王喜軍，鄒春云，韋松里，陸思施，黎 斌

（廣西中醫(yī)藥大學附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院麻醉科，南寧 530201）

右頸靜脈置管是嬰幼兒常用的術(shù)式，常用于藥物注入、補液、營養(yǎng)支持等，且隨著醫(yī)療技術(shù)成熟及生育政策開放，其臨床應(yīng)用日益廣泛，但其穿刺置管難度大，易導致穿刺失敗[1-2]。而有研究表明，呼吸末正壓通氣（positive end-expiratory pressure，PEEP）與頸內(nèi)靜脈橫截面積有關(guān)，設(shè)置合適的PEEP有助于增加頸內(nèi)靜脈橫截面積而提高穿刺效果[3]。但臨床上關(guān)于PEEP在嬰幼兒右頸靜脈置管中的應(yīng)用報道較少，故本研究對全身麻醉嬰幼兒實施不同PEEP，并分析其對嬰幼兒頸內(nèi)靜脈橫截面積及穿刺的影響，以為臨床提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年9 月至2020 年9 月廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院需行頸內(nèi)靜脈穿刺的全身麻醉嬰幼兒60例，男∶女為34∶26，年齡1個月至3歲，平均(1.72±0.56）歲，身高52～98 cm，平均（90.16±0.27）cm，體重3～17 kg,平均（12.34±2.73）kg，經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American association of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；其中先天性巨結(jié)腸33 例，腸梗阻12 例，先天性膈疝4 例，先天性肛門閉鎖2 例，神經(jīng)母細胞瘤7例，外傷至實質(zhì)臟器破裂2例，根據(jù)穿刺時設(shè)置PEEP 值，分為：P0 組（0 kPa）、P3 組（0.294 kPa）、P6組（0.588 kPa）、P9組（0.882 kPa），每組15 例。病例納入標準：（1）因病情需要需行右頸靜脈穿刺；（2）年齡＜3 歲、ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）父母無精神病病史。排除標準：（1）有心腦血管、呼吸系統(tǒng)感染等疾??；（2）有免疫、血液等系統(tǒng)嚴重病；（3）有右頸靜脈穿刺置管、頸外傷、氣胸、肺大皰等病史。4組患兒性別、ASA分級、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 4組患兒一般情況比較

1.2 方法（1）麻醉前準備，所有患兒均在入室后監(jiān)測生命體征（無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、血氧等）、消毒鋪巾、開放靜脈通路等。（2）全身麻醉，麻醉誘導為依次注射3 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，吸純氧去氮3 min后氣管插管，機械通氣參數(shù)為潮氣量為6～8 mL、吸呼比為1∶1.5、呼吸頻率為20～30 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓為263～338 kPa，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、吸入七氟烷維持腦電雙頻指數(shù)為40～60。（3）將患者取頭部偏向左側(cè)20°的平臥位，設(shè)定需要的PEEP值，通氣2 min 后，用索諾聲超聲掃描儀高頻探頭（超聲探頭頻率5～13 MHz）在環(huán)狀軟骨水平垂直皮膚放置，處于呼吸周期最大值時凍結(jié)并保存超聲圖像，測量右頸內(nèi)靜脈的橫截面積、橫徑、前后徑及頸總動脈橫徑、動靜脈重疊長度，見圖1；每個數(shù)值反復測量3次，取其中最大值為研究數(shù)值，并計算安全穿刺范圍=頸內(nèi)靜脈橫徑-動—靜脈重疊長度（右頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的重疊長度）[4]，在實時成像下行平面外頸內(nèi)靜脈穿刺置管。4 組穿刺成功并置管后，將PEEP 調(diào)整0 kPa，開始手術(shù)。所有患兒的超聲檢查、測量與穿刺均由同一位麻醉醫(yī)師實施。

圖1 PEEP=0.588 kPa時右頸內(nèi)靜脈參數(shù)的超聲測量

1.3 觀察指標 測量并比較4 組右頸內(nèi)靜脈的橫截面積、橫徑、前后徑及頸總動脈橫徑、動靜脈重疊長度，并計算安全穿刺范圍。計算4 組穿刺成功率（總穿刺成功率和一次穿刺成功率）及并發(fā)癥（誤穿動脈、血腫、血胸、氣胸等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSDt檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒頸內(nèi)靜脈橫截面積、前后徑、橫徑比較 在頸內(nèi)靜脈橫截面積、前后徑、橫徑中，P9組明顯高于P6 組，P6 組明顯高于P3 組、P0 組（均P＜0.05）；P3 組與P0 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 4組患兒頸內(nèi)靜脈橫截面積、前后徑、橫徑比較，n=15

表2 4組患兒頸內(nèi)靜脈橫截面積、前后徑、橫徑比較，n=15

與P9組比較，aP＜0.05；與P6組比較，bP＜0.05。

2.2 4組患兒安全穿刺范圍和動―靜脈重疊長度比較 在安全穿刺范圍中，P9 組明顯小于P0 組、P3組、P6 組（均P＜0.05），P0 組、P3 組和P6 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；在動―靜脈重疊長度中，P9 組明顯長于P0 組、P3 組、P6 組（均P＜0.05），P0 組、P3 組和P6 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 4組患兒安全穿刺范圍和動－靜脈重疊長度比較cm，

表3 4組患兒安全穿刺范圍和動－靜脈重疊長度比較cm，

與P9組比較，aP＜0.05。

2.3 4組患兒一次穿刺成功率與總穿刺成功率比較 P6組一次穿刺成功率明顯高于P0組、P3組、P9組（P＜0.05），P0組與P3組一次穿刺成功率、總穿刺成功率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，P9組一次穿刺成功率低于P3 組（P＜0.05），P6 組總穿刺成功率最高，P6組總穿刺成功率明顯高于P0組、P3組（P＜0.05）。P6組與P9組總穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 4組患兒一次性穿刺成功率、總成功率比較n(%)

2.4 4組患兒穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 4組穿刺并發(fā)癥中均無血胸、氣胸發(fā)生；P9 組誤穿動脈的發(fā)生率明顯高于P3 組、P6 組（均P＜0.05），P9 組血腫發(fā)生率明顯高于P0組、P3組、P6組（均P＜0.05），P6組血腫發(fā)生率明顯低于P0 組、P3 組、P9 組（均P＜0.05）。見表5。

表5 4組患兒穿刺各并發(fā)癥情況n(%)

3 討論

對于嬰幼兒患者而言頸內(nèi)靜脈穿刺置管具有一定的挑戰(zhàn)性。因嬰幼兒解剖和生理學上的特點，其血管壁彈性弱、橫截面積小，并且與頸內(nèi)動脈非常接近，易導致穿刺失敗[5-6]。嬰幼兒群體在大手術(shù)和休克搶救中頸內(nèi)靜脈置管為必要治療手段，傳統(tǒng)上常采用體表解剖標志選擇穿刺點，容易引發(fā)氣胸、血胸、大血腫等多種并發(fā)癥。本研究選擇右側(cè)用超聲引導下環(huán)狀軟骨水平(中路)進行穿刺，沒有發(fā)生血胸、氣胸并發(fā)癥，誤穿動脈后需立即拔出穿刺針，局部壓迫5 min 以上，若壓迫時間不夠，較易出現(xiàn)血腫。引起血腫的另外原因有反復多次穿刺、穿刺時穿破內(nèi)側(cè)血管壁等。因此，為提高穿刺成功率減少并發(fā)癥，借助于有效的定位手段非常重要。

大量研究表明，超聲引導下穿刺置管可借助超聲圖像實現(xiàn)“實時、動態(tài)、直觀”地穿刺頸內(nèi)靜脈，有利于提高穿刺成功率[7-8]。Gordon 等[9]觀察氣管插管全身麻醉患者，結(jié)果顯示0.98 kPa PEEP 可使頸內(nèi)靜脈CSA 顯著增加。本研究對氣管插管全身麻醉的嬰幼兒患者施加不同PEEP，結(jié)果顯示當PEEP壓力增加至0.882 kPa 時，頸內(nèi)靜脈橫徑、前后徑和CSA 均顯著增加。更寬的橫徑為穿刺提供更大目標，更大的前后徑使靜脈不易受壓進而預防穿刺過深。其具體機制，PEEP 會增加全身麻醉嬰幼兒胸腔內(nèi)壓而使回心血量減少，頸內(nèi)靜脈回流受阻促使頸內(nèi)靜脈擴張而引起其截面積、前后徑、橫徑增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，P9組動－靜脈重疊長度明顯高于P0 組、P3 組、P6 組，P9 組安全穿刺范圍明顯小于P0組、P3組、P6組（均P＜0.05），P6組一次穿刺成功率明顯高于P0組、P3組、P9組（均P＜0.05），雖然P6組與P9 組總穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但P9組發(fā)生誤穿動脈高于P3組、P6組，且P9 組發(fā)生血腫并發(fā)癥亦高于P0 組、P3 組、P6 組（均P＜0.05），提示隨著PEEP 提高，全身麻醉嬰幼兒頸內(nèi)靜脈與頸總動脈重疊長度也會增加，其安全穿刺范圍縮小，進而增加穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。其PEEP=0.588 kPa 既能增加全身麻醉嬰幼兒頸內(nèi)靜脈橫截面積但又不會顯著增加其與頸總動脈重疊長度，此時穿刺成功率最高且并發(fā)癥少。而本研究結(jié)果顯示，PEEP=0.882 kPa 時，全身麻醉嬰幼兒頸內(nèi)靜脈與頸總動脈重疊長度顯著增加，此與傅丹霞等[3]研究PEEP=0.98 kPa 時既能增加頸內(nèi)靜脈橫截面積但又不會顯著增加其與頸總動脈重疊長度的結(jié)果略有差異；這可能與本研究選取的對象為全身麻醉嬰幼兒有關(guān)。本研究顯示，在嬰幼兒頸靜脈穿刺置管中，B 超引導下，PEEP=0.588 kPa 時，其一次穿刺成功率與總成功率都為最高，且明顯高于PEEP=0 kPa、PEEP=0.294 kPa、PEEP=0.882 kPa，也證實了PEEP==0.882 kPa 橫截面積雖大，但穿刺安全距離縮短，其并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此，本研究認為，提高全身麻醉嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺成功率，選擇PEEP=0.588 kPa時最為合適。

綜上，嬰幼兒全身麻醉時，頸靜脈穿刺置管過程中應(yīng)用B 超引導定位，設(shè)置PEEP 為0.588 kPa 可有效提高患者的一次穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床應(yīng)用上推廣。

本研究也存在一定的局限性，如為單中心、小樣本研究，且PEEP分度為依據(jù)本院經(jīng)驗劃分，故尚不足以代表所有全身麻醉嬰幼兒情況，今后還需更大樣本臨床試驗、更深入的研究與探討。