曹健

（淮安市淮陰醫(yī)院眼科，江蘇 淮安）

0 引言

嚴(yán)重的玻璃體視網(wǎng)膜疾病如果得不到及時(shí)有效的治療，會(huì)導(dǎo)致視力損害甚至失明?，F(xiàn)代玻璃體手術(shù)是利用專用眼科設(shè)備在玻璃體腔內(nèi)實(shí)現(xiàn)照明、灌注、切割及其他多種精細(xì)顯微操作的手術(shù)[1]。玻璃體切割術(shù)從1970 年至今經(jīng)歷了20G 的簡單低速玻切術(shù)到微創(chuàng)23G、25G 的小切口高速玻璃體切割術(shù)[2-4]。早期20G 玻璃體手術(shù)切口大，組織損傷大，并發(fā)癥多，而且切速低，手術(shù)時(shí)間長；而25G手術(shù)器械管徑小、剛性不足，易折斷，手術(shù)切吸效率低；23G小切口高速玻璃體切割手術(shù)融合了20G 和25G 的優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床。用此手術(shù)方法對淮安市淮陰醫(yī)院2020 年1 月至12 月收治的玻璃體視網(wǎng)膜疾病的患者進(jìn)行治療，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析淮安市淮陰醫(yī)院2020 年1 月至12 月收治的玻璃體視網(wǎng)膜疾病的患者28 例（28 眼）。其中女性10 例，男性18 例，平均年齡56.4 歲。視網(wǎng)膜脫離16 例；黃斑前膜1 例；玻璃體出血、糖尿病性視網(wǎng)膜病變11 例。手術(shù)適應(yīng)證：（1）復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離：合并PVR，巨大裂孔，裂孔偏后。（2）增殖性視網(wǎng)膜病變：包括增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管炎等。（3）玻璃體出血。（4）黃斑病變：黃斑裂孔、黃斑玻璃體牽拉綜合癥。（5）復(fù)雜眼外傷、晶體脫入玻璃體腔、眼內(nèi)炎等。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者入院時(shí)均行矯正、裸眼視力測量，A 超與B超，角膜曲率，IOL 度數(shù)測定，眼壓測量，大部分患者行光學(xué)相干斷層成像檢查，最后散瞳詳細(xì)檢查眼底。視力情況：光感2 例，手動(dòng)3 例，指數(shù)5 例，0.01-0.05 有7 例，0.05-0.1有5 例，0.1-0.3 有5 例，大于0.3 者1 例。16 例眼壓低于10mmHg,其他患者眼壓在10-21mmHg。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)前進(jìn)行入院常規(guī)檢查，排除全身及眼部手術(shù)禁忌證。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中用2% 利多卡因+0.75%布比卡因混合液行球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。根據(jù)術(shù)前檢查晶狀體混濁程度、患者年齡及病情等綜合因素決定是否行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入。在顳下、鼻上、顳上方用23G 穿刺刀經(jīng)結(jié)膜鞏膜作睫狀體扁平部的三通道切口，顳下放置灌注，光導(dǎo)纖維及玻璃體切割頭分別經(jīng)鼻上、顳上方套管進(jìn)入玻璃體腔進(jìn)行切除玻璃體。切割速率調(diào)到2500-5000 次/min。模式為3D 式玻切，機(jī)器為愛爾康公司的Constellation 超乳玻切一體機(jī)。切除中間及周邊玻璃體后，糖尿病視網(wǎng)膜病變剝膜后行視網(wǎng)膜激光光凝；黃斑裂孔則用吲哚青綠染色后剝除內(nèi)界膜；視網(wǎng)膜脫離則行氣液交換引流視網(wǎng)膜下液，視情況給予重水，激光封閉裂孔；視病情向玻璃體腔注入硅油或者C3F8。術(shù)畢結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊），紗布遮蓋患眼，術(shù)后囑其俯臥位。

1.4 術(shù)后觀察

分別觀察術(shù)第1d、1 周后及隨訪1-6 個(gè)月患者的視力、眼壓、前房反應(yīng)、視網(wǎng)膜復(fù)位及滲出情況及激光斑情況。

2 結(jié)果

2.1 眼壓測量

手術(shù)后第1d 眼壓≥21mmHg 有3 例，經(jīng)藥物降眼壓后1 周左右恢復(fù)正常。術(shù)后1 個(gè)月眼壓均在10-21mmHg，平均（16.8±4.12）mmHg。

2.2 視力

見表1。

表1 玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者術(shù)前術(shù)后矯正視力對比（n）

2.3 視網(wǎng)膜復(fù)位及并發(fā)癥

術(shù)后第1d 視網(wǎng)膜均復(fù)位，1 例視網(wǎng)膜脫離患者15d 后復(fù)發(fā)，后給予硅油注入復(fù)位；1 例視網(wǎng)膜脫離患者6 個(gè)月后行硅油取出第2d 檢查發(fā)現(xiàn)下方視網(wǎng)膜脫離；3 例患者出現(xiàn)術(shù)后高眼壓，給予藥物降眼后恢復(fù)正常；2 例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后第1d 出現(xiàn)玻璃體滲血，經(jīng)藥物治療后積血吸收。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 眼前節(jié)反應(yīng)

3 例患者術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫及前房纖維滲出，給予妥布霉素地塞米松眼水治療后癥狀消失；1 例患者出現(xiàn)前房滲血；2 例糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后出現(xiàn)瞳孔粘連，及時(shí)給予散瞳合劑散大瞳孔；3 例患者隨訪6 個(gè)月后出現(xiàn)白內(nèi)障，行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入。

3 討論

微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是應(yīng)用專用設(shè)備在玻璃體腔實(shí)現(xiàn)多種精細(xì)顯微操作的手術(shù)，它是眼科最復(fù)雜、技術(shù)難度最高的手術(shù)。此種手術(shù)對設(shè)備的要求很高，本院使用的是美國愛爾康公司的Constellation 超乳玻切一體機(jī)，可以開展23G、25G 等各種小切口微創(chuàng)手術(shù)，切割速率高，眼內(nèi)擾動(dòng)極小，安全性高。而傳統(tǒng)的20G 玻璃體切割術(shù)中常常出現(xiàn)低眼壓，造成術(shù)中瞳孔縮小、角膜變形，還會(huì)引起視網(wǎng)膜新生血管破裂，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致脈絡(luò)膜上腔大出血。

與傳統(tǒng)的20G 玻璃體切割術(shù)相比，23G 小切口高速玻璃體切割術(shù)具有很多優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)間縮短，切割效率提高。（2）密閉性好組織損傷小，并發(fā)癥少。（3）術(shù)后視力恢復(fù)快。（4）術(shù)中眼壓控制穩(wěn)定。（5）鞏膜切口小可減少術(shù)后切口滲漏的發(fā)生，降低眼內(nèi)炎的發(fā)生率。而25G 玻璃體切割技術(shù)由于管徑細(xì)使得切除的組織易堵塞管腔，手術(shù)器械剛性不足容易彎曲，這些缺點(diǎn)限制了臨床應(yīng)用。在處理復(fù)雜病例時(shí)25G 手術(shù)時(shí)間長，所需費(fèi)用較高。

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)術(shù)前要有充分的準(zhǔn)備及預(yù)案。術(shù)前應(yīng)根據(jù)晶體混濁情況、視網(wǎng)膜玻璃體情況及患者年齡等綜合考慮決定手術(shù)方案[5,6]。由于前部玻璃體皮質(zhì)與晶體后囊常常貼附在一起，所以對有晶體眼手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免損傷晶體，在無視網(wǎng)膜脫離、無混濁及無前部玻璃體視網(wǎng)膜增生的情況下應(yīng)避免切除前部玻璃體皮質(zhì)。無晶體眼行玻璃體切割術(shù)時(shí)首先應(yīng)切除前部玻璃體皮質(zhì)，然后切除中央部皮質(zhì)，最后切除周邊部皮質(zhì)[7，8]。23G 小切口高速玻璃體切割術(shù)具有更輕的氣動(dòng)玻切頭、更快的切速、快速的液流和線性吸引控制及穩(wěn)定的眼壓控制系統(tǒng)，可以更準(zhǔn)確更精細(xì)地處理增殖膜，而且減小對視網(wǎng)膜的擾動(dòng)，減少了醫(yī)源性裂孔的發(fā)生。

綜上所述，23G 小切口高速玻璃體切割術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的安全有效的方法。