劉婉瑩，黃學成，盧俊麗

（廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，南寧 530031）

動脈粥樣硬化及斑塊形成與發(fā)展是導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生的主要原因，近年來我國冠心病的發(fā)病率逐年上升，己成為現(xiàn)代社會的主要負擔，依然是我國疾病防治的重點和難點。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一種血管損傷反應性氨基酸，與血管病變密切相關[1]。研究表明，Hcy參與及促進血管動脈粥樣硬化過程[2]，在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起關鍵作用，與動脈粥樣硬化的程度呈正相關關系，其機制可能是通過炎癥反應、氧化激化和內皮損傷等多個途徑參與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生[3-4]。Hcy升高是冠心病的一個獨立危險因素，直接影響冠心病的轉歸和預后[5-7]。目前對于Hcy與冠狀動脈病變程度相關性的研究結果尚存在爭議，本研究探討Hcy 水平與冠狀動脈病變程度的關系，為探索Hcy 在冠狀動脈粥樣硬化中的臨床應用及臨床參考價值提供科學依據(jù)，為冠心病的診治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2017 年3 月至2018 年3 月在廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院心血管內科住院接受了冠狀動脈造影的患者193 例作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥35周歲；（2）接受了冠狀動脈造影；（3）進行了Hcy檢測；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）存在冠狀動脈疾病以外心臟疾病、嚴重的心力衰竭；（2）急慢性感染性疾病、嚴重的肝腎功能障礙、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、休克、家族性高Hcy血癥等可能會干擾Hcy水平的相關疾病的患者；（3）口服避孕藥、口服葉酸、維生素B12等干擾Hcy代謝的藥物的患者。本研究已取得本院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 收集病史資料 收集所有入選患者人口統(tǒng)計學資料（年齡、性別、吸煙史）、既往病史(糖尿病、高血壓等)。收集入選患者空腹靜脈血生化指標：Hcy、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿酸(Uric acid，UA)。生化指標均在本院檢驗科進行檢測。

1.2.2 冠狀動脈病變嚴重程度評估 本研究使用Gensini評分[8]系統(tǒng)對冠狀動脈的狹窄程度進行量化評估，每處病變的分值=狹窄程度的評分×病變部位的系數(shù)評分，每位患者的總分是所有分支分數(shù)的總和。病變部位系數(shù)為：右冠RCA 病變1 分，左主干LM病變5分，左前降支LAD近段和回旋支LCX近段病變2.5分，LAD中段1.5分，LAD遠段、第1對角支D1、鈍緣支OM、LCX遠段和后降支PD病變均為1分，第2對角支和左室后支病變0.5分；狹窄程度評分為：1%～25%狹窄記1分，26%～50%狹窄記2分，51%～75%狹窄記4 分，76%～90%狹窄記8 分，91%～99%狹窄記16 分，100%狹窄記32 分。若狹窄血管有多支，則將多支血管病變分值相加，得出的分值即為該患者冠狀動脈病變評分。根據(jù)Gensini 評分將冠脈病變患者分為3 組，輕度病變組（≤20分）92 例，中度病變組（21～40 分）33 例；重度病變組（＞40分）43例；無冠脈病變組（0分）25例。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman秩相關進行相關性分析；采用二分類Logistic 回歸分析冠心病的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組患者的一般臨床資料比較

4組患者的性別、年齡、吸煙率、糖尿病患病率、Hcy 水平、HDL-C 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。存在冠脈病變的3 組患者Hcy 水平均高于無冠脈病變組，其中重度病變組的Hcy 水平最高；中度病變組患者的年齡大于其它3組，糖尿病患病率高于其它3組；重度病變組男性率、吸煙率均高于其它3組，HDL-C水平在4組中最低。4組患者的高血壓患病率以及TC、TG、LDL-C、UA 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者一般臨床資料比較

2.2 Hcy 水平與反映冠脈病變嚴重程度的Gensini評分的相關性分析

將Hcy 水平與反映冠脈病變嚴重的Gensini 評分進行相關性分析，結果顯示，Hcy 水平與Gensini評分呈顯著正相關關系（rs＝0.608；P＝0.000），見圖1。

圖1 Hcy水平與Gensini評分的相關性分析

2.3 冠心病相關影響因素的Logistic回歸分析

采用二分類Logistic 回歸分析冠心病相關影響因素，以是否存在冠心病為因變量，以性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、Hcy、TC、TG、HDL-C、LDLC、UA為自變量，采用進入法進行分析。結果顯示，冠心病與年齡、吸煙、糖尿病、Hcy 水平有顯著相關性（P＜0.05），見表2。

表2 冠心病相關影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

Hcy 主要來源于食物中攝取的甲硫氨酸，是甲硫氨酸（蛋氨酸）在人體代謝程中的中間產物，當Hcy 合成蛋氨酸受阻時則釋放入血，出現(xiàn)血Hcy 升高，導致高Hcy血癥。Hcy水平高于15 mmol/L者定義為高Hcy 血癥[9]。影響Hcy 水平的因素有多種，Hcy 水平隨年齡增長而升高，這可能與腎臟代謝功能降低有關，而同年齡段Hcy 水平相比則男性大于女性，這與體內雌性激素水平有關[10]。本研究結果與其相似。本研究結果顯示，重度冠脈病變組的Hcy水平高于15 μmol/L，說明重度冠脈病變的患者均存在高Hcy血癥。

自1969 年Mccully[11]提出Hcy 水平與冠心病有相關性以來，迄今已有大量研究發(fā)現(xiàn)Hcy 是冠心病的獨立危險因素，Hcy與冠心病的發(fā)生發(fā)展有關，它可以通過多種機制參與動脈粥樣硬化的發(fā)生，包括損傷血管內皮細胞功能，刺激血管平滑肌細胞增殖，促進炎癥因子生成使血管發(fā)生炎癥反應等[12-13]，其中也包括Hcy對血脂代謝生成的影響。既往研究表明，Hcy可通過影響HDL-C 合成的相關基因等多種途徑降低其水平，本研究發(fā)現(xiàn)，重度冠脈病變組的患者，Hcy水平最高，HDL-C水平最低，與既往研究結果一致，而HDL-C 水平降低可導致HDL-C 逆向轉運機制及抗LDL-C氧化機制受損，促進動脈粥樣硬化發(fā)展[14]。

有研究通過冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈病變者Hcy 水平較冠狀動脈正常者明顯增高，Hcy 與狹窄冠狀動脈支數(shù)以及狹窄冠狀動脈分級呈正相關關系，且在無其他危險因素時，Hcy水平可作為預測冠狀動脈病變程度的一個預測因子[15-16]。本研究結果亦顯示，存在冠脈病變的患者Hcy 水平高于無冠脈病變者，且Hcy 水平越高，冠脈病變越嚴重，同時相關性分析顯示，Hcy 水平與反映冠脈病變嚴重程度的Gensini評分呈正相關關系（P＜0.05）。說明Hcy 與冠心病的發(fā)生、冠狀動脈狹窄的嚴重程度密切相關，可間接反映冠脈病變的嚴重程度。Meta分析顯示，Hcy每增加5 μmol/L，冠心病的發(fā)生風險增加20%，全因死亡風險增加27%，冠心病死亡風險增加32%，且獨立于傳統(tǒng)危險因素[17-18]。本研究的Logistic 回歸結果顯示，冠心病與年齡、吸煙、糖尿病、Hcy水平有顯著相關性，年齡、吸煙、糖尿病都是冠心病的傳統(tǒng)危險因素（P＜0.05），提示Hcy水平亦是冠心病的危險因素，且Hcy水平越高，發(fā)生冠心病的風險越大。

綜上所述，Hcy 水平是冠心病的危險因素，Hcy與冠脈病變嚴重程度呈正相關關系，因此，Hcy的升高對冠心病的發(fā)生發(fā)展有重要預測價值，將Hcy 水平作為冠心病的一個檢測指標，具有重要的臨床意義?？蓪cy 水平作為判斷冠脈病變程度、評估預后和進行危險分層的重要標志物，早期檢測Hcy 水平可能為冠心病的預防提供更多方向，控制Hcy 水平可能為冠心病的治療提供新的思路。有研究顯示，補充葉酸(包括或不包括維生素B6、維生素B12)可以降低血Hcy的水平，有效改善冠狀動脈硬化，降低心血管事件風險，這可能與上述維生素可阻礙Hcy 甲基化過程而減少Hcy 合成有關[19-20]。說明有可能通過降低Hcy 水平來降低冠脈病變程度，降低心血管事件的風險，使心血管疾病病人獲益，但仍有待于大規(guī)模的臨床研究證實。冠心病發(fā)病機制復雜，危險因素眾多，將Hcy 與傳統(tǒng)危險因素結合，對于預防冠心病的發(fā)生發(fā)展及預后評估有重要作用，Hcy 與冠脈病變的相關性也為進一步探究冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病機制和防治措施提供了依據(jù)。