譚玉婷 1，胡香香 2，馬 婷

1.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 555001；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院；3.邵陽(yáng)醫(yī)學(xué)院

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一。在全球范圍內(nèi)，宮頸癌幾乎占所有女性腫瘤的12%，是全球女性最常見的第四大腫瘤[1]。中國(guó)每年約有13.5萬(wàn)例新病例發(fā)生，居全球病例數(shù)的第3位。宮頸癌根治性切除是早期宮頸癌的主要治療方法，包括廣泛性子宮切除術(shù)和亞廣泛性子宮切除術(shù)。此外，該手術(shù)也有許多并發(fā)癥，如宮頸癌根治性子宮切除術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率為8.0%～80.0%[2]。對(duì)于婦科腫瘤病人來(lái)說(shuō)，拔管后尿潴留是一個(gè)重大問(wèn)題，其發(fā)生率高于19.3%[3]。宮頸癌術(shù)后尿潴留不僅會(huì)給病人帶來(lái)痛苦和不便，還會(huì)增加泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)，加劇原發(fā)病，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加醫(yī)療費(fèi)用。但尿潴留是可以避免的術(shù)后并發(fā)癥，確定尿潴留的危險(xiǎn)因素對(duì)于病人的長(zhǎng)期預(yù)后至關(guān)重要。年齡是影響尿潴留的重要因素，確定其與尿潴留的關(guān)系及影響程度可為宮頸癌根治性子宮切除術(shù)后婦女的臨床預(yù)防提供指導(dǎo)。然而，現(xiàn)有的研究關(guān)于年齡和根治性子宮切除術(shù)后尿潴留的關(guān)系存在矛盾。Behbehani等[4]對(duì)444例接受門診微創(chuàng)子宮切除術(shù)的病人進(jìn)行了篩查，結(jié)果顯示，子宮切除術(shù)的路徑和年齡與尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。因此，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，以期確定宮頸癌根治性子宮切除術(shù)病人的年齡與尿潴留的關(guān)系及具體的效應(yīng)量值，并通過(guò)交互作用和亞組分析評(píng)估其他暴露因素對(duì)該結(jié)果的潛在影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣法，收集2017年3月―2020年3月在深圳市1家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院婦科病房入院診斷為宮頸癌的168例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷為宮頸癌；根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）手術(shù)的病理分期，處于Ⅰ～Ⅳ期；行全子宮或次全切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；年齡≥16歲；術(shù)后留置導(dǎo)尿管。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥的病人；有骨盆手術(shù)及其他抗尿失禁手術(shù)史的病人；術(shù)前有尿路感染癥狀和體征的病人；術(shù)后有輸尿管瘺和膀胱陰道瘺的病人；接受腹腔鏡手術(shù)的病人；接受圍術(shù)期放療或圍術(shù)期化療的病人。本研究遵循倫理原則，數(shù)據(jù)采集均征得病人知情同意并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)收集 為避免數(shù)據(jù)收集偏差，由2名研究者負(fù)責(zé)篩選、錄入相關(guān)病歷數(shù)據(jù)，1名研究者負(fù)責(zé)重復(fù)輸入，另外1名研究者負(fù)責(zé)檢查核對(duì)數(shù)據(jù)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)及結(jié)合臨床實(shí)際，本研究收集的暴露變量有年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、鎮(zhèn)痛泵的使用、手術(shù)時(shí)間、失血量、病理類型、疾病分期、（尿管）留置時(shí)間、子宮切除范圍、合并癥（如高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等）、術(shù)后尿路感染（定義為術(shù)后尿液分析中白細(xì)胞（++）或更多。拔除留置尿管后，常規(guī)行床邊膀胱掃描儀測(cè)量排尿后殘余尿量。拔管后的術(shù)后尿潴留定義為存在以下3種情況中的至少1種：①第1次排尿試驗(yàn)失敗，膀胱漲滿卻完全排不出小便；②自我排泄后的第1次殘余尿量≥150 mL，這是排尿不完全的標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)Merry DC?3TB膀胱B超確認(rèn)；③重新插入Foley導(dǎo)尿管。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)符合要求的病人進(jìn)行數(shù)據(jù)采集錄入，雙人核對(duì)無(wú)誤后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有連續(xù)變量均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，分類變量以頻率或百分比表示。對(duì)連續(xù)變量和分類變量使用Mann?Whitney檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較兩組之間的差異。應(yīng)用多個(gè)邏輯回歸模型和平滑圖探索年齡與尿潴留之間的關(guān)系，根據(jù)平滑圖，使用兩部分邏輯回歸模型研究閾值效應(yīng)。為了量化關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度，估計(jì)并報(bào)告了未調(diào)整和調(diào)整后的效應(yīng)量（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。為了驗(yàn)證除了年齡以外的潛在影響因素的干擾，本研究還進(jìn)行了亞組分析和交互作用檢驗(yàn)。所有分析均使用統(tǒng)計(jì)軟件包R和EmpowerStats易侕軟件進(jìn)行。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人篩選過(guò)程 在168例病人中，有66例受試者被排除在研究之外，其中33例接受圍術(shù)期放療或化療，4例發(fā)生尿漏，3例發(fā)生輸尿管漏，3例和7例分別接受激素或抗尿潴留藥物替代治療，8例接受過(guò)圍術(shù)期膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練，6例服用鎮(zhèn)靜安眠藥，2例轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)。最后，102例病人進(jìn)入數(shù)據(jù)分析。

2.2 無(wú)尿潴留組和尿潴留組病人的一般特征比較所有病人中術(shù)后尿潴留發(fā)生率為53.92%（55/102）。102例 病 人 的 年 齡 為（51.05±9.17）歲，BMI為（20.74±2.31）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為(1.84±0.85)h，其他特征見表1。兩組BMI、失血量、病理類型、疾病分期和合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與無(wú)尿潴留組相比，尿潴留組病人年齡大，手術(shù)時(shí)間和尿管留置時(shí)間更長(zhǎng)，尿路感染更高，子宮切除范圍更大。見表1。

表1 無(wú)尿潴留組和尿潴留組病人的一般特征比較

2.3 單因素分析 結(jié)果表明，年齡、手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵的使用、尿路感染、子宮切除范圍與較高的尿潴留發(fā)生率相關(guān)（P<0.05），BMI、失血量、病理類型、疾病分期、合并癥與尿潴留發(fā)生率無(wú)顯著相關(guān)性（P>0.05）。見表2。

表2 術(shù)后尿潴留的單因素分析

2.4 未調(diào)整和調(diào)整后的邏輯回歸分析 本研究構(gòu)建了3個(gè)模型來(lái)分析年齡對(duì)術(shù)后尿潴留發(fā)生率的獨(dú)立影響。在不調(diào)整模型（模型1）中，年齡與尿潴留發(fā)生率呈正相關(guān)，基于模型的效應(yīng)值可以解釋年齡對(duì)術(shù)后尿潴留發(fā)生率的影響值為1.13。在最小調(diào)整模型（模型2）中，隨著年齡的增長(zhǎng)，術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)增加了14%。在完全調(diào)整的模型（模型3）中，隨著年齡的增長(zhǎng)，術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)增加了21%。出于敏感性分析的目的，當(dāng)把年齡這一連續(xù)變量均分3組時(shí)，表現(xiàn)出相同的趨勢(shì)。見表3。

表3 不同調(diào)整模型下年齡與術(shù)后尿潴留的關(guān)系

2.5 非線性關(guān)系分析 由于年齡是連續(xù)變量，必須分析非線性關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡與術(shù)后尿潴留發(fā)生率之間的關(guān)系是非線性的。通過(guò)兩段線性回歸模型發(fā)現(xiàn)，拐點(diǎn)為54歲。具體見圖1、見表4。

表4 兩年齡段線性回歸模型的結(jié)果

圖1 年齡與宮頸癌術(shù)后尿潴留的關(guān)系圖

2.6 亞組分析 結(jié)果顯示，交互作用的測(cè)試在尿管留置時(shí)間上是顯著的，而對(duì)于止痛泵的使用、手術(shù)時(shí)間、失血量、病理類型、疾病分期、尿路感染、子宮切除范圍、合并癥、BMI也對(duì)年齡和尿潴留兩者影響交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但研究發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)術(shù)后尿潴留的影響在不同的導(dǎo)尿管留置時(shí)間上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的情況下，年齡與術(shù)后尿潴留呈正相關(guān)[OR=1.12,95%CI（1.00，1.26），P=0.041 7]。見表5。

表5 年齡與其他暴露變量對(duì)術(shù)后尿潴留交互影響的亞組分析

3 討論

3.1 年齡是宮頸癌病人尿潴留發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 本研究旨在探索接受宮頸癌根治性子宮切除術(shù)的病人年齡與尿潴留發(fā)生率之間的關(guān)系及影響的具體效應(yīng)值。如完全調(diào)整的模型所示，即使通過(guò)敏感性分析，年齡也與尿潴留發(fā)生率密切相關(guān)，排除所有混雜因素后（即完全調(diào)整模型），年齡對(duì)尿潴留發(fā)生率影響的效應(yīng)值是21%。此外，研究還揭示了年齡與尿潴留發(fā)生率之間的曲線關(guān)系。在拐點(diǎn)（54歲）的左側(cè)和右側(cè)發(fā)現(xiàn)年齡與尿潴留相關(guān)性不同。基線評(píng)估的年齡與拐點(diǎn)右側(cè)（>54歲）的術(shù)后尿潴留發(fā)生率呈正相關(guān)，但拐點(diǎn)左側(cè)（≤54歲）的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Alas等[5]研究指出，年齡與尿潴留發(fā)生率關(guān)聯(lián)的合理解釋是由于年齡相關(guān)的進(jìn)行性神經(jīng)元變性導(dǎo)致膀胱功能障礙。老化過(guò)程會(huì)增加尿道剛度并降低逼尿肌的收縮力，從而更容易發(fā)生尿潴留[6]。Madani等[7]對(duì)366例連續(xù)的因良性疾病而行簡(jiǎn)單的腹部或陰道子宮切除術(shù)的病人進(jìn)行抽樣發(fā)現(xiàn)，老年婦女患術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)較高。Chao等[8?9]在尿潴留的相關(guān)研究中也報(bào)道了類似的發(fā)現(xiàn)，結(jié)論與本研究結(jié)果一致。但是，還有一些其他研究與本研究結(jié)論不一致。Chong等[10]報(bào)道拐點(diǎn)為63歲，Chang等[11]表明陰道漏修復(fù)后病人的年齡和尿潴留發(fā)生率沒(méi)有顯著相關(guān)性。分析結(jié)論不一致的原因可能為：①研究人群不同。與本研究人群不一致，這些研究針對(duì)的是接受陰道子宮切除術(shù)的盆腔器官脫垂或快速髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人。②止痛泵的使用。這些研究未考慮使用止痛泵的效果、手術(shù)時(shí)間或合并癥調(diào)整協(xié)變量時(shí)的年齡與術(shù)后尿潴留發(fā)生率的關(guān)系。然而，先前的大量國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)這些變量是與尿潴 留 有 關(guān)[12?13]。

3.2 尿管留置時(shí)間對(duì)年齡與尿潴留發(fā)生率的影響具有交互作用 亞組分析的探索對(duì)于科學(xué)研究至關(guān)重要,然而在筆者檢索的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)只有Chong等[10]進(jìn)行了亞組分析，但研究只使用了性別作為分層因素，并且沒(méi)有測(cè)試這種相互作用，這阻礙了探索年齡和尿潴留發(fā)生率之間的真實(shí)關(guān)系。本研究使用BMI、鎮(zhèn)痛泵使用、手術(shù)時(shí)間、失血量、疾病分期、病理類型、尿管留置時(shí)間、尿路感染、子宮切除范圍和合并癥作為分層變量，其中僅發(fā)現(xiàn)尿管留置時(shí)間對(duì)年齡與尿潴留發(fā)生率的影響具有強(qiáng)烈的交互作用。一方面，長(zhǎng)期留置尿管可能增加尿路感染導(dǎo)致血源性菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)[14?15]；另一方面，留置導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致無(wú)法感知膀胱擴(kuò)張和神經(jīng)源性膀胱問(wèn)題[16]。Alessandri等[17]的一項(xiàng)隨機(jī)研究表明，第1天拔除導(dǎo)管組的術(shù)后尿潴留發(fā)生率明顯高于第5天拔除導(dǎo)管組。以上這些發(fā)現(xiàn)可用于解釋在長(zhǎng)期留置導(dǎo)管期間內(nèi)觀察到的年齡與尿潴留之間的正相關(guān)關(guān)系。

3.3 本研究的優(yōu)勢(shì)與局限性

3.3.1 優(yōu)勢(shì) 本研究是回顧性研究，容易引起潛在的混淆。但本研究使用了嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)調(diào)整，采用易侕統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以最大限度地減少殘留的混雜因素，還原真實(shí)臨床情境。此外，關(guān)于宮頸根治性手術(shù)而發(fā)生尿潴留的婦女在任何時(shí)候都與年齡和尿潴留發(fā)生率之間存在獨(dú)立的聯(lián)系及具體的效應(yīng)值的研究報(bào)道很少。

3.3.2 局限性 本研究的研究對(duì)象是接受了根治性手術(shù)的宮頸癌婦女，而不是所有的婦科惡性腫瘤。因此，研究的普遍性和外推性存在一定局限。此外，由于本研究排除了圍術(shù)期接受放療或化療的病人，而且還排除了開腹手術(shù)，因此，本研究結(jié)果不能用于以上人群。

4 小結(jié)

年齡是宮頸癌病人術(shù)后尿潴留發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且兩者之間呈曲線關(guān)系，54歲是拐點(diǎn)。留置導(dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng)，年齡對(duì)尿潴留發(fā)生率的影響就越大，因此，臨床需要特別關(guān)注長(zhǎng)期留置尿管且>54歲的病人。