吳 紅，李 歆，陳 敬，蘇貽洲，龐 婕

1 南京醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院,南京 211166;2 連云港市第二人民醫(yī)院 藥學(xué)部,連云港 222023;3 北京大學(xué) 藥學(xué)院,北京 100191;4 連云港市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部,連云港 222023

為了緩解群眾看病貴的問(wèn)題，降低藥品虛高價(jià)格，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，國(guó)家于2019 年3 月23 日啟動(dòng)“4+7”試點(diǎn)工作并取得了積極進(jìn)展和成效[1]。稍后，2019 年9 年25 日，國(guó)家醫(yī)療保障局等9 部門發(fā)布《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見(jiàn)》，積極推進(jìn)試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作[2]。

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署，江蘇省省醫(yī)保局等9 部門聯(lián)合印發(fā)《江蘇省推進(jìn)落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作實(shí)施方案》[3]。江蘇各大公立醫(yī)院于2019 年12 月23 日全面執(zhí)行國(guó)家試點(diǎn)擴(kuò)圍結(jié)果和各項(xiàng)配套政策。

本研究通過(guò)評(píng)估該政策實(shí)施對(duì)蘇北地區(qū)心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等慢性病的原研藥和仿制藥使用情況的影響，分析仿制藥替代原研藥帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益，為仿制藥的臨床使用提供證據(jù)支持和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于蘇北地區(qū)5 家公立醫(yī)院的藥品信息管理系統(tǒng)，從中分別抽取政策前（2019 年上半年）和政策后（2020 年上半年）目標(biāo)藥品使用數(shù)據(jù)，包括藥品使用數(shù)量、銷售金額等。

1.2 目標(biāo)藥物

根據(jù)《2020 ISH 全球高血壓實(shí)踐指南》[4]、《冠心病合理用藥指南（第2 版）》[5]、《2020 TSOC 共識(shí)：2型糖尿病合并心血管疾病患者藥物治療》[6]及《中國(guó)心源性卒中防治指南（2019）》[7]中常用治療藥物。逐一對(duì)照5 家醫(yī)院藥品采購(gòu)目錄，選取既有原研藥又有仿制藥的藥品品種?？紤]到緩、控釋劑型與普通制劑成本不同，將原研藥對(duì)應(yīng)的仿制藥均選取相同劑型的口服固體制劑?；诒容^分析的時(shí)間段，中選品種只選取第一批帶量采購(gòu)目錄中的品種為研究對(duì)象。最終選取12 種目標(biāo)藥物，其中有5 種仿制藥品種為帶量采購(gòu)目錄品種（其對(duì)應(yīng)原研藥未中選帶量采購(gòu)目錄）。見(jiàn)表1。

表1 12 種目標(biāo)藥物

1.3 關(guān)鍵研究指標(biāo)

利用Excel 2010 軟件將導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，對(duì)目標(biāo)藥物原研藥和仿制藥政策實(shí)施前后使用數(shù)量占比、銷售金額占比、日均費(fèi)用、實(shí)際費(fèi)用節(jié)省及節(jié)省率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。目標(biāo)藥物限定日劑量（DDD）從世界衛(wèi)生組織（WHO）官方網(wǎng)站查詢；對(duì)于DDD 值在WHO 官方網(wǎng)站查詢不到的，可根據(jù)《ATC分類和DDD 分配指南（2021）》的相關(guān)原則[8]，優(yōu)先采用日維持量，將DDD 值設(shè)為每日給藥片數(shù)。

1.3.1 使用數(shù)量和銷售金額占比 在本研究中，目標(biāo)藥物使用數(shù)量可標(biāo)化為該藥品的用藥頻度（DDDs）。DDDs=某藥品消耗總劑量（mg）/該藥DDD值（mg），DDDs 反映了該藥在臨床使用的頻率，DDDs 越大，表示該藥在臨床使用頻率越高[9]。原研藥或仿制藥使用數(shù)量和銷售金額占比為該時(shí)間段內(nèi)目標(biāo)藥物通用名下全部原研藥或仿制藥的DDDs和銷售金額，分別除以原研藥和仿制藥的使用數(shù)量和銷售金額的總和。

1.3.2 日均費(fèi)用 日均費(fèi)用（DDDc）：某藥品平均每日所消耗的金額，反映該藥的可負(fù)擔(dān)性[10]。

DDDc=某藥銷售金額/該藥的DDDs 值，其單位為：元/日。

1.3.3 仿制藥替代率 仿制藥替代率是衡量仿制藥替代政策效果的重要指標(biāo)[10]。

仿制藥替代率=仿制藥DDDs/該藥總DDDs×100%

1.3.4 實(shí)際費(fèi)用節(jié)省及費(fèi)用節(jié)省率 實(shí)際費(fèi)用節(jié)省=（政策前DDDc-政策后DDDc）×政策后DDDs

費(fèi)用節(jié)省率=實(shí)際節(jié)省費(fèi)用/總銷售金額×100%

2 結(jié)果

2.1 帶量采購(gòu)政策實(shí)施前后原研藥與仿制藥使用數(shù)量及其銷售金額變化

見(jiàn)表2。政策實(shí)施后，仿制藥使用數(shù)量同比增長(zhǎng)了39.64%，其銷售金額下降了75.81%。

表2 政策實(shí)施前后原研藥和仿制藥使用數(shù)量及銷售金額變化情況

2.2 中選仿制藥及其對(duì)應(yīng)原研藥DDDs 及銷售金額變化

見(jiàn)表3、圖1。政策實(shí)施后，大部分仿制藥使用數(shù)量呈上升趨勢(shì)，而其銷售金額呈下降趨勢(shì)。其中中選品種瑞舒伐他汀鈣仿制藥使用數(shù)量增加了14.10%，銷售金額減少了91.58%；中選品種阿托伐他汀鈣仿制藥使用數(shù)量增加了1.38 倍，銷售金額減少了76.78%；中選品種硫酸氫氯吡格雷仿制藥使用數(shù)量增加了62.96%，銷售金額減少了49.83%。

表3 政策實(shí)施前后中選仿制藥及其對(duì)應(yīng)原研藥DDDs 變化情況

圖1 政策實(shí)施前后中選仿制藥及其對(duì)應(yīng)原研藥銷售金額（單位/萬(wàn)元）變化情況

2.3 政策實(shí)施前后仿制藥替代率、實(shí)際費(fèi)用節(jié)省及費(fèi)用節(jié)省率變化

見(jiàn)表4。政策實(shí)施后，目標(biāo)藥物實(shí)際節(jié)省費(fèi)用1 629.16 萬(wàn)元，節(jié)省率271.20%。其中中選品種阿托伐他汀、苯磺酸氨氯地平、硫酸氫氯吡格雷、氯沙坦鉀、瑞舒伐他汀節(jié)省費(fèi)用占總節(jié)省費(fèi)用的98.77%。

表4 政策實(shí)施前后目標(biāo)藥物實(shí)際費(fèi)用節(jié)省情況

3 討論

3.1 帶量采購(gòu)政策前后仿制藥替代和費(fèi)用節(jié)省分析

從表2、表4 看，政策實(shí)施后，12 種目標(biāo)藥物仿制藥使用數(shù)量占比上升明顯，上升到57.42%；而仿制藥銷售金額占比卻呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，下降到33.3%。實(shí)際節(jié)省費(fèi)用1 629.16 萬(wàn)元，費(fèi)用節(jié)省率為271.20%。

該地區(qū)中選品種為仿制藥，帶量采購(gòu)政策實(shí)施后，醫(yī)院每月必須完成約定數(shù)量的中選品種，否則將受到處罰，利用行政措施促進(jìn)醫(yī)生使用中選品種。另外，在藥品價(jià)格波動(dòng)過(guò)程中，一個(gè)地區(qū)某些藥品價(jià)格走勢(shì)會(huì)對(duì)其他藥品起到示范效應(yīng)，這種價(jià)格波動(dòng)的關(guān)聯(lián)性體現(xiàn)為“波紋效應(yīng)”[11]。帶量采購(gòu)實(shí)施后，中選藥品價(jià)格大幅度下降，導(dǎo)致了沒(méi)有進(jìn)入帶量采購(gòu)的相關(guān)藥品價(jià)格下降，最終使藥品價(jià)格整體下降。這可能是該地區(qū)仿制藥使用數(shù)量占比上升明顯、銷售金額占比卻呈現(xiàn)下降趨勢(shì)的原因之一。

帶量采購(gòu)政策后，大部分目標(biāo)藥物仿制藥替代率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，平均日費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。由此看來(lái)，帶量采購(gòu)政策后，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，藥品價(jià)格大幅度降低，療效還具有一定的保證，醫(yī)生對(duì)仿制藥的疑慮明顯降低。

從總體上看，該地區(qū)仿制藥使用數(shù)量同比增長(zhǎng)了39.64%，銷售金額卻下降了75.81%，表明該地區(qū)的慢病患者更青睞價(jià)格低的仿制藥。仿制藥替代和費(fèi)用變化差異，得益于帶量采購(gòu)政策實(shí)施后中選品種價(jià)格大幅度降低，同品種的仿制藥和原研藥聯(lián)動(dòng)降價(jià)，使得患者用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕。

3.2 中選品種仿制藥及其對(duì)應(yīng)原研藥使用數(shù)量和銷售金額情況分析

從表3、圖1 看，政策實(shí)施后，絕大部分中選仿制藥使用數(shù)量呈上升趨勢(shì)，而對(duì)應(yīng)的原研藥使用數(shù)量呈下降趨勢(shì)，分析大概原因如下：①該地區(qū)積極響應(yīng)國(guó)家政策，將帶量采購(gòu)中選品種使用量納入醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)之中。②該地區(qū)對(duì)醫(yī)生及患者做了大量宣傳工作，鼓勵(lì)醫(yī)生為首診患者和病情穩(wěn)定的患者優(yōu)先選用中選品種。③中選的品種為通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，帶量采購(gòu)實(shí)施后，該地區(qū)網(wǎng)絡(luò)采購(gòu)平臺(tái)對(duì)于通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥企達(dá)到3 家及以上的品種暫停未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)品種，減少了與通用名同種劑型仿制藥之間的競(jìng)爭(zhēng)。

在銷售金額方面，大部分中選仿制藥及其對(duì)應(yīng)原研藥銷售金額皆呈下降趨勢(shì)，分析大概原因如下：①該政策采購(gòu)公告上明確了中選品種的采購(gòu)量，藥企為了搶占市場(chǎng)份額，降低藥品價(jià)格。②帶量采購(gòu)政策通過(guò)量?jī)r(jià)掛鉤，保證使用量和及時(shí)回款，減少了藥企的銷售、推廣、交易成本，最終達(dá)到藥品價(jià)格大幅度降低。

絕大部分中選仿制藥對(duì)應(yīng)的原研藥使用數(shù)量和銷售金額皆呈下降趨勢(shì)，該結(jié)果與國(guó)際市場(chǎng)上一旦原研藥專利到期，便會(huì)出現(xiàn)專利懸崖現(xiàn)象，即原研藥價(jià)格和市場(chǎng)份額斷崖式下跌相一致[12]。帶量采購(gòu)政策實(shí)施的現(xiàn)階段，提供了仿制藥和原研藥同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)的契機(jī)，也加速了仿制藥替代了原研藥。

3.3 帶量采購(gòu)政策的優(yōu)化建議

帶量采購(gòu)，以量換價(jià)，在招標(biāo)時(shí)就已明確藥品數(shù)量，且藥企一旦中標(biāo)，將會(huì)占有60%～70%的市場(chǎng)份額，從而刺激藥企給出最低價(jià)格。對(duì)于通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品品種，政府應(yīng)從醫(yī)療保險(xiǎn)支付、集中采購(gòu)、技術(shù)與資金等方面給予一定支持。如醫(yī)保基金按合同約定采購(gòu)金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格履行及時(shí)回款的義務(wù)。另外，醫(yī)保部門應(yīng)配套制定有效管理措施，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)支付藥款。

4 小 結(jié)

帶量采購(gòu)是藥品采購(gòu)政策制度上的重大改革，整體政策執(zhí)行情況逐步向量?jī)r(jià)掛鉤的方向發(fā)展。

本研究對(duì)帶量采購(gòu)政策實(shí)施前后蘇北地區(qū)5家公立醫(yī)院仿制藥和原研藥的使用數(shù)量和銷售金額進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)實(shí)證研究及其詳實(shí)數(shù)據(jù)，為促進(jìn)仿制藥臨床使用提供參考和政策建議。