)分析異常區(qū)勾畫感興趣區(qū)(ROI)SUV值，計(jì)算放射性分布不對(duì)稱指數(shù)(AI)，檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前與治療后左右腦的感興趣區(qū)(ROI)放射性分布不對(duì)稱指數(shù)(AI)

肝氣郁型PMS郁怒組患者左右腦比較：

(1)針刺治療前有差別的：腦區(qū)葡萄糖代謝明顯有規(guī)律性差異的是右側(cè)的顳上回、顳中回、中央前回、額下回、額中回、杏仁核、海馬、小腦、楔葉代謝明顯低于左側(cè)的。

(2)針刺治療后有差別的：腦區(qū)葡萄糖代謝明顯有規(guī)律性差異的是右側(cè)的顳上回、顳中回、顳下回、中央前回、額下回、楔葉、小腦代謝明顯低于左側(cè)的。

2.2針刺治療前、后郁怒者相關(guān)腦區(qū)SUV值分析(表2)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析，針刺治療前、后相關(guān)腦區(qū)SUV值分析比較，治療后比治療前相關(guān)腦區(qū)多呈現(xiàn)葡萄糖代謝升高的腦區(qū)(P<0.05)，前額葉皮層、扣帶回前部、左側(cè)額下回、右側(cè)額中回、右側(cè)顳中回、左側(cè)小腦、左側(cè)楔葉、右側(cè)楔葉，有顯著性差異。余下腦區(qū)葡萄糖代謝沒(méi)有變化(P>0.05)。提示針刺合谷與三陰交配伍組可以使相關(guān)腦區(qū)呈現(xiàn)葡萄糖代謝升高，針刺治療可以改變相應(yīng)腦區(qū)變化，針刺治療對(duì)于肝氣郁型PMS郁怒者有效。

表2 針刺合谷與三陰交治療前、后郁怒癥者比較的相關(guān)腦區(qū)SUV值分析

2.3結(jié)論 (1)針刺具有顯著緩解郁怒者癥狀發(fā)作嚴(yán)重程度的短期效應(yīng),不良反應(yīng)事件率低。(2)針刺A組治療前、后患者PET-CT腦功能成像結(jié)論相關(guān)腦區(qū)SUV值分析比較，針刺對(duì)郁怒者受試者腦功能活動(dòng)的前額葉皮層、扣帶回前部、左側(cè)額下回、右側(cè)額中回、右側(cè)顳中回、左側(cè)小腦、左側(cè)楔葉、右側(cè)楔葉相關(guān)腦區(qū)的影響,多呈現(xiàn)葡萄糖代謝升高的腦區(qū)(P<0.05)，可能與針刺治療郁怒者效應(yīng)相關(guān)，運(yùn)用PET-CT多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)，以PMS患者為載體，揭示穴位配伍影響經(jīng)穴效應(yīng)的中樞靶點(diǎn)腦區(qū)及其作用機(jī)制，為情緒的針刺治療、針灸臨床合理選穴和國(guó)際推廣運(yùn)用提供科學(xué)可靠的證據(jù)。

3 討 論

本研究運(yùn)用PET-CT多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)[4]，以針刺治療肝氣郁型PMS郁怒者為載體，揭示合谷與三陰交穴位配伍方法影響經(jīng)穴效應(yīng)的中樞靶點(diǎn)腦區(qū)及其作用機(jī)制。

“肝者,將軍之官,謀慮出焉”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論》)“肝足厥陰之脈……上出額,與督脈會(huì)于巔?！笨梢?jiàn)，中醫(yī)理論歷來(lái)有“肝與腦相關(guān)”的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為：“肝主疏泄”功能是以腦為核心的神經(jīng)信息流調(diào)節(jié)機(jī)制的體現(xiàn)，“肝主疏泄”的調(diào)控中心在腦。三陰交、合谷是治療肝氣郁型PMS的要穴，治療肝氣郁型PMS郁怒者的選穴原則，取古代、現(xiàn)代文獻(xiàn)研究中出現(xiàn)頻率高的穴位三陰交、合谷進(jìn)行配伍比較。三陰交屬足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，是治療婦科要穴，是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，具有健脾調(diào)血、補(bǔ)益肝腎的作用，可調(diào)理足三陰經(jīng)之疾病。而PMS與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，故通過(guò)三陰交調(diào)氣行血，使足三陰經(jīng)三臟氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行通暢，合谷穴為陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，行氣解郁止痛，達(dá)到調(diào)氣安神、調(diào)理沖任之目的。力圖從腦的整合角度對(duì)針刺三陰交、合谷治療郁怒癥的機(jī)理進(jìn)行探討。

患者針刺后能顯著緩解郁怒者癥狀發(fā)作嚴(yán)重程度的短期效應(yīng),不良反應(yīng)事件率低。針刺治療前、后患者PET-CT腦功能成像結(jié)論相關(guān)腦區(qū)SUV值分析比較，針刺對(duì)郁怒者受試者腦功能活動(dòng)的前額葉皮層、扣帶回前部、左側(cè)額下回、右側(cè)額中回、右側(cè)顳中回、左側(cè)小腦、左側(cè)楔葉、右側(cè)楔葉相關(guān)腦區(qū)的影響,多呈現(xiàn)葡萄糖代謝升高的腦區(qū)(P<0.05)，可能與針刺治療郁怒者效應(yīng)相關(guān)。前額葉皮層、左側(cè)額下回、右側(cè)額中回屬于額葉的一部分，是大腦半球主要功能區(qū)之一。有著廣泛的聯(lián)絡(luò)纖維，與情感、記憶、判斷和沖動(dòng)行為有關(guān)[5]。前額葉內(nèi)側(cè)面主要與前腦島、顳極、顳葉內(nèi)側(cè)面、海馬、頂小葉和杏仁核有纖維聯(lián)系，它的功能也主要涉及長(zhǎng)時(shí)記憶以及通過(guò)邊緣系統(tǒng)參與情緒處理；扣帶回前部是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分參與情緒處理；右側(cè)顳中回屬于顳葉的一部分，顳葉的前部為精神皮質(zhì)，人類的情緒和精神活動(dòng)不但與眶額皮質(zhì)有關(guān)，與顳葉也大有關(guān)系，海馬與記憶有關(guān)[6]。楔葉、舌回位于枕葉內(nèi)側(cè)面，由距狀裂分成楔葉和舌回。楔葉、舌回為視覺(jué)中樞負(fù)責(zé)處理視覺(jué)信息，相關(guān)研究表明舌回與情緒識(shí)別加工的處理有關(guān)，楔葉、前楔葉與情緒記憶提取有關(guān)[6]。認(rèn)知功能是小腦非運(yùn)動(dòng)功能的重要組成部分[7]，近年來(lái)各種臨床神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，小腦與大腦皮質(zhì)的相關(guān)區(qū)域可能有聯(lián)系，通過(guò)“大腦-小腦”環(huán)路參與對(duì)認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)，但各種研究并沒(méi)有給出一致的結(jié)論。隨著小腦認(rèn)知情感綜合征的提出，小腦在非運(yùn)動(dòng)功能中所起的作用成為研究的熱點(diǎn)[8]。綜上，本研究針刺治療肝氣郁型PMS郁怒者在臨床療效上具有改善作用，在針刺治療郁怒者的中樞響應(yīng)上，郁怒受試者的程度與伴隨癥狀與額葉、顳葉、扣帶回、小腦、楔葉等功能和結(jié)構(gòu)變化具有相關(guān)性。通過(guò)針刺可激活一部分腦區(qū)，與肝氣郁型PMS郁怒者或伴隨癥狀有一定的關(guān)聯(lián)。許氏等進(jìn)行了針刺太沖、合谷f(wàn)MRI腦功能成像的研究，顯示針刺合谷和太沖穴可誘導(dǎo)顳葉和額葉腦組織血流量和血流容積的增加[9]。龔萍等認(rèn)為針刺三陰交可激活皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)、皮質(zhì)和小腦與疼痛相關(guān)腦區(qū),進(jìn)而緩解痛經(jīng)患者疼痛[10]，與本研究有相似的相關(guān)腦區(qū)變化。

本項(xiàng)目為針刺穴位的中樞機(jī)制研究，今后項(xiàng)目組將在針灸三陰交與合谷配伍組解郁疏肝的基礎(chǔ)上，觀察其他穴位配伍針刺的靶點(diǎn)腦區(qū)作用機(jī)制，為郁怒治療尋找有效的針灸途徑，為針刺治療情緒疾病、針灸臨床合理選穴、國(guó)際推廣運(yùn)用提供科學(xué)的依據(jù)。