李文濤，秦合偉，趙平麗

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院老年病科，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院1號病房3樓，河南 鄭州 450002）

腦卒中后吞咽障礙主要是因為舌咽、迷走、舌下神經(jīng)核或核下?lián)p傷或雙側(cè)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干損傷所致，以吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)，可進一步引起患者營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎及窒息等并發(fā)癥［1］。近年來，隨著腦卒中發(fā)病率上升并趨于年輕化，51%～78%的患者會出現(xiàn)吞咽障礙。吞咽障礙已成為影響腦卒中患者預后的獨立危險因素［2］，對腦卒中患者進行吞咽功能的早期評估和早期診斷，并進行積極的治療和康復訓練是重建吞咽功能的重點。本研究取廉泉穴為主要針刺穴位，配合利咽合劑用于治療腦卒中吞咽功能障礙取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

共100例，均為2017年12月至2019年12月收治患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。觀察組男25例，女25例；年齡33～69歲，平均（48.17±5.19）歲；病程5天～60天，平均病程（20.66±4.19）天。對照組男26例，女24例；年齡32～68歲；平均（47.99±7.11）歲；病程7天～55天，平均病程（21.06±5.89）天。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義。

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］和中醫(yī)《中風病診斷療效評定標準（試行）》［4］腦卒中診斷標準，并經(jīng)洼田飲水實驗證實有吞咽障礙。②吞咽障礙診斷標準參照《攝食-吞咽障礙康復實用技術(shù)》［5］：吞咽困難，飲水反嗆，咽反射減弱或消失。③年齡18～75歲，初次發(fā)病，發(fā)病在3個月以內(nèi)，且為單發(fā)病灶，能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令。④意識清晰，生命體征平穩(wěn)；⑤簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分大于17分，能理解并聽從指令；⑥通過醫(yī)院倫理委員會審查并簽署知情同意書。

2 治療方法

兩組均采用基礎(chǔ)吞咽功能訓練，咽部冷刺激與空吞咽，聲門閉鎖訓練，舌肌訓練，攝食訓練等。另針刺廉泉穴?；颊呷⊙隹孔?，常規(guī)消毒后，取0.30mm×50mm毫針，選取廉泉穴，位于頸前區(qū)，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處，前正中線上，針尖向舌根部進針1～1.5寸，采用小幅度捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min，每日1次。

觀察組加用利咽合劑。生地20g，熟地黃15g，當歸12g，丹參15g，桔梗12g，石菖蒲10g，全蝎10g，紅花10g，僵蠶10g，五味子50g，遠志5g，甘草6g。每日1劑，水煎2次，煎成200mL，早晚各服100mL。嚴重吞咽障礙采用鼻飼管服藥。

兩組均治療8周。

3 觀察指標

采用吞咽X線電視透視檢查［6］（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評定吞咽障礙程度，0分為重度，2～3分為中度，7～9分為輕度，10分為正常，總分為10分。

洼田俊夫飲水試驗［7］：觀察所需時間喝嗆咳情況：讓患者喝下一茶匙水，如無問題，囑患者取坐位，將30mL溫水一口咽下，記錄飲水情況。Ⅰ為能順利1次咽下，無嗆咳；Ⅱ為分2次以上咽下，無嗆咳；Ⅲ為能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ為分2次以上咽下，且有嗆咳；Ⅴ為頻繁嗆咳，難以全部咽下。

改良吞咽能力評價表（Modified mann assessment of swallowing ability，MMASA）：Antonios N等［8］修訂的MMASA量表內(nèi)容包括警覺、合作、呼吸、表達性失語癥、聽理解、構(gòu)音障礙、唾液、舌運動、舌力量、嘔吐反射、咳嗽反射、軟腭，共12項，滿分100分，得分越低，提示吞咽障礙越重。

4 療效標準

痊愈：VFSS評分10分。顯效：VFSS評分較治療前提高6～8分。有效：VFSS評分較治療前提高3～5分。無效：VFSS評分較治療前提高1～2分。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后VFSS、MMASA及洼田飲水試驗評分見表1。

表1 兩組治療前后VFSS、MMASA及洼田飲水試驗評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VFSS、MMASA及洼田飲水試驗評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 例 時間 VFSS MMASA 洼田飲水對照組 50 治療前 5.05±1.43 73.46±15.14 4.43±0.84治療后 8.05±0.36* 79.87±27.67* 3.84±0.76*觀察組 50 治療前 5.08±1.36 73.78±23.73 4.42±0.73治療后 9.72±0.81*△ 90.84±26.02*△ 1.45±0.62*△

兩組臨床療效見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

腦卒中后吞咽障礙是由發(fā)自延髓的舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導致的真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導致的假性延髓麻痹［9］。腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)“喉痹”和“喑痱”范疇，中醫(yī)認為中風后吞咽障礙的病因病機在于痰濁、瘀血互結(jié)，上擾髓海，元神受擾，風火痰瘀閉阻咽關(guān)，氣機閉塞不通，病位本在大腦、標在舌咽部。治以調(diào)理髓海、通經(jīng)活絡(luò)、開關(guān)啟閉為法則。

目前臨床上促進吞咽功能恢復主要采取以下幾種方法：①口腔感覺訓練；②口腔運動訓練技術(shù)；③氣道保護方法；④低頻電刺激療法；⑤表面肌電生物反饋訓練；⑥食管擴張術(shù)；⑦針刺治療；⑧通氣吞咽說話瓣膜；⑨神經(jīng)調(diào)控技術(shù)［10］。臨床上主要的研究方向是將現(xiàn)代康復醫(yī)學技術(shù)與傳統(tǒng)針刺技術(shù)相結(jié)合［11］，廉泉為任脈和陰維脈的交會穴，可治療中風失語、暴喑、喉痹、聾啞等口咽部相關(guān)的疾病。“廉泉主舌下腫難言……舌根縮急，下食難。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，廉泉深刺可刺激舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)的神經(jīng)纖維，通過神經(jīng)傳導興奮延髓周圍麻痹的神經(jīng)纖維，有助于舌咽部肌群隨意運動和感覺的恢復［12］。利咽合劑是在古方地黃飲子基礎(chǔ)上化裁而成。方中生地、熟地、五味子滋養(yǎng)肺腎，當歸、丹參、紅花、全蝎行氣活血通絡(luò)，桔梗、石菖蒲、僵蠶、五味子、遠志化痰，利咽，開竅，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏通絡(luò)化痰、行氣活血、開竅利言。

針刺廉泉穴配合利咽合劑治療腦卒中吞咽功能障礙能夠改善癥狀，恢復吞咽能力。