王煥明，胡飛，陳俊，熊玉波，陳陽，楊崇陽，涂圣旭

癲癇是一種常見的、病因復(fù)雜的、反復(fù)發(fā)作性疾病，在我國的發(fā)病率為0.7%左右。雖然70%～80%的癲癇患者能夠通過藥物治療控制發(fā)作，但仍然有20%～25%的癲癇患者藥物治療無效，為藥物難治性癲癇。顳葉癲癇占藥物難治性癲癇的60%～80%，常見病因?yàn)楹ｑR硬化、腫瘤、海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫和皮層發(fā)育不良等[1]；而其中60%～90%的患者可通過手術(shù)治療得到控制[2]。武漢腦科醫(yī)院神經(jīng)外科自2009年12月—2019年12月，對105例難治性顳葉癲癇患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中在皮層腦電圖監(jiān)測下調(diào)整手術(shù)方式，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男68例，女37例；年齡1～71歲，平均31.4歲；病程1～30年，平均5.73年。發(fā)作形式：復(fù)雜部分性發(fā)作21例、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作35例、全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作49例；其中23例患者有發(fā)作先兆，表現(xiàn)為頭痛、頭昏、視物模糊、視物變形、幻聽、手摸索癥狀，部分患者有口-咽自動癥，如咂嘴、吞咽動作等。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行常規(guī)頭部CT及MRI檢查，同時(shí)加行雙側(cè)海馬磁共振波譜分析(MRS)。影像學(xué)檢查顯示，海馬硬化者48例(左側(cè)18例，右側(cè)30例)，顳葉膠質(zhì)瘤15例(左側(cè)10例，右側(cè)5例)，顳葉海綿狀血管瘤14例(左側(cè)9例，右側(cè)5例)，顳葉軟化灶13例(左側(cè)7例，右側(cè)6例)，顳葉蛛網(wǎng)膜囊腫5例(左側(cè)4例，雙側(cè)1例)，顳葉腦膜瘤2例，顳葉皮層發(fā)育不良2例，顳葉動靜脈畸形2例，顳葉鈣化灶2例，顳葉胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤2例。另外有23例患者除了有其他結(jié)構(gòu)性病變外，MRS檢查還合并有海馬硬化；海馬硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：NAA/(Cho+Cr)比值小于0.71，或者雙側(cè)海馬NAA/(Cr+Cho)差值>10%，則提示海馬硬化[3]。

1.3 腦電圖檢查 所有患者術(shù)前均行常規(guī)腦電圖檢查，結(jié)果顯示輕度異常腦電圖12例、中度異常腦電圖54例、重度異常腦電圖39例，但均無法定側(cè)。所有患者術(shù)前均行24 h視頻腦電圖監(jiān)測，其中104例患者定位在一側(cè)顳葉或額顳葉放電，有1例患者不能定側(cè)而行鉆孔雙側(cè)硬膜下皮層腦電圖監(jiān)測，明確了左側(cè)顳葉放電。

1.4 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下手術(shù)，患者取仰臥位，頭稍偏向健側(cè)，以頭釘及頭架固定頭部。常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾單；取患側(cè)額顳擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)切口，逐層切開頭皮各層，分離并固定皮瓣，銑刀形成患側(cè)顳瓣，骨窗約 6 cm×6 cm大小，骨窗周圍硬膜懸吊，徹底止血，弧形剪開硬膜并固定。先予皮層腦電圖監(jiān)測患側(cè)顳葉皮層，記錄異常放電的區(qū)域和位置；將病變切除后再行皮層腦電圖監(jiān)測，若仍有異常放電，可加行前顳葉切除(包括大部分海馬及杏仁核)或皮層熱灼術(shù)，直至皮層腦電圖監(jiān)測無異常放電為止。術(shù)腔用明膠海綿速即紗覆蓋，嚴(yán)密縫合硬膜，硬膜外置引流管一根，還納骨瓣，三套連接片固定，逐層縫合頭皮各層，傷口外必蓋紗布包扎固定，術(shù)畢。術(shù)后患者入ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療；組織標(biāo)本送病理檢查。

1.5 術(shù)后療效評估 術(shù)后對患者進(jìn)行長期隨訪，了解患者的癲癇發(fā)作狀況。手術(shù)療效按照Engle分級標(biāo)準(zhǔn)評定，Engle分級Ⅰ級：癲癇發(fā)作消失；Ⅱ級：癲癇發(fā)作極少或幾乎完全消失(每年不超過2次)；Ⅲ級：值得的改善(發(fā)作減少90%)；Ⅳ級：不值得的改善(發(fā)作頻率減少>50%，但是<90%)；Engle分級Ⅰ-Ⅲ級為有效。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測與手術(shù)方式 所有患者的手術(shù)過程均順利，手術(shù)均在術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測下進(jìn)行，并根據(jù)皮層腦電圖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式。本組患者中，48例海馬硬化患者術(shù)中行前顳葉切除術(shù)(包括大部分海馬及杏仁核)；另外57例有其他病灶的患者術(shù)中先行病灶切除術(shù)，病灶切除后皮層腦電圖監(jiān)測示其中23例患者仍然有異常放電，即對這23例患者加行前顳葉切除術(shù)(包括大部分海馬及杏仁核)；切除后皮層腦電圖監(jiān)測示5例患者仍有異常放電，再對這5例患者加行皮層熱灼術(shù)，直至皮層腦電圖監(jiān)測無異常放電。

2.2 手術(shù)療效 所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間1～10年，平均5.31年。本組患者中，術(shù)后Engle分級為Ⅰ級者80例(癲癇發(fā)作完全消失)、Ⅲ級者13例(發(fā)作明顯減少)、Ⅳ級者12例(無明顯變化)；總有效率為88.6%，優(yōu)良率為76.2%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后本組患者均有發(fā)熱(<38.5 ℃)，予以腰穿釋放腦脊液后均逐漸緩解；10例患者有短暫言語和記憶功能減退，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)；2例患者出現(xiàn)肢體輕偏癱，經(jīng)脫水及支持治療后明顯好轉(zhuǎn)；無死亡病例。

2.4 病理診斷 術(shù)后病理檢查診斷為膠質(zhì)瘤15例、海綿狀血管瘤14例、軟化灶13例、蛛網(wǎng)膜囊腫5例、腦膜瘤2例、皮層發(fā)育不良2例、AVM 2例、鈣化灶2例、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤 2例。71例行前顳葉切除術(shù)患者的組織病理檢查示，顳葉皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂，部分膠質(zhì)細(xì)胞增生及空泡變，局灶區(qū)域液化變性伴軟化灶形成，部分灶性出血；海馬及杏仁核組織水腫，部分膠質(zhì)細(xì)胞增生、胞漿透亮，部分區(qū)域血管擴(kuò)張瘀血，局灶性小血管密集增生。

2.5 典型病例 患者男，46歲，因“發(fā)作性四肢抽搐伴意識不清10年”于2020年8月入院。術(shù)前頭部MRI檢查示右顳內(nèi)側(cè)囊性占位病變，右海馬硬化；視頻腦電圖監(jiān)測示右額顳異常放電；行右顳內(nèi)側(cè)囊性占位切除+右前顳葉切除手術(shù)。術(shù)后病理檢查示，右顳皮樣囊腫，右側(cè)海馬硬化(雙重病理)?；颊呤中g(shù)前后影像學(xué)和術(shù)前腦電圖檢查見圖1。

A、B：術(shù)前頭部MRI示右顳內(nèi)側(cè)囊性占位；C、D：MRS示右側(cè)海馬硬化；E：術(shù)前視頻腦電圖監(jiān)測示右額顳異常放電；F、G：術(shù)后MRI示術(shù)后改變

3 討 論

顳葉癲癇是一種常見的藥物難治性癲癇，其臨床表現(xiàn)為發(fā)作的起始和結(jié)束均較緩慢，持續(xù)時(shí)間常大于1 min，常有植物神經(jīng)或精神先兆，發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為行動停頓、凝視、口消化道自動癥等；與額葉癲癇的突發(fā)突止和過度運(yùn)動自動癥形成鮮明的對比，對致癇灶的定位有較大的參考價(jià)值[4-6]。本組患者中23例患者有發(fā)作先兆，表現(xiàn)為頭痛、頭昏、視物模糊、視物變形、幻聽、手摸索癥狀，部分患者還有口咽自動癥(咂嘴、吞咽動作、惡心等)，提示致癇灶在顳葉。

目前對難治性顳葉癲癇建議早期行手術(shù)治療；因?yàn)橄鄬τ谒幬镏委煻裕中g(shù)在難治性顳葉癲癇的治療中具有其獨(dú)有的優(yōu)勢[7-10]。Shehryar等[11]研究發(fā)現(xiàn)，顳葉癲癇患者手術(shù)治療的費(fèi)用較藥物治療更少(32.8vs42.3萬/年),而且其療效也明顯優(yōu)于藥物治療(16.6vs13.6 QALY)；系統(tǒng)術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)，89%的難治性顳葉癲癇患者適合手術(shù)治療。Choi等[12]通過模擬研究發(fā)現(xiàn)，與藥物治療相比，顳葉癲癇患者如果采用手術(shù)治療，其生存期會延長5年以上，而且生活質(zhì)量也會大幅度提高。

難治性顳葉癲癇術(shù)前評估主要依靠影像學(xué)及腦電圖檢查，如果影像學(xué)檢查結(jié)果與長程視頻腦電圖監(jiān)測結(jié)果一致，則手術(shù)的療效就比較肯定。Ma等[13]分析了115例難治性顳葉癲癇患者的術(shù)前發(fā)作間期皮層腦電圖和MRI檢查結(jié)果，并通過術(shù)后隨訪觀察手術(shù)療效；發(fā)現(xiàn)如患者術(shù)前發(fā)作間期腦電圖放電局限于一側(cè)前顳葉，則手術(shù)的效果比較好；如術(shù)前MRI檢查示顳葉有病灶，不管術(shù)前腦電圖是否有放電，手術(shù)效果都比較理想；因此對于那些在MRI上無異常發(fā)現(xiàn)的患者，只要術(shù)前發(fā)作間期腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)放電局限于一側(cè)前顳葉，均建議行手術(shù)治療。

近幾年來，隨著有創(chuàng)術(shù)前評估技術(shù)的不斷發(fā)展，顳葉癲癇的定位更加精確。Suresh等[14]對18例MRI無異常的難治性癲癇患者行顳葉S-EEG檢查，電極放置的位置包括顳葉內(nèi)側(cè)、顳葉外側(cè)、顳極、顳后新皮層、額眶回、扣帶回后部和島葉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)13例患者(72%)的癇性放電起源于顳葉內(nèi)側(cè)，2例(11%)起源于顳葉外側(cè)或顳極，3例患者(17%)交替起源于顳葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)；所有患者依據(jù)S-EEG結(jié)果行切除手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年以上，患者的效果均很滿意；其認(rèn)為顳葉內(nèi)側(cè)癲癇在局灶性顳葉癲癇中的占比較大，而顳葉外側(cè)癲癇相對要少見。本組105例患者中，除1例患者的術(shù)前影像學(xué)檢查與視頻腦電圖監(jiān)測結(jié)果不一致外，其余患者的術(shù)前評估結(jié)果均能定位癲癇灶，故對這些患者進(jìn)行了手術(shù)治療；1例無法定位的患者經(jīng)采用雙側(cè)硬膜下皮層腦電圖監(jiān)測，明確了放電在左側(cè)顳葉后行手術(shù)治療。

除了系統(tǒng)的術(shù)前評估以外，術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測在難治性顳葉癲癇手術(shù)中也是必不可少的。本研究23例有其他結(jié)構(gòu)病變的患者在切除病變后，仍然有異常放電，故對這23例患者加行前顳葉切除術(shù)(包括大部分海馬及杏仁核)，再復(fù)查皮層腦電圖監(jiān)測示5例患者仍有異常放電；對這5例患者再加行皮層熱灼術(shù)，直至皮層腦電圖監(jiān)測無異常放電。Benifla等[15]對22例兒童顳葉癲癇患者采用術(shù)中腦電圖監(jiān)測，其中16例患者術(shù)中未行海馬切除，6例患者行海馬切除；術(shù)后隨訪顯示未行海馬切除患者的療效明顯優(yōu)于行海馬切除患者，提示使用術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測技術(shù)，可以在保留海馬的基礎(chǔ)上達(dá)到較好的手術(shù)療效。

對于顳葉癲癇的手術(shù)治療方法，目前的觀點(diǎn)是如果顳葉有結(jié)構(gòu)性病變，盡量通過切除結(jié)構(gòu)性病變來達(dá)到控制癲癇；但實(shí)際上很多顳葉癲癇患者由于長期的癲癇發(fā)作，海馬等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)較其他神經(jīng)組織更加脆弱，從而繼發(fā)海馬及中線結(jié)構(gòu)組織缺血缺氧病變[17-18]。如果癲癇發(fā)作頻繁、病史較長或與致癇灶距離近，則會導(dǎo)致海馬硬化的發(fā)生，從而形成雙重病理的現(xiàn)象。本組患者中23例加行了前顳葉切除術(shù)(包括大部分海馬及杏仁核)的患者，術(shù)后病理檢查也證實(shí)其存在了雙重病理現(xiàn)象。Vale等[16]報(bào)道了34例以癲癇起病的顳葉海綿狀血管瘤患者的手術(shù)治療方法，對顳葉內(nèi)側(cè)的海綿狀血管瘤患者，在切除海綿狀血管瘤后均同時(shí)行海馬及杏仁核切除；而對顳葉外側(cè)的海綿狀血管瘤患者，在皮層腦電圖監(jiān)測下行病變切除；兩者術(shù)后癲癇的控制率分別是90%與83%；切除海綿狀血管瘤的同時(shí)還切除了海馬的患者，術(shù)后病理檢查均有海馬硬化的雙重病理表現(xiàn)。

本研究105例顳葉癲癇患者中，術(shù)后1年以上的隨訪顯示80例患者的癲癇發(fā)作完全消失，13例患者的癲癇發(fā)作較術(shù)前明顯緩解，12例患者無明顯變化；手術(shù)總有效率為88.6%，優(yōu)良率為76.2%，與國內(nèi)外其他研究的結(jié)果基本相似。Ormond等[19]研究報(bào)道，1988—2012年該中心手術(shù)治療的183例兒童顳葉癲癇中，155例患者(84.8%)術(shù)后癲癇控制滿意(Engel Ⅰ/Ⅱ級)，28例患者(15.2%)療效不佳(Engel Ⅲ/Ⅳ級)；其中145例患者(78.8%)達(dá)到Engel Ⅰ級，只有10例患者(5.4%)術(shù)后完全沒有任何效果(Engel Ⅳ級)。同時(shí)Ormond等通過分析文獻(xiàn)顯示，在已發(fā)表的關(guān)于兒童顳葉癲癇手術(shù)治療的文獻(xiàn)中，共有2 089例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，其中1 629例患者(79%)的術(shù)后效果滿意，只有433例患者(21%)的效果不滿意。Hoshida等[20]研究顯示，56例行前顳葉切除的顳葉癲癇患者，術(shù)后5年和10年的癲癇無發(fā)作率分別是73%與69%，且術(shù)前有結(jié)構(gòu)性病灶(如腫瘤、膠質(zhì)增生和海馬硬化等)的患者術(shù)后癲癇無發(fā)作率明顯優(yōu)于無病灶的患者?？傊狙芯考拔墨I(xiàn)報(bào)道的結(jié)果表明，難治性顳葉癲癇外科手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果滿意，值得在臨床積極推廣應(yīng)用。