何 芬，陳 重，李 露，王 曦，趙秀華

實(shí)現(xiàn)超聲醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理的重要工作之一[1]，超聲診斷符合率是醫(yī)療質(zhì)量的具體指標(biāo)，科室對不同疾病的超聲診斷敏感性及符合率會存在差異，質(zhì)控工作需要細(xì)化到具體疾病，在報(bào)告抽查中質(zhì)控小組發(fā)現(xiàn)科室對腺性膀胱炎診斷符合率不高。腺性膀胱炎是一種較為常見的膀胱占位性病變，該病超聲征象與膀胱惡性腫瘤存在細(xì)節(jié)性差異，需與膀胱惡性腫瘤鑒別。筆者介紹科室質(zhì)控小組對該病的科內(nèi)診斷現(xiàn)狀進(jìn)行深入調(diào)查，針對具體原因提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施的具體過程。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2018 年1 月～2020 年12 月醫(yī)院病理診斷為腺性膀胱炎并有膀胱超聲檢查記錄的46 例患者的資料。資料通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）查詢。記錄檢查時(shí)膀胱充盈度、報(bào)告描述完整性、超聲報(bào)告診斷類型及診斷結(jié)論。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前超聲檢查時(shí)間距手術(shù)時(shí)間超過3 個(gè)月或患者術(shù)前無超聲檢查。

1.2 超聲報(bào)告質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)

1.2.1 檢查條件 參考《腹部超聲檢查指南》[2]將檢查時(shí)患者膀胱充盈情況，以記錄中醫(yī)生主觀判斷的膀胱充盈情況為準(zhǔn)，分為:充盈好、充盈差。

1.2.2 報(bào)告描述質(zhì)量 參考 《乳腺疾病超聲檢查質(zhì)量控制專家共識》[3]及腺性膀胱炎相關(guān)文獻(xiàn)[4]將超聲描述質(zhì)量分為:完整描述與不完整描述。（1）完整描述:報(bào)告中詳細(xì)記錄膀胱占位位置、大小、形狀、基底部情況、表面規(guī)則度情況，應(yīng)用彩色多普勒評估病灶周邊及內(nèi)部血流。（2）不完整描述:報(bào)告描述簡單，無病灶形狀、基底部、表面或血流情況描述，其他醫(yī)師不能根據(jù)報(bào)告描述對病灶產(chǎn)生具體印象。

1.2.3 診斷類型 根據(jù) 《超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理控制指標(biāo)專家共識》[1]超聲報(bào)告診斷類型分為：描述性診斷和結(jié)論性診斷。描述性診斷為在結(jié)論中只給出超聲發(fā)現(xiàn)的征象，未做出良惡性或具體疾病診斷。診斷性報(bào)告為在結(jié)論中做出定性診斷或具體疾病診斷。

1.2.4 診斷分級 根據(jù) 《超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理控制指標(biāo)專家共識》[1]將超聲診斷結(jié)果分為符合與不符合。符合指超聲診斷結(jié)果與病理診斷基本一致或一致：超聲診斷考慮良性或炎性，病理結(jié)果為腺性膀胱炎分級為符合。不符合指診斷結(jié)果與病理診斷不一致。描述性結(jié)論為診斷不符合。超聲報(bào)告敏感性為超聲提示膀胱占位例數(shù)/病理診斷為腺性膀胱炎例數(shù)。超聲診斷符合率為超聲報(bào)告提示良性病變例數(shù)/病理診斷為腺性膀胱炎例數(shù)。

1.3 問卷調(diào)查 質(zhì)控組設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，填表范圍為科內(nèi)所有從事腹部診斷的醫(yī)師。通過微信工作群匿名形式填寫問卷調(diào)查。問卷調(diào)查以單選題及多選題的形式調(diào)查醫(yī)師對腺性膀胱炎基本概念、病理知識點(diǎn)[5-6]、超聲診斷表現(xiàn)[4，7-9]的掌握情況及醫(yī)師對該病診斷習(xí)慣。見圖1。

圖1 腺性膀胱炎超聲診斷調(diào)查問卷微信二維碼

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率描述。不同檢查醫(yī)師檢查條件、超聲描述質(zhì)量、診斷類型的組間對比采用Fisher精確概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 共計(jì)46 例腺性膀胱炎，男30 例，女16 例。無癥狀18 例為體檢發(fā)現(xiàn)，其余主要癥狀為下腹痛6 例，肉眼血尿12 例，尿頻、尿急8例，排尿困難1 例，腰痛1 例。在膀胱超聲陽性發(fā)現(xiàn)31 個(gè)病灶中，膀胱壁局限性增厚14 例，乳頭型7例，結(jié)節(jié)型9 例，膀胱壁彌漫性增厚1 例。

2.2 超聲報(bào)告質(zhì)量 腺性膀胱炎超聲敏感性67.4%（31/46），診斷符合率2.2%（1/46），描述性診斷89.1%(41/46)，結(jié)論性診斷10.9%（5/46）。結(jié)論性診斷中1 例診斷為良性，4 例考慮為未定性的腫瘤(表1)。報(bào)告描述完整率36.9%（17/46），不完整率63.1%(29/46)，見表2。不同年資組醫(yī)生在報(bào)告敏感性、診斷符合情況、描述質(zhì)量、報(bào)告診斷類型及檢查條件方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），見表1、2。

表1 不同年資醫(yī)生超聲診斷質(zhì)量結(jié)果對比

表2 不同年資醫(yī)生超聲描述質(zhì)量結(jié)果比較

2.3 醫(yī)師對腺性膀胱炎知識掌握情況問卷調(diào)查情況 共收到問卷調(diào)查回執(zhí)39 份，醫(yī)生對腺性膀胱炎基本概念及病理知識基本掌握占比67%，4 名醫(yī)生不知道該病；36%醫(yī)生掌握腺性膀胱炎常規(guī)二維超聲特征，64%醫(yī)生對部分類型的腺性膀胱炎掌握不全:認(rèn)為結(jié)節(jié)型表面明顯不規(guī)則;同時(shí)61%醫(yī)生對該病彩色多普勒表現(xiàn)認(rèn)識不夠，認(rèn)為腺性膀胱炎結(jié)節(jié)基底部血流豐富;21%醫(yī)認(rèn)為可以給出結(jié)論型診斷，48%醫(yī)生認(rèn)為該病可以診斷，但為了避免誤診不愿給出結(jié)論型診斷。質(zhì)控小組分根據(jù)結(jié)果認(rèn)為：科室腺性膀胱炎診斷符合率不高的主要原因是大部分科室醫(yī)生對腺性膀胱炎有一定了解，但對其超聲表現(xiàn)掌握不足以及不愿出具結(jié)論型診斷（表3）。

表3 科內(nèi)醫(yī)生對腺性膀胱炎知識掌握情況問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

腺性膀胱炎是膀胱黏膜化生性病變，膀胱黏膜尿路上皮在慢性刺激作用下形成結(jié)節(jié)性增厚或上皮芽，伴有尿路上皮芽的尿路上皮細(xì)胞向下增殖，被擠壓于黏膜固有層而形成尿路上皮巢，巢中心的細(xì)胞發(fā)生退化及壞死留下腔隙，此為囊性膀胱炎，當(dāng)囊腔部分尿路上皮化生為腺上皮并具分泌功能時(shí)，稱為腺性膀胱炎[5-6]。超聲及臨床對該病認(rèn)識不全面，超聲不易將該病與膀胱癌區(qū)分，臨床易將該病片面視為癌前病變。據(jù)報(bào)道高危型腺性膀胱炎少見，該型外觀呈乳頭瘤樣，病理可見廣泛腸上皮化生樣該變，此型是否有癌變可能尚存爭議，而低危型腺性膀胱炎臨床很常見，基本不會癌變。但腺性膀胱炎可能與膀胱癌同時(shí)存在[7]。超聲檢查是發(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎的首要方法，超聲準(zhǔn)確診斷腺性膀胱炎或提供更多鑒別診斷信息，有利于臨床制定合理的診療計(jì)劃。

通過質(zhì)控檢查科室腺性膀胱炎超聲診斷敏感性67.4%，檢查時(shí)膀胱充盈好的比例是60.9%，本研究發(fā)現(xiàn)不同年資醫(yī)師之間膀胱充盈條件差異無統(tǒng)計(jì)意義，故分析認(rèn)為敏感性不高與檢查時(shí)膀胱充盈條件有關(guān)。科室腺性膀胱炎診斷符合率僅為2.2%，結(jié)合調(diào)查問卷分析原因有兩點(diǎn)：一是科室大部分醫(yī)師對腺性膀胱炎的掌握不全為64%，二是科室醫(yī)生為避免誤診傾向于描述性診斷，而不出具結(jié)論性診斷。其中第一點(diǎn)掌握不全為主要原因，因?yàn)閳?bào)告描述質(zhì)量結(jié)果顯示部分不完整描述報(bào)告對病灶的形狀、邊界未具體描述，部分不完整描述報(bào)告對病灶有無血流未描述，其中膀胱壁局限增厚性病灶大部分未描述血流情況。分析認(rèn)為這是由于對炎性膀胱炎超聲特征掌握不夠全面導(dǎo)致超聲描述不夠全面，遺漏重要細(xì)節(jié)，并且沒有信心出具診斷性報(bào)告。此外，描述性報(bào)告以及多項(xiàng)診斷報(bào)告在超聲報(bào)告中不少見，這種報(bào)告在質(zhì)控中應(yīng)是屬于符合還是不符合，筆者認(rèn)為值得進(jìn)一步探討?！?018 超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)治療管理控制指標(biāo)專家共識》中提到超聲診斷符合率為報(bào)告期內(nèi)超聲診斷與病理或臨床診斷符合例數(shù)與超聲報(bào)告有對應(yīng)病理或臨床診斷的總例數(shù)比值[1]，描述性報(bào)告和多項(xiàng)診斷報(bào)告屬于符合還是直接視為不符合，共識中未確切指出。本研究質(zhì)控將其視為不符合，也是符合率較低的另一原因。有文獻(xiàn)對經(jīng)病理診斷為炎性，但超聲按炎性描述的描述性超聲報(bào)告也視為符合[10]，這一方法值得參考。

實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)化改進(jìn)有多種方法。借鑒姜玉新等[11]的介紹的超聲質(zhì)量管理辦法，結(jié)合科室本次質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)控小組擬采用計(jì)劃-執(zhí)行-研究-改進(jìn)（PDSA）法提高對腺性膀胱炎的診斷水平。質(zhì)控目標(biāo)是提高腺性膀胱炎的超聲描述質(zhì)量與診斷符合率，使診斷符合率能達(dá)到60%。通過科室理論授課、科內(nèi)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的腺性膀胱炎超聲報(bào)告問題學(xué)習(xí)及圖片閱讀提高全科醫(yī)生對腺性膀胱炎的認(rèn)識以及與膀胱癌的鑒別診斷：可根據(jù)病灶回聲強(qiáng)度、表面形態(tài)、膀胱黏膜層是否完整、肌層是否受侵犯、內(nèi)部及基底部血流情況來鑒別乳頭型、結(jié)節(jié)型及局限性增厚型腺性膀胱炎與膀胱癌，腺性膀胱炎形態(tài)較規(guī)則，表面較平滑，膀胱黏膜層完整，肌層不受侵犯，彩色多普勒內(nèi)部血流信號較少或無血流信號[4]。在全科范圍內(nèi)要求完整性描述，在小范圍內(nèi)要求醫(yī)生出具診斷性報(bào)告，定期對效果進(jìn)行質(zhì)控評價(jià)及循環(huán)改進(jìn)。

綜上所述，腺性膀胱炎與膀胱癌雖然有相似的超聲表現(xiàn)，但也存在鑒別點(diǎn)。超聲醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)及總結(jié)才能進(jìn)行細(xì)致、全面的觀察與準(zhǔn)確的診斷?？剖屹|(zhì)控小組要通過全方位的質(zhì)控調(diào)查發(fā)現(xiàn)科室在某些疾病診斷中的弱點(diǎn)及原因，提出針對性的措施實(shí)現(xiàn)持續(xù)化改進(jìn)。