吳 昊，李 靜

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)阜新市中心醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 阜新 123000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科二病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)為常見急腹癥，表現(xiàn)為急性腹痛和胰腺酶水平紊亂。疾病的嚴(yán)重程度可以從一個(gè)輕微的，自我限制的疾病，到嚴(yán)重的AP相關(guān)的多器官功能障礙[1]。AP患者的病死率在5%～10%，重癥患者的病死率在15%～20%[2]。因此，診斷AP并預(yù)測(cè)其嚴(yán)重程度對(duì)早期治療有重要意義。目前，提出并接受了一系列的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度。如AP床旁嚴(yán)重程度指數(shù)(BISAP)評(píng)分等[3]。遺憾的是，由于其參數(shù)多，靈敏度低，且快速評(píng)價(jià)復(fù)雜，目前還不存在普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)。

近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與判斷AP的嚴(yán)重程度相關(guān)。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophilic lymphocyte ratio, NLR)、D-二聚體在臨床環(huán)境中得到廣泛應(yīng)用，可為早期判斷病情嚴(yán)重程度提供重要參考依據(jù)，但關(guān)于RDW、NLR、D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)尚無(wú)報(bào)道，因此，我們旨在研究RDW、NLR、D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP患者病情的預(yù)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月至 2020 年11月于阜新市中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院的AP患者210例，男119例，女91例，平均年齡(53.06±17.87)歲。依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽(yáng))》[4]，分組：輕癥組(126例)、中度重癥組(42例)、重癥組(22例)、危重組(20例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性、持續(xù)中上腹痛；②腹部成像的特征性改變；③血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶水平至少比正常上限高出3倍。臨床上符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，即可診斷為AP[4]。分組標(biāo)準(zhǔn)：①輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)：無(wú)器官衰竭和胰腺壞死；②中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)：瞬時(shí)性(<48 h)器官衰竭，和(或)無(wú)菌性胰腺壞死；③重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)：持續(xù)性(>48 h)器官衰竭，改良Marshall評(píng)分≥2分；④危重急性胰腺炎(critical acute pancreatitis, CAP)：持續(xù)的器官衰竭和胰腺或全身感染[4]。排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往有心力衰竭，血液疾病，惡性腫瘤，肝腎疾病，血管疾??；②無(wú)法獲取檔案信息以及可能影響血液學(xué)參數(shù)的用藥史；③入院時(shí)伴有其他部位感染性疾??；④慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。

1.2觀察指標(biāo) 收集患者姓名、性別、年齡、病因，抽取外周靜脈血，使用自動(dòng)血液分析儀(貝克曼庫(kù)爾特公司，型號(hào)DxH800)檢測(cè)中性粒細(xì)胞數(shù)(neutrophil, Neut)、淋巴細(xì)胞數(shù) (lymphocyte, Lym)，前者與后者的比值即NLR，血小板平均體積(mean platelet volume, MPV)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)、白細(xì)胞(white blood cells, WBC)，采用生化免疫流水線(美國(guó)雅培公司，型號(hào)a3600)檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、D-二聚體、血糖(glucuse, Glu)、血鈣、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、血淀粉酶(amylase, AMS)、白蛋白(albumin, ALB)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine，Cr)，記錄各指標(biāo)在入院24 h內(nèi)的最高值。

2 結(jié) 果

2.1基本資料比較 4組AP患者性別、年齡、病因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組基本資料比較

2.2各項(xiàng)指標(biāo)比較 由MAP組至CAP組，RDW、NLR、D-二聚體、WBC水平逐步升高，血鈣、ALB水平逐步降低(P<0.05)；MSAP組RDW、NLR、D-二聚體水平高于MAP組，SAP組 RDW、NLR、D-二聚體水平高于MSAP組(P<0.05)，但 CAP組RDW、NLR、D-二聚體水平與SAP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組各項(xiàng)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

組別例數(shù)NLRaMPV(fl)aALT(U/L)aAST(U/L)aD-D(mg/L)aMAP1266.43(3.53,11.07)9.90(8.88,10.60)23.00(15.00,57.00)20.50(16.00,57.00)0.46(0.34,0.77)MSAP428.82(5.93,20.46)?10.01(9.10,11.00)?26.00(16.00,119.00)?30.00(20.00,70.00)?0.64(0.42,1.29)?SAP2215.18(6.30,25.33)9.50(8.40,10.60)16.00(13.00,47.50)22.00(17.00,51.50)0.75(0.58,1.95)CAP2016.97(8.92,26.17)10.25(9.23,11.53)20.00(12.75,41.00)37.50(18.25,51.00)0.81(0.63,2.73)H值22.8603.8444.7395.35014.065P值0.0000.2740.1920.1480.003組別例數(shù)RDW(fl)b血鈣(mmol/L)bWBC(×109)bALB(g/L)bMAP12640.81±2.532.26±0.1711.10±3.6839.38±3.72MSAP4242.82±1.86?2.23±0.20?11.89±3.69?37.81±5.14?SAP2244.65±3.822.06±0.2513.61±4.4137.09±3.36CAP2046.43±4.301.82±0.6014.49±6.5633.92±8.20F值29.73218.1694.8528.058P值0.0000.0000.0030.000

2.3AP患者嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 RDW、D-二聚體、血鈣、WBC是AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

2.4RDW、NLR、D-二聚體及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4.1RDW、NLR、D-二聚體及三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC比較 聯(lián)合檢測(cè)的AUC最高，為0.822，高于RDW、NLR、D-二聚體(P<0.05)。RDW的AUC最高，為0.782，高于NLR、D-二聚體(P<0.05)，見圖1，表4。

表4 RDW、NLR、D-二聚體及三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC

2.4.2實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的靈敏度和特異度分析 聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度最高，為60.8%、87.5%。見表5。

圖1 RDW、NLR、D-二聚體及三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP嚴(yán)重程度診斷價(jià)值的ROC曲線

3 討 論

AP是消化系統(tǒng)疾病的最常見住院原因之一，每年的發(fā)病率約為13～45/100 000[5]。在某些情況下，臨床情況可能從中等到嚴(yán)重甚至致命。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，要予以高度的關(guān)注，治療時(shí)應(yīng)該更積極。因此，采用便捷、有效、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的方法預(yù)測(cè) AP 病情的嚴(yán)重程度至關(guān)重要。

RDW是評(píng)價(jià)紅細(xì)胞大小變異性的一種方法，在貧血的鑒別診斷中有著廣泛的應(yīng)用[6]。有研究報(bào)道，在炎癥反應(yīng)中，促炎細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子和氧化應(yīng)激反應(yīng)[7]與RDW相關(guān)。機(jī)制為紅細(xì)胞半衰期改變，紅細(xì)胞產(chǎn)生，鐵代謝異常，溶血增多，因此損傷造血功能，增加紅細(xì)胞大小不均一性[8]。Senol等[9]研究報(bào)道了入院時(shí)的RDW可以作為AP患者病死率的預(yù)測(cè)因子。但也有研究提示RDW與胰腺炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，但可預(yù)測(cè)持續(xù)性器官衰竭(persistent organ failure, POF)的發(fā)生[10]。結(jié)合本研究結(jié)果，隨著AP嚴(yán)重程度的加重，NLR也相應(yīng)增高，這與Senol等[9]研究一致。且RDW為AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線下面積為0.782，靈敏度為58.5%，特異度為85.0%，表明在評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度方面RDW具有診斷價(jià)值。

研究表明NLR與多種自身免疫性疾病及全身炎癥反應(yīng)顯著相關(guān)。且在預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后方面優(yōu)于其他血清標(biāo)志物[11]。炎性標(biāo)志物在包括癌癥在內(nèi)的許多疾病中均可用于預(yù)后目的[12-13]。Azab等[14]的一項(xiàng)研究報(bào)道NLR在預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間等不良結(jié)局方面優(yōu)于白細(xì)胞總數(shù)。Suppiah等[15]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)亞特蘭大分級(jí)，重癥胰腺炎組的NLR明顯更高。結(jié)合本研究結(jié)果，隨著AP嚴(yán)重程度的加重，RDW也相應(yīng)增高。由ROC曲線特征可知，NLR的AUC為0.680，表明NLR在評(píng)估AP嚴(yán)重程度方面具有價(jià)值，這與上述學(xué)者的研究結(jié)果一致，NLR>5.67顯示疾病的嚴(yán)重程度，此時(shí)靈敏度為46.2%，特異度為82.5%，雖然NLR不是AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是其對(duì)預(yù)測(cè)AP的病情仍然有一定價(jià)值，需要臨床醫(yī)生關(guān)注。

D-二聚體為一種可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，常作為血栓形成的指標(biāo)[16]。AP發(fā)病時(shí)，胰腺酶異常激活，導(dǎo)致胰腺炎癥和損傷，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成，使損傷進(jìn)一步加重[17]。有報(bào)道在小樣本患者中使用D-二聚體水平作為疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)[18-19]，但證據(jù)的質(zhì)量較低。因此，D-二聚體水平與AP嚴(yán)重程度之間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。結(jié)合本研究結(jié)果，隨著AP嚴(yán)重程度的加重，D-二聚體水平也相應(yīng)增高。且D-二聚體為AP患者嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由ROC曲線特征可知，D-二聚體的AUC為0.650，表明D-二聚體在評(píng)估AP嚴(yán)重程度方面具有診斷價(jià)值，這與上述結(jié)果一致，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)D-二聚體>0.52的臨界值顯示疾病嚴(yán)重程度，此時(shí)靈敏度為56.9%，特異度為65.0%。

綜上所述，本研究得出，RDW、NLR、D-二聚體及三者聯(lián)合檢測(cè)在評(píng)估AP嚴(yán)重程度方面均具有價(jià)值，三者比較，其中RDW的預(yù)測(cè)價(jià)值更好，而且RDW、D-二聚體為AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前無(wú)三者聯(lián)合檢測(cè)的報(bào)道，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)的可靠性更高，這些指標(biāo)均為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，獲取簡(jiǎn)單、廉價(jià)、方便、快速，對(duì)盡早判斷病情嚴(yán)重程度具有重要意義，但本研究的樣本量偏少，仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究予以證實(shí)，其次，動(dòng)態(tài)分析RDW、NLR、D-二聚體及三者聯(lián)合檢測(cè)與 AP 的相關(guān)性，盡量減少數(shù)據(jù)偏差，這樣監(jiān)測(cè)可能會(huì)更有意義。