王暾，舒暢,，李全明，何昊，黎明，李鑫，羅明堯，方坤，史靜錚

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011；2.中南大學(xué)血管病研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410011；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 血管外科，北京 100037；4.國(guó)家心血管病中心，北京 100037；5.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，湖南 長(zhǎng)沙 410078）

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一種老年常見(jiàn)的嚴(yán)重主動(dòng)脈疾病[1-2]。腹主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療（endovascular aortic repair，EVAR）始于上世紀(jì)90年代，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，已經(jīng)基本取代開(kāi)放手術(shù)，成為AAA首選的手術(shù)治療策略[2-5]。然而，隨著EVAR手術(shù)的大量普及和患者預(yù)期生命的延長(zhǎng)，近年EVAR術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，呈逐年增高趨勢(shì)，尤其是EVAR術(shù)后遠(yuǎn)期主髂動(dòng)脈仍繼續(xù)擴(kuò)張最終破裂，致病機(jī)制復(fù)雜多樣，病情兇險(xiǎn)，致死率高，治療難度大，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，成為目前EVAR臨床研究的焦點(diǎn)問(wèn)題[4,6,8-13]。

EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂的治療，由于缺少大樣本臨床研究的總結(jié)報(bào)道，目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床治療指導(dǎo)方案。我中心開(kāi)展了大量AAA的EVAR手術(shù)治療，具有豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。本文回顧性研究中心2016—2020年收治的21例EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂的病例，探討、總結(jié)該疾病的治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究2016年6月—2020年8月，血管外科中心共手術(shù)治療EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂的患者21例，患者相關(guān)臨床資料見(jiàn)表1。EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂的臨床診斷包括：⑴增強(qiáng)CT典型的主髂動(dòng)脈破裂表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)；⑵增強(qiáng)CT有疑似破裂表現(xiàn)，如：存在內(nèi)漏并瘤體邊界不清，同時(shí)瘤體較EVAR術(shù)前顯著增加，通常最大直徑>80 mm，同時(shí)合并排除其他原因的腹痛，出現(xiàn)血壓降低、心率增快等血流動(dòng)力學(xué)改變，要高度懷疑主髂動(dòng)脈破裂。

表1 研究對(duì)象的臨床資料Table 1 Clinical data of the studied patients

1.2 治療方式

所有患者入院后均盡快完成全主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查和手術(shù)前準(zhǔn)備工作，并予以積極的保守治療，包括：要求患者臥床休息，并監(jiān)測(cè)生命體征；高血壓患者予以適當(dāng)降壓，將收縮壓控制在約130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；病因明確的腹痛予以對(duì)癥治療；出現(xiàn)失血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變患者予以積極補(bǔ)液等預(yù)防休克治療，并盡快實(shí)施手術(shù)。

根據(jù)患者的病變解剖學(xué)條件和患者的手術(shù)耐受能力制定手術(shù)治療策略，包括：⑴針對(duì)Ia型內(nèi)漏。當(dāng)腎動(dòng)脈以下存在≥0.5 cm的錨定區(qū)，采用平腎動(dòng)脈下沿植入主動(dòng)脈Cuff支架；當(dāng)腎動(dòng)脈以下錨定區(qū)<0.5 cm，采用平腸系膜上動(dòng)脈下沿植入Cuff支架聯(lián)合雙側(cè)腎動(dòng)脈煙囪支架技術(shù)；當(dāng)腎動(dòng)脈以下錨定區(qū)<0.5 cm，但I(xiàn)a內(nèi)漏的軸向位置距離腎動(dòng)脈開(kāi)口>0.5 cm，采用雙腎動(dòng)脈開(kāi)窗Cuff技術(shù)，平腸系膜上動(dòng)脈下沿植入Cuff支架。⑵針對(duì)Ib型內(nèi)漏。采用彈簧圈封堵同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，再植入髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支架，封堵髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口和髂外動(dòng)脈起始端。⑶針對(duì)腸系膜下動(dòng)脈II型內(nèi)漏。采用腸系膜上動(dòng)脈入路，進(jìn)入腸系膜下動(dòng)脈起始段的彈簧圈封堵技術(shù)。⑷針對(duì)不明原因的、反復(fù)發(fā)作的、無(wú)法采用腔內(nèi)技術(shù)治療的內(nèi)漏，和髂內(nèi)動(dòng)脈彈簧圈栓塞后依然返血導(dǎo)致的主髂動(dòng)脈破裂，采用“主動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合主動(dòng)脈縮縫”手術(shù)治療。首先通過(guò)肱動(dòng)脈入路在DSA引導(dǎo)下將主動(dòng)脈順應(yīng)性球囊置入降主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端阻斷；采用自體血回輸；縱行剖開(kāi)主髂動(dòng)脈瘤腔，清除其內(nèi)血栓，縫扎腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈，修剪多余部分瘤壁，將修剪后的瘤壁緊貼EVAR支架，緊密縮縫。

1.3 隨訪(fǎng)方式

患者術(shù)后2周掃描主髂動(dòng)脈CTA，檢查瘤體破裂封堵情況，包括內(nèi)漏、腹膜后血腫等。術(shù)后3、6個(gè)月和以后每年進(jìn)行隨訪(fǎng)，復(fù)查全主髂動(dòng)脈CTA。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)成功率100%，無(wú)術(shù)中死亡病例。5 例（23.8%，3例腔內(nèi)，2例開(kāi)放）采取急診手術(shù)。10 例（47.6%）采用腔內(nèi)手術(shù)治療，其中4 例植入Cuff支架（圖1），1例采用雙煙囪重建雙側(cè)腎動(dòng)脈，1例植入雙開(kāi)窗Cuff支架，4例采用彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈聯(lián)合髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支架，1例采用彈簧圈栓塞腸系膜下動(dòng)脈；腔內(nèi)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間47～87 min，平均（68.1±12.0）min。11例（52.4%）采用開(kāi)放手術(shù)（圖2），手術(shù)時(shí)間180～320 mm，平均（236.4±48.6）min；患者均采用自體血回輸，1例（9.1%）髂內(nèi)動(dòng)脈破裂患者額外輸注4單位紅細(xì)胞。

圖1 腔內(nèi)手術(shù)治療Ia 內(nèi)漏導(dǎo)致的EVAR 術(shù)后AAA 破裂 A：EVAR 術(shù)后；B：EVAR 術(shù)后97 個(gè)月，支架近心端移位；C：AAA破裂位置；D-E：腔內(nèi)手術(shù)修復(fù)破裂后Figure 1 Endovascular treatment of late rupture of AAA caused by type Ia endoleak after previous endovascular repair A:Image after EVAR;B:Transposition of the stent on 97 months after EVAR;C:the rupture site of AAA;D-E:Images after endovascular repair of the rupture

圖2 開(kāi)放手術(shù)治療不明原因內(nèi)漏導(dǎo)致的EVAR 術(shù)后AAA 破裂 A-C：術(shù)前CTA，主動(dòng)脈最大直徑138 mm，局部破裂；D-F：開(kāi)放手術(shù)，采用球囊阻斷降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段（D），無(wú)需鉗夾阻斷直接剖開(kāi)瘤體，縫扎分支動(dòng)脈（E），緊密縮縫瘤壁于支架上（F）；G-I：術(shù)后CTA，與術(shù)前相同平面對(duì)比，AAA 已切除，無(wú)內(nèi)漏Figure 2 Surgical treatment of late rupture of caused by unclear endoleak after previous EVAR A-C:Preoperative CTA showing part rupture of the aorta with the maximum diameter of 138 mm;D-F:Open surgery using balloon occlusion of the distal part of the descending aorta(D),incision of the aneurysmal body clamp,no need of clamp,and suturing branch arteries(E),and coarctation suture of the aneurysmal wall to the stent(F);G-I:Postoperative CTA showing absence of the AAA without endoleak compared to the same plane before operation

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果

1例（4.8%）患者發(fā)生圍手術(shù)期死亡。該患者術(shù)前出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，采取急診腔內(nèi)手術(shù)治療；術(shù)中采用彈簧圈栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，并將雙側(cè)髂動(dòng)脈支架延長(zhǎng)至髂外動(dòng)脈起始段，封堵髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口，未見(jiàn)明顯內(nèi)漏；術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，發(fā)生感染性休克和多器官功能衰竭死亡。其他腔內(nèi)手術(shù)患者術(shù)后均回普通病房，無(wú)明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥。開(kāi)放手術(shù)患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間1～3 d，平均（1.55±0.8）d。

患者術(shù)后腹痛癥狀均緩解。術(shù)后2周CT復(fù)查，雙煙囪重建雙側(cè)腎動(dòng)脈患者仍存在少量Ia型內(nèi)漏，余患者未見(jiàn)明顯內(nèi)漏，腹膜后血腫均基本消失。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果

20例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間4～76個(gè)月，平均（21.3±17.7）個(gè)月。1例合并左腎嚴(yán)重積水，并采取開(kāi)放手術(shù)治療的患者，術(shù)后左側(cè)輸尿管梗阻無(wú)明顯改善，術(shù)后3 個(gè)月在腔鏡下行左腎切除術(shù)。植入Cuff和雙側(cè)腎動(dòng)脈煙囪支架患者，術(shù)后37個(gè)月發(fā)生右側(cè)髂動(dòng)脈支架移位導(dǎo)致的Ib型內(nèi)漏，予以髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支架封堵；術(shù)后76個(gè)月再發(fā)輕度腹痛，增強(qiáng)CT和造影DSA顯示輕度Ia型內(nèi)漏，瘤體最大直徑維持穩(wěn)定，予以保守治療。采用彈簧圈封堵腸系膜下動(dòng)脈的患者，術(shù)后21個(gè)月再發(fā)腹痛，增強(qiáng)CT未見(jiàn)明顯內(nèi)漏，瘤體直徑無(wú)明顯變化，患者要求手術(shù)治療，予以開(kāi)放手術(shù)治療。其余患者隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

AAA在60歲以上人群患病率達(dá)3%，是常見(jiàn)的老年嚴(yán)重疾病[14]。EVAR是目前AAA首選的治療方法，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快[4,7,15]；但最近研究[10-11,13,16]顯示EVAR的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率被顯著低估，主要是由于術(shù)后隨訪(fǎng)率低下導(dǎo)致大量遠(yuǎn)期并發(fā)癥被漏診[4,17]：如在美國(guó)，EVAR術(shù)后5年隨訪(fǎng)率僅50%[17]；EVAR-1研究中，術(shù)后6年CT失訪(fǎng)率也高達(dá)50%[4]。主髂動(dòng)脈破裂就是一種EVAR術(shù)后的嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥；一般發(fā)生在術(shù)后2.4～4.9年，發(fā)生率為0.5%～11.5%，遠(yuǎn)高于之前預(yù)期[9,11,13,18-19]。

內(nèi)漏是導(dǎo)致EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂的直接原因[9,18]。本研究的所有患者均存在內(nèi)漏；研究顯示約80%的破裂是由內(nèi)漏直接導(dǎo)致，其中主要是I型內(nèi)漏，約占52%[18]；本研究中，90.5%的患者有明確的內(nèi)漏，其中I型內(nèi)漏占71.4%，是最重要的致病機(jī)制?！敖馄蕳l件復(fù)雜的AAA”和“持續(xù)存在的導(dǎo)致AAA的病理機(jī)制”是導(dǎo)致內(nèi)漏的主要原因。解剖條件復(fù)雜包括瘤頸嚴(yán)重扭曲、瘤體直徑大、合并嚴(yán)重髂動(dòng)脈瘤等，約32%～41%的解剖條件復(fù)雜AAA術(shù)后出現(xiàn)瘤體仍持續(xù)擴(kuò)張[9]。de Guerre等[11]研究發(fā)現(xiàn)，瘤體直徑>6.5 cm，術(shù)后5年發(fā)生瘤體破裂的比例顯著升高（11.5%vs.6.4%），是術(shù)后破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，主動(dòng)脈退行性改變（degeneration）是AAA的主要發(fā)病機(jī)制[20-21]，主要包括動(dòng)脈粥樣硬化（約占90%）[20,22]和血管炎性疾?。s占5%）[23-24]。EVAR不能緩解主動(dòng)脈退行性改變，因而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生近遠(yuǎn)端瘤頸繼續(xù)擴(kuò)張、支架移位和遠(yuǎn)期I型內(nèi)漏等。

EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂與破裂型AAA的臨床表現(xiàn)有顯著差異，主要是瘤體巨大和較少發(fā)生急性失血性休克。由于主動(dòng)脈覆膜支架的隔絕，EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂主要發(fā)生在長(zhǎng)期內(nèi)漏導(dǎo)致瘤體緩慢增大的基礎(chǔ)之上，本研究中主、髂動(dòng)脈破裂時(shí)的平均最大直徑分別為111.1 m m 和100.4 mm，均遠(yuǎn)大于破裂型AAA的平均最大直徑（58～82 mm）[25-26]。相比未行手術(shù)的AAA內(nèi)的強(qiáng)勁主動(dòng)脈血流，內(nèi)漏的流量較小，即使發(fā)生破裂也能被后腹膜包裹延緩病程；因此，EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂患者通常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天甚至更長(zhǎng)時(shí)間的腹痛、腰痛；相比破裂型AAA，其較少發(fā)生急性血流動(dòng)力學(xué)改變，術(shù)前病死率也相對(duì)較低；本研究中僅5例（23.8%）出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，無(wú)失血性休克發(fā)生。

EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一策略。EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂比破裂型AAA病程緩慢，因而有相對(duì)充足的手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間；但其解剖條件復(fù)雜、患者年齡較大、多有較多合并癥等，治療難度大[9,18,27-28]?？傮w認(rèn)為，其圍手術(shù)綜合病死率約為15%～67%[18,29]，并發(fā)癥發(fā)生率為50%～89%[28,30]；約1/3患者采用腔內(nèi)手術(shù)后治療，腔內(nèi)手術(shù)總體病死率（12%～32%）較開(kāi)放手術(shù)（28%～47%）低[18]。

腔內(nèi)手術(shù)對(duì)該疾病的治療有不可替代的意義[9,16,18]。由于一期采用EVAR手術(shù)治療的AAA多為高齡患者，多存在高血壓、糖尿病、COPD等高齡患者常見(jiàn)的合并癥，開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高；EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂是遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患者年齡更大，因此對(duì)這些高齡、高危患者實(shí)施開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高；腔內(nèi)手術(shù)治療甚至是部分高?；颊叩奈ㄒ贿x擇[16]。腔內(nèi)手術(shù)治療有多種方案，本研究中選擇腔內(nèi)治療方案的原則是：手術(shù)能可靠、快速的封堵出血。本組患者主要采用延長(zhǎng)近遠(yuǎn)端錨定區(qū)和彈簧圈封堵髂內(nèi)動(dòng)脈的方法，其方法高效、可靠。其他中心還有使用主髂動(dòng)脈單邊支架（aortouni-iliac stent graft）結(jié)合雙側(cè)股動(dòng)脈搭橋的雜交手術(shù)，或者彈簧圈封堵I型內(nèi)漏的方法[18]。筆者認(rèn)為，雜交手術(shù)可靠性高，但耗時(shí)較長(zhǎng)；彈簧圈封堵I型內(nèi)漏的可靠性還有待觀察。

腔內(nèi)手術(shù)封堵主髂動(dòng)脈破裂后，由于導(dǎo)致AAA的主動(dòng)脈退行性改變的病因并未糾正[20]，其術(shù)后仍有發(fā)生主髂動(dòng)脈破裂可能[6,18,30]。Grootes等[6]對(duì)EVAR術(shù)后瘤體直徑增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者采取預(yù)防性二期腔內(nèi)手術(shù)，顯示再次腔內(nèi)手術(shù)后，瘤體仍有持續(xù)增大風(fēng)險(xiǎn)；Candell等[30]報(bào)道15%EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂患者在最終破裂之前曾接受二期腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防破裂。本組研究中，有2例采用腔內(nèi)手術(shù)治療的患者，術(shù)后隨訪(fǎng)依然存主髂動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，其中1例再次行開(kāi)放手術(shù)治療。因此，腔內(nèi)手術(shù)治療后密切的隨訪(fǎng)觀察仍然非常重要。

內(nèi)漏或主髂動(dòng)脈破裂無(wú)法通過(guò)腔內(nèi)治療封堵、腔內(nèi)術(shù)后仍然反復(fù)發(fā)生內(nèi)漏或內(nèi)漏難以明確來(lái)源，開(kāi)放手術(shù)成為被迫選擇。研究報(bào)道有約45%～60%的患者采取開(kāi)放手術(shù)治療[16,18]。學(xué)術(shù)界目前沒(méi)有能夠獲得廣泛認(rèn)可的開(kāi)放手術(shù)治療方案[9,16,23,30]；由于開(kāi)放手術(shù)、麻醉等對(duì)高齡和/或存在嚴(yán)重合并癥的患者有很高風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)方案的選擇應(yīng)該方法可靠；步驟精簡(jiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；減少出血。因此，復(fù)雜的傳統(tǒng)胸腹聯(lián)合手術(shù)取出支架后再行人工血管置換的手術(shù)方案顯然不是理想的選擇。筆者首次提出“主動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合主髂動(dòng)脈縮縫”的治療策略，其大量?jī)?yōu)化了傳統(tǒng)手術(shù)步驟，具有顯著優(yōu)勢(shì)。首先，相比傳統(tǒng)手術(shù)中的“解剖、分離AAA近端瘤頸并鉗夾阻斷”，“球囊阻斷法”有同樣可靠的阻斷效果，而且操作非常迅速，能顯著縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、減少主動(dòng)脈破裂出血。第二，相比傳統(tǒng)手術(shù)的“人工血管置換”，“主髂動(dòng)脈縮縫”將主動(dòng)脈壁緊密縫合在人工血管上，簡(jiǎn)化了人工血管置換的步驟，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)避免了吻合口出血等相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組11例患者通過(guò)開(kāi)放手術(shù)獲得理想的預(yù)后，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，EVAR術(shù)后主髂動(dòng)脈破裂是一種嚴(yán)重的EVAR術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。內(nèi)漏是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因，尤其是Ia型內(nèi)漏。其較破裂型AAA瘤體直徑更大，但較少發(fā)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變。需要根據(jù)病變的解剖學(xué)和相關(guān)疾病制定個(gè)體化的腔內(nèi)手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)方案，腔內(nèi)手術(shù)是首選的手術(shù)方案?！爸鲃?dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合縮縫技術(shù)”的開(kāi)放手術(shù)方案具有較好的安全性和有效性。