鄒國輝,戴 祺,鄭冰冰,周 濤

(解放軍聯(lián)勤保障部隊廬山康復(fù)療養(yǎng)中心171醫(yī)院，江西 九江 332000)

慢性胃炎是消化內(nèi)科最常見的胃黏膜慢性炎癥性疾病，目前，幽門螺桿菌(Helicobacter pyloni，HP)感染被認為是慢性胃炎發(fā)病的重要原因，而伴有HP(+)的慢性胃炎患者是發(fā)生胃癌的高危人群[1]。缺鐵性貧血(Iron-deficiency anemia，IDA)是慢性胃炎常見的合并癥之一，尤其在HP相關(guān)性慢性胃炎患者中IDA發(fā)生率高達12%～30%[2]。有臨床研究已證實，HP感染與IDA的發(fā)生密切相關(guān)，積極根除HP不僅有利于緩解胃炎癥狀，還能改善IDA[3]。目前，針對此類患者的治療主要以西醫(yī)對癥干預(yù)為主，如給予補充鐵劑、鉍劑四聯(lián)療法等，但綜合療效不佳。近些年，中西醫(yī)治療廣泛應(yīng)用在慢性胃炎、潰瘍病、功能性消化不良等消化科疾病的臨床干預(yù)當中，中醫(yī)藥與西藥配伍可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，取長補短，各有側(cè)重，在提高HP根除率、加快胃黏膜修復(fù)，改善胃腸道消化吸收中取得了令人滿意的效果。本研究觀察了調(diào)中化濕湯聯(lián)合益生菌治療HP相關(guān)性慢性胃炎伴IDA的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018 年1月至2019年5月本院診治的HP相關(guān)性慢性胃炎伴缺鐵性貧血患者81例，病例納入標準：年齡18～65歲，均為慢性萎縮性胃炎，診斷符合《中國慢性胃炎共識意見(2017年)》[4]相關(guān)標準，并經(jīng)過胃鏡檢查所證實，且HP陽性[14C尿素呼氣試驗(+)]；IDA的診斷參照《血液病診斷及療效標準》[5]相關(guān)標準：具有乏力、頭暈、皮膚或黏膜蒼白等貧血癥狀，實驗室檢查提示血紅蛋白(Hb) ≤120 g/L(男)或≤110 g/L(女)，平均血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞體積(MCV)、血清鐵蛋白(SF)、血清鐵(SI)均低于正常范圍，總鐵結(jié)合力(TIBC)>62.7 μmol/L。中醫(yī)辨證分型參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]相關(guān)診斷標準屬于“脾胃虛弱證”。排除標準：胃腸道腫瘤、既往有胃腸道手術(shù)史、上消化道出血、胃息肉、消化道潰瘍、肝硬化、糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病、納入前4周應(yīng)用過根除HP藥物、鐵劑者、孕婦及哺乳期婦女，治療依從性較差者，過敏體質(zhì)者。將81例納入研究的患者隨機分為兩組，對照組40例，男22例，女18例；年齡26～62歲，平均(37.81±8.26)歲；病程3～46個月，平均(12.85±4.64)個月。觀察組41例，男24例，女17例；年齡24～61歲，平均(38.20±9.17)歲；病程3～49個月，平均(12.96±5.24)個月；兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均接受基礎(chǔ)治療，包括四聯(lián)療法：阿莫西林分散片，1 g/次，2次/d；枸櫞酸鉍鉀片，0.6 g/次，2次/d；雷貝拉唑鈉腸溶片，10 mg/次，2次/d；克拉霉素緩釋片，0.5 g/次，2次/d。補充鐵劑：硫酸亞鐵緩釋片，450 mg/次，1次/d。

1.2.1 對照組：布拉氏酵母菌(批準文號:S2004003)，0.5 g(2袋)/次，2次/d。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用調(diào)中化濕湯，處方包括黃芪、茯苓各30 g，黨參、蒼術(shù)、陳皮、姜半夏、木香、白豆蔻、桑枝、姜黃各15 g，吳茱萸6 g，黃連3 g，柴胡、升麻、生姜、炙甘草各10 g。上述中藥飲片由本院藥劑科負責煎制，每日1劑，煎煮取汁200 ml，分早晚2次口服，療程4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄兩組臨床療效：①慢性胃炎治療療效[7]。臨床治愈：臨床癥狀全部緩解，治療后臨床癥狀評分降低>90%；顯效：臨床癥狀明顯緩解，治療后臨床癥狀評分降低70%～90%；有效：臨床癥狀有所緩解，治療后臨床癥狀評分降低30%～69%；無效：臨床癥狀無緩解或加重，治療后臨床癥狀評分降低<30%。②IDA治療療效評定[5]。臨床緩解：貧血相關(guān)癥狀完全緩解，Hb及貧血指標均恢復(fù)正常范圍；有效：貧血相關(guān)癥狀部分緩解，Hb及貧血指標均有明顯改善，但仍未恢復(fù)正常范圍；無效：貧血癥狀無改善甚至加重，Hb及貧血指標未見改善?？傆行?(臨床緩解+有效)/本組病例數(shù)×100%。

1.3.2 記錄兩組HP根除率：復(fù)查14C尿素呼氣試驗(-)則提示HP根除[1]。

1.3.3 臨床癥狀評分：采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中關(guān)于癥狀量化評定標準實施，本研究納入的臨床癥狀包括兩部分，分為慢性胃炎癥狀(上腹隱痛、反酸噯氣、餐后飽脹、食欲減退)與IDA相關(guān)癥狀(面色蒼白、乏力、頭暈、困倦)，癥狀按照嚴重程度(無、輕、中、重)，分別計為0、1、2、3分。

1.3.4 胃鏡檢查分級情況：依據(jù)《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標準及治療的試行意見》[8]相關(guān)內(nèi)容進行評定。胃黏膜未見病變(0級)；胃黏膜有細小顆粒，黏膜表面血管可部分透見，且出現(xiàn)灰色的單發(fā)腸上皮化生結(jié)節(jié)(Ⅰ級)；胃黏膜表現(xiàn)為中等顆粒，黏膜表面血管可連續(xù)均勻透見，且出現(xiàn)灰色多發(fā)性的腸上皮化生結(jié)節(jié)(Ⅱ級)；胃黏膜表現(xiàn)為粗大顆粒，黏膜表面血管已達表層，黏膜皺襞消失，且出現(xiàn)灰色的彌漫性腸上皮化生結(jié)節(jié)(Ⅲ級)。胃鏡評分：0級-Ⅲ級分別計為0～3分。

續(xù) 表

1.3.5 貧血相關(guān)指標檢測：均在治療前后抽取空腹靜脈血5 ml，采用美國克曼庫爾特DxH800型全自動血液細胞分析儀測定，主要參數(shù)包括Hb、MCH、MCV、SF、SI和TIBC。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件為平臺進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較實施t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組比較實施χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1、2。觀察組慢性胃炎治療總有效率、IDA治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組慢性胃炎治療效果比較 [例(%)]

表2 兩組IDA治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組HP根除率比較 觀察組的HP根除率為90.24%(37/41)，明顯高于對照組的70.00%(28/40) (P<0.05)。

2.3 兩組主要臨床癥狀評分比較 見表3。與治療前比較，治療后觀察組上腹隱痛、反酸噯氣、餐后飽脹、食欲減退、面色蒼白、乏力、頭暈、困倦評分均明顯降低(P<0.05)，且治療后觀察組上述評分均低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組主要臨床癥狀評分比較(分)

2.4 兩組治療前后胃鏡檢查分級、胃鏡評分比較 見表4。與治療前比較，治療后觀察組胃鏡檢查分級、胃鏡評分均明顯降低(P<0.05)，且治療后觀察組分級與平均分值均低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后胃鏡檢查分級、胃鏡評分比較

2.5 兩組治療前后貧血相關(guān)指標比較 見表5。與治療前比較，治療后觀察組Hb、MCH、MCV、SF、SI均明顯增加，TIBC明顯減低(P<0.05)，治療后觀察組上述指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后貧血相關(guān)指標比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，HP是一種定植于胃、十二指腸黏膜上皮的革蘭陰性菌，約有一半的人群可經(jīng)歷至少一次的HP感染[9]。HP感染是導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病如十二指腸潰瘍、胃炎的獨立危險因素。HP感染不僅損傷胃黏膜，加速胃炎的發(fā)展，還能對鐵營養(yǎng)代謝造成不良影響，其作用機制主要體現(xiàn)在以下幾個方面：HP感染可誘導(dǎo)胃黏膜上皮細胞凋亡，還能引起局部胃黏膜炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胃黏膜上皮細胞脫落、變性和壞死[10]。 HP可釋放的尿素酶能將胃液內(nèi)的尿素分解為NH3，導(dǎo)致胃液pH值增加，從而損害胃黏膜。 HP感染造成胃黏膜屏障功能受損，可直接導(dǎo)致鐵的流失。此外，還能引起胃酸分泌增加，降低pH值，從而抑制食物內(nèi)鐵的游離化，阻礙鐵吸收[11]。 HP感染能抑制胃液中抗壞血酸的生成，降低高價鐵在胃黏膜中的吸收速率[12]。 HP感染導(dǎo)致胃黏膜上皮功能障礙，引起鐵結(jié)合蛋白與鐵元素丟失，導(dǎo)致體內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)失衡與低鐵儲備能力降低[13]?？偠灾?，HP相關(guān)性胃炎患者存在鐵轉(zhuǎn)運、吸收、儲備等各個環(huán)節(jié)的異常。

既往的研究已證實，根除HP對于改善胃炎患者胃黏膜屏障，改善消化道不適癥狀，并調(diào)節(jié)消化道對鐵的吸收，提高鐵儲備能力，改善IDA至關(guān)重要[12]。目前臨床主要給予標準的根治HP與補充鐵劑治療，但前者由于抗生素耐藥性日漸頻繁，從而影響了HP根除率。且在無法徹底根除HP的情況下，一味地單純補充鐵劑則無法獲得滿意療效。有研究表明，輔以必要的益生菌治療是提高HP根除率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[14]。本研究采用的布拉氏酵母菌是臨床常見的益生菌，在調(diào)節(jié)胃腸道微生態(tài)平衡，保護胃腸黏膜屏障功能中具有重要作用。該藥還能抑制HP在胃黏膜內(nèi)的定植，并阻斷HP誘導(dǎo)的免疫細胞激活與炎癥因子釋放。此外，還能改善局部胃黏膜免疫功能，促進抗菌肽釋放，提高巨噬細胞、單核細胞、T淋巴細胞等免疫細胞殺菌能力，從而有效降低HP活菌數(shù)量[15]。

現(xiàn)代中醫(yī)學將HP歸屬于“外邪”“邪毒”的范疇[16-17]，慢性胃炎歸屬為“痞滿”“胃脘痛”等的范疇，同時將 IDA歸屬為“痿黃”“虛勞亡血”“血虛”等的范疇。本病發(fā)病病機為內(nèi)傷七情、寒溫不適、飲食不節(jié)，加之外邪HP侵襲，導(dǎo)致脾胃受損，脾胃正氣虛損，脾胃運化失司，痰瘀濕等病理產(chǎn)物蘊結(jié)，阻滯氣機，脾胃升降失調(diào)而引起食停氣滯與胃脘痛。同時，脾失健運，氣血生化無源、氣血運行不暢，胃膜失濡養(yǎng)而不生，終致血虛。本研究采用的調(diào)中化濕湯是由經(jīng)典醫(yī)著《脾胃論》所記載的“調(diào)中益氣湯” 化裁而成，方劑中黨參、黃芪健脾益氣，補氣養(yǎng)血，特別適應(yīng)于脾胃氣虛、氣血兩虛證的治療；大棗補血生血、益氣健脾；當歸補血養(yǎng)血活血，氣血雙補。陳皮燥濕化痰、理氣健脾；茯苓、蒼術(shù)利濕運脾；吳茱萸溫中化濕；白豆蔻化濕醒脾；生姜活血化瘀、溫中止痛、健胃止嘔、使脾胃升降有序；木香調(diào)中導(dǎo)滯、行氣止痛，以疏通中焦氣滯；少佐黃連以化中焦?jié)駸嶂?。全方諸藥合用共奏化中焦之邪氣、調(diào)理脾胃升降、健脾益胃、補氣養(yǎng)血之功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，蒼術(shù)含有的活性成分蒼術(shù)素可有效提高大鼠胃黏膜組織中三葉因子1 (TFF1)表達水平，并增加胃黏膜血流量，促進胃排空，具有較好的胃黏膜保護功能[18]。黨參可調(diào)節(jié)免疫功能，抗炎、抗菌抑菌、還能調(diào)節(jié)大鼠血清中胃泌素(Gas)與表皮生長因子(EGF)水平，從而加速胃潰瘍模型大鼠胃黏膜上皮細胞的損傷修復(fù)[19]。黃芪可改善胃黏膜免疫屏障，上調(diào)抗菌肽(CAMP)表達水平，有利于殺滅定植于胃黏膜中的HP，提高HP根除率[20]。同時黃芪還具有刺激骨髓造血，還能通過改善胃腸道消化吸收功能，促進鐵吸收和儲存，提高Hb、血清鐵含量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效、HP根除率高于對照組。治療后觀察組臨床癥狀評分、胃鏡檢查分級與胃鏡評分均低于對照組。治療后觀察組Hb、MCH、MCV、SF、SI均高于對照組，TIBC低于對照組。提示了調(diào)中化濕湯聯(lián)合益生菌治療HP相關(guān)性慢性胃炎伴IDA的療效確切，不僅可提高HP根除率，改善臨床癥狀及胃黏膜修復(fù)，還能提高鐵貯存量及血紅蛋白，值得臨床應(yīng)用。