吳會(huì)芳 張景麗 劉曉娟 吳曉杰 張中平 段晨初

河北省兒童醫(yī)院呼吸三科,石家莊050031

近年來(lái)兒童難治性及重癥肺炎支原體肺炎發(fā)病率逐漸增加,給臨床治療帶來(lái)困難。隨著支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床,支氣管鏡已成為難治性及重癥肺炎支原體肺炎診斷及治療的重要手段之一。支氣管鏡可以直接到達(dá)病變局部,清理痰栓,減少阻塞,減輕炎癥反應(yīng),改善預(yù)后。急性期肺炎支原體肺炎支氣管鏡下相對(duì)特征性的表現(xiàn)為管腔內(nèi)黏稠分泌物增多,造成堵塞,嚴(yán)重者可見(jiàn)支氣管塑形分泌物栓阻塞氣道[1],如治療不及時(shí)可致使患者產(chǎn)生肺不張、肺實(shí)變等嚴(yán)重并發(fā)癥,增加治療難度,嚴(yán)重者影響患兒生命健康[2]。有研究指出支氣管黏液栓可能成為肺炎支原體肺炎治療困難的重要因素之一[3]?，F(xiàn)回顧性分析收治的肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料,探討支氣管鏡治療在兒童肺炎支原體肺炎的作用,并分析肺炎支原體肺炎伴黏液栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為其臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇河北省兒童醫(yī)院2017年5月至2019年3月收治的268例肺炎支原體肺炎患兒作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,各134例。對(duì)照組中男74例,女60例,年齡范圍為3～9歲,平均年齡(5.36±0.32)歲,病程范圍為6～26 d,平均病程(5.14±0.29)d；觀察組中男67例,女67例,年齡范圍為2～10歲,平均年齡(5.42±0.29)歲,病程范圍為6～28 d,平均病程(5.21±0.35)d,2組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。根據(jù)觀察組預(yù)后是否并發(fā)支氣管黏液栓,將其分為黏液栓組(n＝44)和非黏液栓組(n＝90)2個(gè)亞組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)(2015年版)中關(guān)于肺炎支原體肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)觀察組患兒均有支氣管鏡治療指征；(3)臨床資料完整,方便追蹤隨訪者；(4)患兒及家屬同意并簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并糖尿病、免疫功能缺陷及腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；(2)合并其他病毒及細(xì)菌感染者；(3)合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；(4)合并血液系統(tǒng)疾病者；(5)認(rèn)知功能障礙者；(6)合并先天性心臟病、支氣管擴(kuò)張及早產(chǎn)者；(7)依從性差,中途退出者。

1.3 方法 對(duì)照組患兒給予常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物序貫治療以及支持、對(duì)癥治療,療效相對(duì)不好者,給予2 mg·kg-1·d-1甲潑尼龍靜脈滴注治療。觀察組患兒給予支氣管鏡治療,均采用局部麻醉的方法,術(shù)前半小時(shí)靜推咪達(dá)唑侖0.1～0.3 mg/kg,阿托品0.01～0.03 mg/kg,以鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物。2%利多卡因2 ml鼻腔及咽喉部表面麻醉。根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量選擇使用OlympusBF-3C40(外徑3.6 mm,內(nèi)徑1.2 mm)支氣管鏡或OlympusBF-XP260F(外徑2.8 mm,內(nèi)徑1.2 mm)支氣管鏡,應(yīng)用“邊麻邊進(jìn)”的原則利多卡因氣管內(nèi)黏膜表面局部麻醉方法進(jìn)行支氣管鏡手術(shù)?；純喝⊙雠P位,經(jīng)鼻插入到達(dá)氣管、支氣管各段、部分亞段開(kāi)口,仔細(xì)觀察各肺段支氣管管腔、開(kāi)口情況及黏膜外觀。按需進(jìn)行支氣管內(nèi)膜刷檢、支氣管肺泡灌洗等檢查及治療。當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入病變部位以后,對(duì)病變肺段采用37℃的生理鹽水進(jìn)行灌洗,對(duì)于難以清除的黏液栓采用活檢鉗或者毛刷對(duì)其進(jìn)行清除。

1.4 觀察指標(biāo) 收集所有患兒的病歷資料,包括性別、年齡、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、熱程、首次支氣管鏡檢查時(shí)間、發(fā)病至使用抗生素時(shí)間、中性粒細(xì)胞比例、有無(wú)胸腔積液、D-二聚體以及入院首次白細(xì)胞計(jì)數(shù)等一般資料,肺部CT對(duì)患者治療前及治療4周后肺部實(shí)變吸收面積進(jìn)行測(cè)定(若肺部影像學(xué)吸收面積≥90%,則不再進(jìn)行下一次隨訪)。采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)肺泡灌洗液中血栓素B2(thromboxane B2,TXB2)水平進(jìn)行測(cè)定,試劑盒購(gòu)于上海鈺博生物科技有限公司,操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)用軟件SPSS 20.00對(duì)上述資料進(jìn)行整理分析。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,行χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸法對(duì)肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)支氣管黏液栓危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,通過(guò)繪制受試者工作特征曲線對(duì)相關(guān)指標(biāo)對(duì)肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)支氣管黏液栓的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 觀察組患兒C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間以及熱程均明顯短于對(duì)照組(t值分別為15.800、18.005、13.158、19.956,P值 均＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化(d,±s)

表1 2組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化(d,±s)

組別 例數(shù) C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間 白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間 住院時(shí)間 熱程對(duì)照組 134 10.25±2.09 8.45±1.62 16.85±3.08 7.95±1.69觀察組 134 6.59±1.68 5.18±1.34 12.08±2.85 4.52±1.05 t值 15.800 18.005 13.158 19.956 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2組患兒治療后肺部實(shí)變吸收面積變化 2組患兒治療4周后肺部實(shí)變吸收面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝59.501,P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒治療4周后肺部實(shí)變吸收面積變化[例(%)]

2.3 黏液栓組和非黏液栓組臨床資料比較 本研究觀察組共納入134例患兒,其中黏液栓組44例,非黏液栓組90例。黏液栓組發(fā)病的平均年齡、熱程、合并胸腔積液的比例、TXB2與D-二聚體的水平均高于非黏液栓組(P值均＜0.05)；2組患兒性別、入院首次白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、發(fā)病至抗生素使用時(shí)間、首次支氣管鏡檢查時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 黏液栓組和非黏液栓組臨床資料比較

2.4 肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)支氣管黏液栓危險(xiǎn)因素分析 以是否并發(fā)支氣管黏液栓為應(yīng)變量,以年齡、熱程、TXB2、D-二聚體、胸腔積液為自變量,行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡大(P＝0.031)、熱程長(zhǎng)(P＝0.019)、TXB2高(P＝0.010)、D-二聚體高(P＝0.011)及有胸腔積液(P＝0.004)為黏液栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)支氣管黏液栓危險(xiǎn)因素分析

2.5 肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)支氣管黏液栓預(yù)測(cè)指標(biāo)的受試者工作特征曲線分析 繪制TXB2和D-二聚體的受試者工作特征曲線,結(jié)果顯示TXB2和D-二聚體的曲線下面積分別是0.902、0.816。見(jiàn)圖1。

圖1 血栓素B2和D-二聚體的受試者工作特征曲線

3 討論

肺炎支原體肺炎經(jīng)過(guò)常規(guī)藥物治療后部分患兒仍可能會(huì)出現(xiàn)氣胸、胸腔積液及壞死性肺炎等,甚至造成閉塞性支氣管炎以及支氣管擴(kuò)張等后遺癥。支氣管鏡可直接對(duì)病變部位進(jìn)行肺泡灌洗及介入治療,可以清除部分病原及有毒代謝產(chǎn)物,在短時(shí)間內(nèi)大量分泌物被清除,使被分泌物阻塞的呼吸道恢復(fù)通暢,對(duì)肺部通氣改善效果較佳[4],使肺炎支原體肺炎的大片陰影面積快速吸收,明顯縮短肺部炎癥的吸收時(shí)間,使療效得到大幅度提高[5]。本研究比較了兒童支氣管鏡輔助治療與單用藥物治療肺炎支原體肺炎的效果,結(jié)果顯示輔以支氣管鏡治療的觀察組患兒的C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間以及熱程均短于對(duì)照組,治療4周后2組肺部實(shí)變吸收面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示支氣管鏡對(duì)肺炎支原體肺炎患兒能夠明顯改善臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、縮短病程、加速病灶吸收等。與石穎玉等[6]的研究結(jié)果相符合。

經(jīng)支氣管鏡檢查觀察急性期肺炎支原體肺炎患者的氣道黏膜可出現(xiàn)不同程度的損傷,如黏液性分泌物增多、縱行皺褶、充血腫脹以及黏膜粗糙,嚴(yán)重者出現(xiàn)黏液栓阻塞管腔,支氣管管腔遠(yuǎn)端狹窄或閉塞。本研究納入的134例肺炎支原體肺炎患兒急性期行支氣管鏡檢查,其中黏液栓組有44例,非黏液栓組有90例,通過(guò)對(duì)黏液栓組與非黏液栓組的比較,從年齡、熱程等10個(gè)可能相關(guān)因素中發(fā)現(xiàn)TXB2、D-二聚體、熱程、胸腔積液以及年齡與肺炎支原體肺炎患兒黏液栓形成有關(guān)。而2組的性別、首次白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、發(fā)病至抗生素使用時(shí)間、首次支氣管鏡檢查時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明黏液栓的形成可能與上述因素?zé)o關(guān)。

有研究[7]報(bào)道肺炎支原體肺炎并發(fā)黏液栓的形成可能與患兒性別、年齡無(wú)關(guān)。但是本研究中黏液栓組患兒平均發(fā)病年齡高于對(duì)照組,年齡大是肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)支氣管黏液栓的危險(xiǎn)因素。這可能是由于與年齡較小的患兒相比,年長(zhǎng)兒免疫功能相對(duì)較完善,免疫應(yīng)答反應(yīng)更為強(qiáng)烈,會(huì)對(duì)患兒氣道黏膜產(chǎn)生一定程度的損傷,有助于形成黏液栓[8-9]。與牟丹丹等[10]的研究相符合。

本研究發(fā)現(xiàn)熱程較長(zhǎng)也是肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)支氣管黏液栓的重要危險(xiǎn)因素。患兒長(zhǎng)期發(fā)熱提示其體內(nèi)炎癥未得到有效的控制,支原體感染會(huì)造成多種細(xì)胞因子釋放以及多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn),浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞會(huì)促使氣道壁水腫狹窄以及氣道上皮細(xì)胞通透性增加,外加細(xì)胞因子的大量釋放,會(huì)逐漸促進(jìn)杯狀細(xì)胞增生,造成支氣管上皮細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少,體內(nèi)分泌物難以順利排出,最終致使黏液栓的形成[11-12]。

D-二聚體是機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)中的重要指標(biāo),其水平高低可反映患者病情的嚴(yán)重程度。肺炎支原體肺炎患兒由于感染、缺氧、酸中毒等損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,易發(fā)生凝血纖溶功能障礙,D-二聚體升高,血液處于高凝狀態(tài),局部氣道黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙,支氣管黏膜產(chǎn)生損傷,增加氣道黏膜通透性,氣道纖毛-黏膜系統(tǒng)功能降低,增加內(nèi)分泌黏液的合成,最終致使黏液栓的形成[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)黏液栓組D-二聚體水平高于非黏液栓組,表明D-二聚體可作為判斷肺炎支原體肺炎并發(fā)黏液栓形成的指標(biāo),D-二聚體預(yù)測(cè)黏液栓形成的曲線下面積最大為0.816,其診斷準(zhǔn)確度中等。

TXB2是機(jī)體重要的血管收縮劑,是一種重要的炎癥介質(zhì),在炎癥過(guò)程以及組織損傷的發(fā)生中起著重要的作用[15],參與多種炎癥和免疫反應(yīng)。TXB2不但可以引起氣道以及血管平滑肌的收縮,還可致使血小板聚集,增加機(jī)體氣道反應(yīng)性[16]。另外,TXB2還可增加患者血管滲透性以及氣道分泌物,從而致使氣道炎癥反應(yīng)的增加,形成氣道黏液栓[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)黏液栓組肺泡灌洗液中TXB2水平明顯高于對(duì)照組,這提示了肺炎支原體肺炎患兒氣道黏液栓的形成可能與其體內(nèi)TXB2水平升高相關(guān)。因此TXB2可作為肺炎支原體肺炎患兒黏液栓形成的危險(xiǎn)因素之一。TXB2預(yù)測(cè)黏液栓形成的曲線下面積最大為0.902,其診斷準(zhǔn)確度較高。

當(dāng)肺部炎癥控制不理想時(shí),肺部炎性滲出增多可導(dǎo)致胸腔積液。本文研究結(jié)果表明黏液栓組胸腔積液的發(fā)生率高于非黏液栓組。logistic回歸結(jié)果提示胸腔積液也是肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)支氣管黏液栓的重要危險(xiǎn)因素。

綜上所述,支氣管鏡治療肺炎支原體肺炎療效顯著,建議在常規(guī)藥物治療同時(shí)積極行支氣管鏡輔助治療。肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)支氣管黏液栓與其TXB2高、D-二聚體高、熱程長(zhǎng)、有胸腔積液以及年齡大關(guān)系密切,提示黏液栓堵塞氣道可能性越大,具有重要的臨床應(yīng)用意義,從而為臨床醫(yī)師的診治提供線索,及時(shí)行支氣管鏡檢查及治療,減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,改善患兒預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突