任豐民，馬瑩瑩

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，家屬難以接受住院精神病患者意外死亡的現(xiàn)實(shí)，精神病患者在醫(yī)院意外死亡之后引發(fā)的醫(yī)療糾紛日益增多。防止和減少精神科住院病人的意外死亡成為精神專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)療安全管理最重要的工作。為針對(duì)性的加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛，現(xiàn)對(duì)4 年以來(lái)20例死亡患者的病例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例20 例，男16 例，女4例，均符合DSM-5 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡32～68 歲，死亡平均年齡46.4 歲，住院精神病人病死率1.1%，住院次數(shù)1～3 次，平均住院1.3 次，住院時(shí)間2～956 d，平均住院242.3 d。

1.2 方法 采用回顧性方法分析2017 年2 月～2021 年2 月在醫(yī)院住院期間發(fā)生死亡患者的臨床特點(diǎn)并總結(jié)，以9 例意外死亡患者作為研究組，選取與研究組的年齡、軀體情況及精神疾病診斷且入院時(shí)間最接近與意外死亡患者最相近的住院患者，1∶1 匹配進(jìn)行對(duì)照研究：PANSS 量表的P4、G8、G11、G14 因子的評(píng)分的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)研究組的死亡前3 d 的臨床特征。比較兩組的PANSS 量表的P4、G8、G11、G14因子的評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PASW 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，P<0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡原因 20 例死亡患者中，軀體疾病死亡15 例（75%），其他死亡5 例（25%）。

2.2 死亡分類(lèi) 可預(yù)見(jiàn)的死亡11 例，占55%：全身衰竭4 例、癌癥3 例、精神發(fā)育遲滯伴癲癇2例、腎衰竭1 例、艾滋病1 例；意外死亡9 例，占45%：猝死4 例（44.4%）、腦出血2 例（22.2%）、化膿性梗阻性膽管炎1 例（11.1%）、心梗1 例（1.1%）、自殺1 例（11.1%），44.4%存在軀體疾病。

2.3 意外死亡的病種 精神分裂癥5 例（55.5%）、酒精所致精神障礙2 例（22.2%）、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙1 例（11.1%）、癲癇所致精神障礙1 例11.1%）。

2.4 意外死亡的時(shí)間分布 1～2 月份5 例（55.5%）、其他時(shí)間4 例（44.4%）。

2.5 意外死亡與住院天數(shù) 一周內(nèi)3 例（33.3%）、1～6 月6 例（66.6%）。

2.6 意外死亡地點(diǎn) 院內(nèi)6 例（66.6%）、外院3例（33.3%）。

2.7 意外死亡前一周的臨床特征 精神行為異常：行為錯(cuò)亂6 例（66.6%）、幻覺(jué)5 例（55.5%）、興奮5 例（55.5%）、不合作5 例（55.5%）、情感失禁3 例（33.3%）、沖動(dòng)激惹2 例（22.2%）、怕曬太陽(yáng)1 例（11.1%）。不適癥狀：失眠4 例（44.4%）、摔倒2 例（22.2%）、尿失禁2 例（22.2%）、嘔吐2 例（22.2%）、血象高1 例（11.1%）、腹痛1 例（11.1%）、納差1 例（11.1%）。精神病人出現(xiàn)任何癥狀，都要提高警惕，分析原因，針對(duì)性處理。

2.8 研究組和對(duì)照組的比較 PANSS 量表：P4興奮、G8不合作、G11注意障礙、G14沖動(dòng)控制缺乏評(píng)分上，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較(,n=9)

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)評(píng)分比較(,n=9)

3 討論

精神病患者是一個(gè)特殊的人群，是家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，在我國(guó)現(xiàn)階段還是以封閉式病房管理為主。沒(méi)有親人陪伴，醫(yī)患溝通不能及時(shí)到位，住院精神病患者意外死亡常常引起醫(yī)療糾紛。因此，依據(jù)住院精神病患者的精神行為異常及軀體不適癥狀的表現(xiàn)，及時(shí)提醒醫(yī)務(wù)工作者意外事件的可能，做好醫(yī)患溝通并知情同意，杜絕并減少醫(yī)患糾紛顯得必要。

資料顯示，住院精神病人病死率為1.1%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道接近[2-3]，死亡平均年齡46.4 歲，比全國(guó)成人平均壽命73.2 歲相比[4]，精神病人平均壽命要少26.8 歲。軀體疾病是精神病患者死亡的最主要原因（75%），與國(guó)內(nèi)許多同行的報(bào)道相一致[5-6]，而腦出血、心梗、化膿性梗阻性膽管炎等軀體疾病引起的意外死亡占死亡總數(shù)的20.0%，提示精神科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備綜合科知識(shí)，重視對(duì)精神病患者軀體疾病的發(fā)現(xiàn)及有效的處理，減少意外死亡的發(fā)生。

醫(yī)院住院精神病患者意外死亡占總死亡率的45%。意外死亡有以下特點(diǎn)：（1）突出集中在每年的1～2 月份[7]。冬季死亡率明顯高于其他季節(jié)，可能與冬季氣候變化大，氣壓高，氣候干燥，體表水分蒸發(fā)快，體內(nèi)紅細(xì)胞壓積和全血黏度增高，活動(dòng)少，易誘發(fā)心腦血管病變有關(guān)[7-8]。元旦后親人陸續(xù)打工回家，患者也盼望回家過(guò)年，情緒波動(dòng)大，容易發(fā)生意外。要高度警惕元旦至春節(jié)期間精神病患者的軀體疾病及思想波動(dòng)，對(duì)患者的疾病及情緒一定要安撫到位，做好醫(yī)患溝通，尊重患者需求的表達(dá)，盡量滿(mǎn)足他們出院回家團(tuán)圓的要求，減少安全隱患。（2）新入院患者在1 周內(nèi)意外死亡3 例(33.3%)，1～6 月內(nèi)死亡6 例（66.6%）。提示第一周要高度關(guān)注患者軀體疾病及精神行為，盡快控制精神癥狀和伴發(fā)的軀體疾病，主動(dòng)關(guān)心患者，穩(wěn)定患者情緒，讓其適應(yīng)住院的環(huán)境，減少意外死亡發(fā)生的機(jī)會(huì)。（3）意外死亡的病種，以精神分裂癥為主（55.5%），其次是酒精所致精神障礙（22.2%）、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙（11.1%）、癲癇所致精神障礙（11.1%）。相對(duì)而言，雙相情感障礙卻沒(méi)有發(fā)生意外死亡。可能這與情感障礙患者的社會(huì)功能未明顯衰退，住院時(shí)間相對(duì)短，與家人的關(guān)心有密切關(guān)系。（4）意外死亡的患者死前數(shù)天存在或多或少的軀體不適主訴或癥狀，所以對(duì)病人輕微不適的主訴(包括不可信的)和不明顯的體征都應(yīng)引起重視。提高精神科醫(yī)生內(nèi)外科基礎(chǔ)知識(shí)和搶救水平也很重要，防止因長(zhǎng)期“專(zhuān)業(yè)化”對(duì)軀體疾病早期征象敏感性的淡化而漏診。（5）意外死亡的地點(diǎn)以精神病醫(yī)院為主（66.6%），轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院相對(duì)較少（33.3%）。這與對(duì)精神行為異常的重視不夠，轉(zhuǎn)院不及時(shí)，患者病情進(jìn)展快有直接聯(lián)系。精神專(zhuān)科醫(yī)院急救能力相對(duì)薄弱，及時(shí)轉(zhuǎn)移到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，這可以有力緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛。（6）意外死亡的患者死前數(shù)天存在精神行為異常：脫抑制興奮、明顯不合作、明顯注意障礙、嚴(yán)重沖動(dòng)控制障礙，研究組的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，直觀(guān)表現(xiàn)為行為亂、幻覺(jué)、極度興奮、大吵大鬧，接觸非常不合作，對(duì)治療毫無(wú)反應(yīng)，拒絕進(jìn)食進(jìn)水服藥，消耗過(guò)大，容易造成脫水、電解質(zhì)紊亂，提示病情加重，存在死亡風(fēng)險(xiǎn)。精神科醫(yī)務(wù)工作者要有敏銳的觀(guān)察力和預(yù)見(jiàn)性，要高度警惕、重視意外死亡提醒，同時(shí)予以保護(hù)性約束，及時(shí)建立靜脈通道，保持水電解質(zhì)平穩(wěn)，及時(shí)告知患者家屬，及時(shí)轉(zhuǎn)院，讓意外死亡變成不意外，減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述.住院精神病患者的死因涉及多個(gè)方面，一方面由于精神病患者的感覺(jué)較遲鈍，往往會(huì)使軀體疾病在較嚴(yán)重時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，加上醫(yī)護(hù)人員忽略了軀體癥狀；另一方面是精神癥狀伴發(fā)軀體疾病，由于病人受精神癥狀支配而出現(xiàn)行為紊亂，飲食異?；驑O度興奮躁動(dòng)，致體質(zhì)虛弱易伴發(fā)各種感染及水電解質(zhì)紊亂等而致意外死亡。要減少意外死亡的發(fā)生必須采取綜合措施，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，妥善診治精神病患者所伴發(fā)的軀體疾病，加強(qiáng)支持性心理治療，控制導(dǎo)致意外死亡的的高風(fēng)險(xiǎn)因素，提高警惕，針對(duì)性做好醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。