袁蕙蕓，蔣宇飛，譚玉婷，項(xiàng)永兵,3

0 引言

癌癥是當(dāng)前全球共同面對(duì)的持續(xù)性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，作為全球第二大常見(jiàn)的死亡原因，癌癥預(yù)計(jì)將成為21世紀(jì)人口預(yù)期壽命增長(zhǎng)的最主要障礙。全球范圍內(nèi)，癌癥所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)正在逐漸加重。據(jù)預(yù)測(cè)，在未來(lái)幾十年中，癌癥影響最大和負(fù)擔(dān)增加最快的仍是中低收入國(guó)家，其中許多國(guó)家目前已面臨著難以應(yīng)付的困難[1]。本文將對(duì)世界主要國(guó)家和地區(qū)的癌癥發(fā)病與死亡情況、變化趨勢(shì)進(jìn)行綜述。

1 全球癌癥流行趨勢(shì)

2020年2月，國(guó)際癌癥研究中心（International Agency for Research on Cancer,IARC）發(fā)布的最新一期《世界癌癥報(bào)告》系統(tǒng)總結(jié)在134個(gè)國(guó)家中，癌癥是導(dǎo)致過(guò)早死亡（即30～69歲死亡）的第一或第二大原因，在另外45個(gè)國(guó)家中則排名第三或第四[2]。不同國(guó)家的癌癥發(fā)病率和死亡率有著明顯的差異，這與醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施方面的固有差距密切相關(guān)[3]。在人類發(fā)展指數(shù)較高的大多數(shù)國(guó)家，癌癥死亡率正逐漸下降，主要是由于有效預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)和治療。相比之下，在轉(zhuǎn)型期國(guó)家，包括乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌在內(nèi)的許多癌癥的死亡率仍在增加或者趨于穩(wěn)定[4-6]。

1.1 全球癌癥發(fā)病總體水平的變化

2008年全球人口癌癥新發(fā)病例數(shù)約1 270萬(wàn)，前十種癌癥依次為肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、前列腺癌、肝癌、子宮頸癌、食管癌、膀胱癌和非霍奇金淋巴瘤，占全癌癥發(fā)病總數(shù)的67.9%[7]。2018年全球人口癌癥新發(fā)病例數(shù)約1 810萬(wàn)，較2008年增加了42.5%，前十種癌癥依次是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、食管癌、子宮頸癌、甲狀腺癌和膀胱癌，占全癌癥發(fā)病總數(shù)的60.8%[3]。自2008年至2018年，全球發(fā)病癌譜發(fā)生了一定的改變，最顯著的是甲狀腺癌由2008年的21.2萬(wàn)例快速增加至2018年的56.7萬(wàn)，增速高達(dá)167.5%，取代非霍奇金淋巴瘤成為前十新高發(fā)癌癥。乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌和肺癌均保持了30%以上的高增速，而胃癌和子宮頸癌的增速控制在了10%以下，見(jiàn)表1。

表1 2008年和2018年世界前十新發(fā)癌癥病例比較Table 1 Comparison of worldwide top 10 new cancer cases between 2008 and 2018

1.2 全球癌癥死亡總體水平的變化

2008年全球癌癥死亡病例約為760萬(wàn)，2018年全球癌癥死亡病例約960萬(wàn)，增長(zhǎng)了26.3%[3,7]。2018年與2008年相比,全球男性和女性癌癥死因的前十種癌癥類型均未發(fā)生改變，但大部分癌癥的人口標(biāo)化死亡率有所下降或持平。其中男性癌癥死因增長(zhǎng)最快的是胰腺癌，十年間增長(zhǎng)了64.5%；而死亡病例數(shù)增長(zhǎng)最多的是肺癌，增加了23.4萬(wàn)例。女性死因增長(zhǎng)最快的也是胰腺癌，十年間增長(zhǎng)了61.41%；而死亡病例數(shù)增長(zhǎng)最多的是乳腺癌，增加了16.9萬(wàn)例，值得注意的是，女性胃癌的死亡例數(shù)出現(xiàn)下降，也是前十位癌癥死因中唯一出現(xiàn)下降的類型，見(jiàn)表2。

表2 男女性2008年和2018年世界癌癥死亡情況比較Table 2 Comparison of sex-specific cancer deaths between 2008 and 2018 worldwide

2 世界部分國(guó)家或地區(qū)癌癥流行情況

2.1 美國(guó)

美國(guó)近期癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告[8]顯示，2020年預(yù)計(jì)有180.7萬(wàn)例癌癥新發(fā)病例和60.7萬(wàn)例死亡病例。其中最常見(jiàn)的前列腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌占男性所有病例的43%，僅前列腺癌就占新發(fā)病例的1/5以上。女性最常見(jiàn)的三種癌癥分別是乳腺癌、肺癌及結(jié)直腸癌，在所有新發(fā)病例中占比超過(guò)50%，僅乳腺癌就占30%。在癌癥死亡原因方面，前列腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌是男性的主要死亡原因；肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌則是女性的主要死亡原因。

歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)人口癌癥死亡率自1991年達(dá)到215.1/10萬(wàn)后逐漸下降，至2017年死亡率總體下降了29%（152.4/10萬(wàn)）這一進(jìn)展是由4種高發(fā)癌癥（肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、前列腺癌）的死亡率長(zhǎng)期下降所致[8]。肺癌死亡率的下降速度則不斷加快，男性肺癌死亡率在2013年至2017年期間每年下降5%，女性肺癌死亡率每年下降近4%，這導(dǎo)致2016年至2017年整體癌癥死亡率下降了2.2%，創(chuàng)下了美國(guó)有史以來(lái)單年的最大降幅[8]。美國(guó)肺癌死亡率放緩可能與推廣禁煙措施，以及美國(guó)男女性吸煙率的改變、新的肺癌篩查技術(shù)的推廣等因素有關(guān)[9-11]。然而即便如此，2017年肺癌造成的死亡例數(shù)仍然超過(guò)了乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌和腦癌的總和[12]。此外，隨著美國(guó)FDA批準(zhǔn)了一系列創(chuàng)新療法后，皮膚黑色素瘤的死亡率也大幅下降，而在2013年之前其發(fā)病率一直處于上升趨勢(shì)[13]。值得注意的是，長(zhǎng)期快速增長(zhǎng)的肝癌死亡率在女性中有所放緩，在男性中趨于穩(wěn)定[14]。

報(bào)告中關(guān)于青少年和兒童的癌癥發(fā)病和治療情況值得關(guān)注。自1975年以來(lái)，美國(guó)兒童和青少年的癌癥發(fā)病率略有上升（每年增長(zhǎng)0.7%），原因尚不清楚，相反兒童和青少年的死亡率卻持續(xù)下降，從1970年的兒童6.3/10萬(wàn)和青少年7.1/10萬(wàn)分別下降到2017年的2.0/10萬(wàn)和2.7/10萬(wàn)，兒童和青少年的癌癥死亡率分別降低了68%和63%。這一進(jìn)展主要是由于兒童和青少年白血病死亡率的急劇下降，其中兒童下降了83%，青少年下降了68%，優(yōu)化現(xiàn)有的化療藥物可能是一個(gè)重要的原因[15]。此外，兒童和青少年的淋巴瘤、腦及其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的死亡率也大幅降低[8,15-16]。

2.2 歐洲

歐洲人口（指聯(lián)合國(guó)確定的歐洲四個(gè)地區(qū)的40個(gè)國(guó)家）占世界總?cè)丝诘?%，卻占全球癌癥負(fù)擔(dān)的25%[17]。2018年，歐洲癌癥新發(fā)病例約390萬(wàn)例，其中男性占53%（205萬(wàn)），女性占47%（185萬(wàn)）。男性最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤是前列腺癌（45萬(wàn)，占總數(shù)的21.8%）、肺癌（31.2萬(wàn)，15.1%）、結(jié)直腸癌（27.2萬(wàn)，13.2%）和膀胱癌（15.4萬(wàn)，7.5%）。在女性中，乳腺癌是最常見(jiàn)的腫瘤（52.3萬(wàn)，占總數(shù)的28.2%），其次是結(jié)直腸癌（22.8萬(wàn)例，12.3%）、肺癌（15.8萬(wàn)例，8.5%）和子宮內(nèi)膜癌（12.2萬(wàn)例，6.6%）。2018年歐洲癌癥死亡病例約193萬(wàn)，其中男性占56%（108萬(wàn)），女性占44%（85萬(wàn)）。肺癌仍然是男性癌癥死亡的最常見(jiàn)原因（26.7萬(wàn)，24.8%），其次是結(jié)直腸癌（13萬(wàn)，12.0%）和前列腺癌（10.7萬(wàn)，10.0%）。乳腺癌是女性死亡的主要原因（13.8萬(wàn)，16.2%），其次是肺癌（12.1萬(wàn)，14.2%）和結(jié)直腸癌（11.3萬(wàn)，13.2%）。

以英國(guó)為例進(jìn)行分析，英國(guó)男性癌癥發(fā)病率為455.9/10萬(wàn)，死亡率為185.7/10萬(wàn)，其中癌癥新發(fā)病例前三的類型依次是前列腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌，癌癥死亡原因最多的是肺癌，其次是前列腺癌和結(jié)直腸癌；英國(guó)女性的癌癥發(fā)病率為398.5/10萬(wàn)，死亡率為138.7/10萬(wàn)，其中癌癥新發(fā)病例前三的類型依次為乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌，癌癥死亡原因最多的是肺癌，其次是乳腺癌和結(jié)直腸癌。

2.3 澳大利亞

澳大利亞衛(wèi)生與福利研究院的報(bào)告[18]顯示，2017年澳大利亞診斷出13.4萬(wàn)例新發(fā)癌癥病例，其中男性7.2萬(wàn)例（54%）和女性6.2萬(wàn)例（46%）。男性發(fā)病率是女性發(fā)病率的1.2倍。2017年，所有癌癥的年齡別發(fā)病率均隨年齡增長(zhǎng)而增加，男性和女性85歲及以上年齡組的發(fā)病率最高。在30歲以下的人群中，男性和女性的年齡別發(fā)病率相似。在25～54歲年齡段，女性的發(fā)病率略高于男性，但在55歲及以上年齡的人群中，女性發(fā)病率卻低于男性。

2017年澳大利亞男性和女性癌癥死亡的主要原因是肺癌，死亡例數(shù)分別為5 179和3 842例。前列腺癌是男性癌癥死亡的第二大原因（3 452例），其次是結(jié)直腸癌（2 136例）。這三種主要的癌癥死亡原因約占男性癌癥死亡總數(shù)的40%。乳腺癌是女性癌癥死亡的第二大原因（3087例），其次是結(jié)直腸癌（1978例）。這三種主要的癌癥死亡原因約占女性癌癥死亡總數(shù)的43%。

2.4 拉丁美洲

有研究通過(guò)檢索世衛(wèi)組織和泛美衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫(kù)中癌癥死亡證明和人口數(shù)據(jù)，得到阿根廷、巴西、智利、哥倫比亞、古巴、墨西哥和委內(nèi)瑞拉七個(gè)拉丁美洲國(guó)家在1970～2015年期間的癌癥死亡率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[19]。據(jù)估計(jì)，除阿根廷婦女受乳腺癌影響外，所有國(guó)家癌癥總死亡率均下降；古巴是2019年拉丁美洲所有癌癥發(fā)病率最高的國(guó)家，男性136.9/10萬(wàn)，女性90.4/10萬(wàn)；墨西哥最低，男性63.8/10萬(wàn)，女性61.9/10萬(wàn)。從1990年到2019年，阿根廷的癌癥死亡率將下降約18%，智利下降約26%，哥倫比亞下降約14%，墨西哥下降約17%，委內(nèi)瑞拉下降約13%，相當(dāng)于避免了近50萬(wàn)人死于癌癥。巴西和古巴沒(méi)有出現(xiàn)下降。

2.5 非洲

2018年非洲新發(fā)癌癥病例104.9萬(wàn)例，死亡70萬(wàn)例，與2012年相比發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別增加了23.8%（84.7萬(wàn)例）和15.6%（59.1萬(wàn)例）[3,20]。女性最常見(jiàn)的癌癥類型是乳腺癌（134萬(wàn)例），其次是宮頸癌（9.9萬(wàn)例）。在男性中前列腺癌最常見(jiàn)（6.0萬(wàn)例），其次是肝癌（3.9萬(wàn)例）和卡波西肉瘤（2.4萬(wàn)例）。CONCORD-3（全球癌癥生存分析）在2014年更新了全球71個(gè)國(guó)家的322個(gè)癌癥登記處的數(shù)據(jù)，然而對(duì)于非洲，僅僅包括6個(gè)國(guó)家的8個(gè)登記處。在2014年，全球的322個(gè)登記處約覆蓋了近10億人口，而非洲癌癥登記處所覆蓋的人口比例僅為3.5%[21]。這是由于在撒哈拉以南非洲54個(gè)國(guó)家中，幾乎所有國(guó)家的人類發(fā)展指數(shù)值都很低，人類貧窮指數(shù)很高[22]。

2.6 亞洲

根據(jù)IARC的GLOBOCAN2018統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2018年亞洲新發(fā)癌癥病例876萬(wàn)，死亡病例550萬(wàn)，分別占世界新發(fā)、死亡癌癥病例的48.4%和57.3%[3]。按地域來(lái)看，東亞的癌癥發(fā)病率與死亡率最高，中南亞則最低，而東南亞和西亞則比較接近。與2008年相比，東亞、東南亞和西亞男女性癌癥發(fā)病率均有所上升，其中西亞上升最為明顯，男性由2008年152.8/10萬(wàn)上升至2018年的190.1/10萬(wàn)，女性則由119.5/10萬(wàn)升至154.6/10萬(wàn)[3,7]。國(guó)際癌癥研究中心《五大洲發(fā)病率》第11卷（2008-2012年）顯示[23]，以色列、土耳其、菲律賓的男性癌癥發(fā)病率逐漸下降，日本和韓國(guó)則仍在上升；而日本、韓國(guó)及中國(guó)的女性癌癥發(fā)病率均持續(xù)上升。從癌譜來(lái)看，除肺癌、乳腺癌發(fā)病率分別在整個(gè)亞洲男女性中穩(wěn)居第一位以外，其他常見(jiàn)腫瘤在各地區(qū)間有明顯的差異。中南亞男性食管癌、西亞男性前列腺癌、東南亞和中南亞女性宮頸癌發(fā)病率較高[3,7]。此外，自2008年以來(lái)，亞洲的結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸升高，目前已成為亞洲男性第三大高發(fā)腫瘤。

3 中國(guó)癌癥流行現(xiàn)況

作為世界上人口最多的國(guó)家，中國(guó)約占全球新發(fā)癌癥病例的23%，癌癥死亡病例的30%[3]。此外，全世界約50%的新發(fā)肝癌、食管癌、胃癌和1/3以上的肺癌新發(fā)病例在中國(guó)。近幾十年來(lái)，中國(guó)的癌癥負(fù)擔(dān)不斷加重，對(duì)公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。調(diào)查顯示，2015年癌癥造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2 214億美元，占衛(wèi)生總開(kāi)支的5.4%，占政府公共衛(wèi)生支出的17.7%[24]。

全國(guó)368個(gè)癌癥登記處上報(bào)登記數(shù)據(jù)顯示2015年中國(guó)癌癥新發(fā)病例約392.9萬(wàn)例，發(fā)病率約為285.83/10萬(wàn)[24]，其中，男性和女性的發(fā)病率分別為305.47/10萬(wàn)和265.21/10萬(wàn)，中國(guó)人口標(biāo)化發(fā)病率為190.64/10萬(wàn)，世界人口標(biāo)化發(fā)病率為186.39/10萬(wàn)。2015年全國(guó)癌癥死亡病例共約233.8萬(wàn)例，其中，男性和女性的死亡率分別為210.10/10萬(wàn)和128.00/10萬(wàn)，中國(guó)人口標(biāo)化死亡率為106.72/10萬(wàn)，世界人口標(biāo)化死亡率為105.84/10萬(wàn)。中國(guó)人口中發(fā)病率最高的癌癥類型主要為肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和女性乳腺癌，前十位癌癥約占全部新發(fā)病例的76.7%，而肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌是最主要的癌癥死因，前十位癌癥死亡類型約占全部死亡病例的83.0%。

在過(guò)去40年里，中國(guó)的肺癌死亡率增加了4倍，達(dá)到45.87/10萬(wàn)。因此，肺癌已取代胃癌成為我國(guó)人口癌癥死亡的主要原因[25]，雖然中國(guó)吸煙率在緩慢下降，但肺癌發(fā)展趨勢(shì)的總體逆轉(zhuǎn)可能需要幾十年的時(shí)間。因此，目前增長(zhǎng)的肺癌新發(fā)病例可能是過(guò)去吸煙盛行的結(jié)果，當(dāng)前的禁煙運(yùn)動(dòng)對(duì)肺癌發(fā)生的影響將在未來(lái)顯現(xiàn)。在過(guò)去20年里，乳腺癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，尤其是在城市地區(qū)。從20世紀(jì)70年代到90年代，肝癌、胃癌和食管癌是城市和農(nóng)村地區(qū)最常見(jiàn)的癌癥，目前仍是農(nóng)村居民的主要癌癥類型[25-26]。在2000年至2015年，這三種癌癥類型的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率均呈下降趨勢(shì)，這是國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和一系列癌癥防控計(jì)劃的結(jié)果，同時(shí)全面預(yù)防和控制感染例如乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒以及幽門螺桿菌等，也起到了降低癌癥發(fā)病率的作用[27-29]。

近幾十年來(lái)，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅，死亡率每年保持2.5%的增幅。從2003—2005年至2012—2015年，所有癌癥合并分析的年齡標(biāo)準(zhǔn)化五年相對(duì)生存率顯著增加，從30.9%增加到40.5%；大多數(shù)癌癥類型的年齡標(biāo)準(zhǔn)化五年相對(duì)生存率也增加，包括食管癌、胃癌、喉癌、骨癌、子宮頸癌、膀胱癌和甲狀腺癌[30]。這反映了中國(guó)癌癥治療質(zhì)量的總體改善和醫(yī)療資源的增長(zhǎng)，包括病床和注冊(cè)醫(yī)生數(shù)量的增加以及醫(yī)療支出的增加。

4 結(jié)語(yǔ)

減輕癌癥疾病負(fù)擔(dān)的全球經(jīng)驗(yàn)表明全面戰(zhàn)略的重要性，例如煙草控制運(yùn)動(dòng)、疫苗接種、有針對(duì)性的癌癥篩查方案以及適當(dāng)有效的診斷和治療技術(shù)。為了實(shí)施癌癥防治行動(dòng)，維護(hù)我國(guó)人民群眾身體健康，2019年國(guó)家制定了《健康中國(guó)行動(dòng)——癌癥防治實(shí)施方案(2019—2022年)》，提出了到2022年實(shí)現(xiàn)我國(guó)人口癌癥發(fā)病率、死亡率上升趨勢(shì)得到遏制，患者疾病負(fù)擔(dān)得到有效控制。因此，及時(shí)掌握我國(guó)人群腫瘤的發(fā)病情況、分布規(guī)律和發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于癌癥防治政策的落實(shí)和調(diào)整具有重要的參考價(jià)值和意義。