徐文斌 趙海蓮

隆昌市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科642150

肺部感染是呼吸科常見疾病,一旦病情進展加速,常常引發(fā)呼吸衰竭,以及其他由大腦缺氧導致的各種并發(fā)癥,危險系數(shù)較高,治愈存在一定難度[1-2]。臨床治療以抗感染治療為主并給予對癥治療及支持治療。纖維支氣管鏡治療為無創(chuàng)治療,主要通過對患者肺泡進行灌洗使分泌物排出以避免被吸收,從而改善患者通氣功能。相關(guān)研究表明纖維支氣管鏡治療效果顯著,對肺部感染診療價值較為突出[3-4]。但存在一定局限性,對降低體內(nèi)炎癥無針對性[5-6]。而烏司他丁作為一種廣譜酶抑制劑,對炎性介質(zhì)釋放以及微循環(huán)和組織灌注改善具有明顯作用,臨床對于兩者聯(lián)合治療肺部感染致呼吸衰竭機械通氣患者相關(guān)報道較少,故本研究將烏司他丁聯(lián)合纖維支氣管鏡應(yīng)用于治療中,并探討其對患者降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平和肺功能的影響,以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月至2019年7月隆昌市人民醫(yī)院收治的肺部感染致呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣患者,依據(jù)均數(shù)抽樣公式N＝[Uασ/δ]2,U為檢驗水準α對應(yīng)的U值,σ為總體標準差,δ為容許誤差,依據(jù)實驗得出標準差σ＝1.01,取α＝0.05,δ＝0.1,得出樣本量為64,考慮到失訪率以及抽樣誤差,在64例樣本量基礎(chǔ)上增加20%的樣本數(shù),擴展為80例。經(jīng)隆昌市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,將入組患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組,各40例。納入標準:(1)均經(jīng)國家相關(guān)標準[7-8]和臨床診斷確診為肺部感染及呼吸衰竭,滿足有創(chuàng)機械通氣標準[9]:呼吸頻率在40次/min以上,或5次/min以下,呼吸節(jié)律減弱或消失,且CT掃描肺部可見炎性病灶；(2)對本次試驗儀器及藥物無過敏反應(yīng)；(3)家屬知曉本次試驗相關(guān)具體步驟及所需使用藥物,支持本次試驗正常進行,并簽署相關(guān)協(xié)議書；(4)年齡為60～85歲,無性別要求。排除標準:(1)臟器功能不全者；(2)嚴重心律失常、心肌梗死和惡性腫瘤者；(3)嚴重精神疾病與認知障礙,無法配合相關(guān)試驗進行者；(4)無法耐受纖維支氣管鏡者；(5)對烏司他丁過敏者。

1.2 治療方法 所有患者均予以機械通氣治療,在此期間,嚴格執(zhí)行醫(yī)院抗感染措施,予以氣道祛痰及擴張?zhí)幚?并制定科學方案維持患者營養(yǎng)水平。對照組在常規(guī)措施基礎(chǔ)上予以便攜式纖維支氣管鏡處理,1次/d。具體方法為:由隆昌市人民醫(yī)院有5年以上臨床操作經(jīng)驗的呼吸內(nèi)科醫(yī)師進行相關(guān)操作,便攜式纖維支氣管鏡型號為優(yōu)億PLF520。操作時把呼吸機調(diào)為純氧,將纖維支氣管鏡通過氣管插管導管插入至氣管下段及雙側(cè)主支氣管和葉段支氣管,待肺部痰液吸干凈后,通過纖維支氣管鏡活檢孔道注入灌洗液對支氣管肺泡進行灌洗,灌洗液主要由鹽酸氨溴索注射液(國藥準字H20143267,青島金峰制藥有限公司)60 mg和0.9%氯化鈉100 ml配置而成。對感染嚴重部位可采用多次灌洗的方式,20 ml/次,最多灌洗5次,直至灌洗液清亮為止。在灌洗過程中需時刻關(guān)注監(jiān)護儀上血氧飽和度(oxygen saturation of blood,Sp O2),以90%為臨界值,高于此數(shù)值方可繼續(xù)進行纖維支氣管鏡治療,低于此數(shù)值應(yīng)立即終止治療,并行封閉管道處理,進行有創(chuàng)機械通氣,直至患者Sp O2上升至90%以上,方可繼續(xù)使用纖維支氣管鏡治療。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予烏司他丁(國藥準字H19990134,廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)靜脈滴注,所用配方為烏司他丁10萬U溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中,2次/d。治療以患者肺部感染得到有效控制,恢復自主呼吸能力時結(jié)束。

1.3 觀察指標 (1)生化指標檢測:所有患者均于治療前、治療14 d后上午空腹采集靜脈血6 ml,在離心機內(nèi)離心后,取血清保存于－80℃冰箱后待測,運用免疫比濁法測量C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),采用酶聯(lián)免疫吸附法測定PCT水平,同時在血氣分析儀上讀取PaO2、PaCO2數(shù)值。(2)血氣指標:p H值、HCO3-、堿剩余(base excess,BE)。(3)記錄2組呼吸衰竭糾正、有創(chuàng)通氣、住院時間及并發(fā)癥狀發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件包處理。計數(shù)資料以例數(shù)(百分數(shù))表示,行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,2組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗,組間治療前后對比采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組治療前后生化指標及PaO2、PaCO2比較 2組治療前患者血清PCT、CRP及PaO2、PaCO2差異無統(tǒng)計學意義,治療后試驗組患者PCT、CRP及PaCO2均顯著低于對照組(P值均＜0.05),PaO2高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后生化指標及PaO2、PaCO2比較(±s)

表2 2組患者治療前后生化指標及PaO2、PaCO2比較(±s)

注:1 mm Hg＝0.133 kPa；與同組治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) 降鈣素原(μg/L)治療前 治療后C反應(yīng)蛋白(g/L)治療前 治療后Pa O2(mm Hg)治療前 治療后PaCO2(mm Hg)治療前 治療后試驗組 40 4.85±0.83 0.11±0.03a 65.90±10.32 23.92±8.12a 47.92±5.01 73.45±4.15a 87.65±6.33 40.15±8.42a對照組 40 4.62±0.84 0.65±0.12a 65.92±10.29 44.21±9.14a 46.94±4.94 64.62±4.11a 86.69±6.34 51.65±6.25a t值 1.125 27.611 0.009 10.496 0.881 9.561 1.440 6.936 P值 0.264 0.000 0.993 0.000 0.381 0.000 0.154 0.000

2.3 2組治療前后p H值、HCO3-、BE指標比較 2組治療前患者p H值、HCO3-、BE水平比較,差異無統(tǒng)計學意義。治療后,試驗組各指標均優(yōu)于對照組(P值均＜0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后肺功能相關(guān)指標比較(±s)

表3 2組患者治療前后肺功能相關(guān)指標比較(±s)

注:與同組治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) p H值治療前 治療后HCO3-(mmol/L)治療前 治療后堿剩余(mmol/L)治療前 治療后試驗組 40 7.20±0.26 7.80±0.14a 16.10±4.13 21.39±3.42a 6.30±0.89 3.03±0.41對照組 40 7.23±0.22 7.48±0.12a 16.12±4.08 18.71±3.61a 6.32±0.72 5.10±0.55 t值 0.557 10.976 0.022 3.409 0.110 19.084 P值 0.579 0.000 0.983 0.001 0.912 0.000

2.4 2組恢復進程比較 試驗組患者呼吸衰竭糾正時間、有創(chuàng)通氣時間、住院時間均低于對照組(P值均＜0.05)。見表4。

表4 2組患者治療恢復時間比較(±s)

表4 2組患者治療恢復時間比較(±s)

組別 例數(shù) 呼吸衰竭糾正時間(h)有創(chuàng)通氣時間(d)住院時間(d)試驗組 40 11.75±3.42 7.16±1.55 10.56±3.55對照組 40 14.89±5.55 8.23±1.64 13.23±3.86＊t值 3.046 3.000 3.220 P值 0.003 0.004 0.002

2.5 2組并發(fā)癥比較 試驗組患者中出現(xiàn)氣道出血、室性期前收縮、氣道痙攣及Sp O2＜90%等并發(fā)癥者所占比例低于對照組(χ2＝4.501,P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

肺部感染主要指因多種病原體引起的肺部炎癥反應(yīng),包括肺炎、氣道感染,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等,好發(fā)人群為老年人。老年人由于年齡增長機體免疫力、抵抗力下降,感染風險高,隨著疾病進展,肺部感染加重可導致呼吸功能紊亂,最終身體各器官逐漸難以正常運行[9]。以往治療常采用氣管導管實施有創(chuàng)通氣,使肺部能夠直接吸收氧氣,呼吸困難有效緩解,但此療法有明顯缺點,氣管導管較為干燥,患者排痰困難,且吸痰管只能清除氣管下段痰液,氣管其他位置痰液難以清除,吸力過大時還會導致氣道黏膜出血[10]。使用纖維支氣管鏡進行肺部灌洗,能使整個支氣管得到完整清洗,清洗范圍較廣,且存在一定濕度,能補充氣管水分；另外,清洗劑中氨溴素能促使氣道黏膜纖毛運行,使藥物抗菌性能得到充分發(fā)揮,進而改善患者肺部機能[11-12]。烏司他丁是從人體尿液中提取的蛋白抑制劑,其本質(zhì)為一種糖蛋白,且在人體感染或有炎癥反應(yīng)時,其能快速分泌,機體炎癥消失時,能迅速恢復到正常水平。

PCT和CRP均是機體發(fā)生感染及炎癥反應(yīng)時的高靈敏度標志因子,其中CRP是一種由肝臟分泌的特異性急性反應(yīng)蛋白,機體炎癥反應(yīng)時,能迅速分泌,而炎癥消失時,則迅速消失,其主要功能為激活補體和加強吞噬細胞的吞噬作用[13]。PCT則是一種僅在嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染時在血漿中顯著升高的蛋白質(zhì),輕微感染及慢性炎癥時無顯著性變化。已有研究[14]表明,機體炎癥程度與PCT水平呈顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,治療14 d后,試驗組患者PCT、CRP及PaCO2均顯著低于對照組,PaO2高于對照組。提示烏司他丁聯(lián)合纖維支氣管鏡可有效減輕患者肺部炎癥反應(yīng),分析其原因可能是烏司他丁對炎癥介質(zhì)有一定抑制作用,能治療急性肺損傷,對膿毒血癥及感染性休克有較好的療效,且能顯著改善機體微循環(huán),維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。此外由于其本身為人體分泌,因此易于吸收,藥物利用效率較高[15]。此外,PaCO2下降及PaO2上升則提示機體血液循環(huán)中二氧化碳潴留顯著改善,且烏司他丁聯(lián)合纖維支氣管鏡改善效果更為優(yōu)異。李多等[16]研究結(jié)論與本研究一致。本研究發(fā)現(xiàn),試驗組p H值、HCO3-、BE水平顯著優(yōu)于對照組。表明烏司他丁聯(lián)合纖維支氣管鏡治療可改善患者血氣指標。原因可能為烏司他丁為蛋白酶抑制劑,對胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等活性具有明顯抑制作用,同時可清除氧自由基并對溶酶體膜具有穩(wěn)定作用,在有創(chuàng)機械通氣基礎(chǔ)上對血流動力學指標具有穩(wěn)定作用,從而減輕呼吸功能損害。此外,治療后,試驗組患者呼吸衰竭糾正時間、有創(chuàng)通氣時間、住院時間低于對照組,氣道出血、室性期前收縮、氣道痙攣及Sp O2＜90%等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明烏司他丁聯(lián)合纖維支氣管鏡治療肺部感染致呼吸衰竭機械通氣患者,機體免疫力恢復較快,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥狀更少。白永成和鄭玉美[17]得出了相同的研究結(jié)論。本研究樣本量較少,相關(guān)肺功能指標測量較少,后期試驗將擴大樣本量及增加試驗檢測指標以進一步驗證本研究結(jié)論。

綜上,烏司他丁聯(lián)合纖維支氣管鏡可有效降低肺部感染致呼吸衰竭機械通氣患者炎癥反應(yīng),促進肺功能恢復,且預后較好,可臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突