夏長(zhǎng)河，劉 芳，張 傲，夏長(zhǎng)江，吳曉華，閆麗麗，宋春光△

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院 1.肛腸外科，2.體檢中心,4.消化內(nèi)科,秦皇島 066000；3.唐山市人民醫(yī)院藥劑科，唐山 063000）

肛門直腸瘺是肛管或直腸與周圍相同的肉芽腫性管道，通常由瘺管、原發(fā)性內(nèi)口和外口形成，是常見(jiàn)的肛腸外科疾病，發(fā)病率較高，常侵犯肛管，臨床也稱之為肛瘺[1-2]。肛瘺患者多表現(xiàn)出疼痛、局部腫脹、排出膿性分泌物，臨床常依據(jù)發(fā)病原因和病灶范圍制定治療方案[3-4]。臨床中目前常用的治療肛瘺外科手術(shù)均存在一定程度的肛門功能障礙和術(shù)后復(fù)發(fā)，且對(duì)部分患者術(shù)后大便失禁等有明顯不良影響[5-6]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展，肛瘺鏡以其術(shù)后復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快，且最大限度保護(hù)括約肌功能的優(yōu)勢(shì)得到臨床廣泛應(yīng)用，但由于多種因素的影響，術(shù)后有出現(xiàn)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能出現(xiàn)膿腫，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)效果[7]。因此，如何早期預(yù)測(cè)切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以提前予相應(yīng)的干預(yù)措施有重要意義?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）是炎癥反應(yīng)觸發(fā)及介導(dǎo)過(guò)程中的免疫球蛋白[8]?？扇苄约?xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）是可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的免疫球蛋白[9]。血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）與過(guò)敏性支氣管哮喘、癌癥、感染和肺氣腫等機(jī)體宿主免疫反應(yīng)和急慢性疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[10]。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，炎癥反應(yīng)早期即可顯著升高，有較高的靈敏度[11]。上述指標(biāo)在炎癥反應(yīng)早期均可升高，但在預(yù)測(cè)切口感染方面的研究尚少。本研究旨在探討血清sTREM-1、sICAM-1、MMP-3 和CRP 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肛瘺鏡下手術(shù)治療肛瘺患者切口感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取秦皇島市第一醫(yī)院2019年1月至2020年6月收治的肛瘺鏡下行手術(shù)治療肛瘺的104例患者作為研究對(duì)象，其中男65 例，女39 例，年齡18～59 歲，平均（38.43±4.47）歲，病程2～39 d，平均（15.15±2.42）d。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》[12]診斷。切口感染診斷參照文獻(xiàn)[13]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②瘺管完全形成且長(zhǎng)度＜3 cm；③既往無(wú)肛瘺手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因異物、外傷或感染而致的肛瘺者；②凝血功能異常者；③嚴(yán)重肝腎心腦血管疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；④妊娠及哺乳期者；⑤認(rèn)知障礙或精神異常者。所有患者自愿參與并簽署知情同意書。根據(jù)是否合并感染分為感染組（16 例）和非感染組（88例），兩組基本資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 患者基本信息：性別、年齡、體重指數(shù)（Ibm）、病程、肛瘺位置（低位、高位）、類型（一個(gè)瘺管為單純性，多個(gè)瘺管、瘺口為復(fù)雜性）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）、手術(shù)方式（肛瘺鏡下直腸粘膜環(huán)切手術(shù)）等。

1.2.2 于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d 清晨空腹抽取靜脈血3 mL，EDTA抗凝后3 000 r/min離心10 min，取上層血清采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平（試劑盒購(gòu)自上?？得郎锟萍加邢薰荆僮鲊?yán)格按照說(shuō)明進(jìn)行）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值分析采用接收者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同患者不同時(shí)間血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平比較

感染組術(shù)后24 h 及3 d 血清sTREM-1、sICAM-1、CRP 及MMP-3 水平均高于術(shù)前（均P＜0.05），術(shù)后24 h 高于術(shù)后3 d（P＜0.05）；非感染組術(shù)后24 h CRP 及MMP-3 水平高于術(shù)前及術(shù)后3 d（P＜0.05）。術(shù)后24 h 及3 d 感染組血清sTREM-1、sICAM-1、MMP-3 及CRP 水平均高于非感染組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同患者不同時(shí)間血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平比較

表2 不同患者不同時(shí)間血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平比較

與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比較，△P＜0.05；與非感染組比較，#P＜0.05。

2.2 不同指標(biāo)對(duì)術(shù)后切口感染發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

以感染組為陽(yáng)性樣本，以非感染組為陰性樣本，經(jīng)ROC 分析顯示：血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平4個(gè)指標(biāo)具有較高的診斷價(jià)值，ROC 曲線下面積[AUC（0.95%CI）]分別為0.794（0.638～0.989）、0.766（0.592～0.991）、0.792（0.658～0.953）、0.739（0.570～0.958）。聯(lián)合應(yīng)用對(duì)術(shù)后切口感染發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值：AUC（0.95CI）為0.851（0.778～0.931）。提示其診斷效能均比單一指標(biāo)有明顯提高，表3，圖1。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后24 h切口感染發(fā)生的ROC曲線

表3 不同指標(biāo)對(duì)術(shù)后24 h切口感染發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

肛瘺是結(jié)直腸外科常見(jiàn)的良性疾病，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，外科手術(shù)治療是該病的主要方法，術(shù)后括約肌功能損害及復(fù)發(fā)率高是傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足。肛瘺鏡手術(shù)視野清晰，較傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)、掛線術(shù)等能夠保留較完整的肛門括約肌，避免對(duì)括約肌功能產(chǎn)生較大影響，且所造成的創(chuàng)傷較小，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，得到推廣應(yīng)用。但由于手術(shù)部位的特殊性，術(shù)后切口發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此，在臨床中除加強(qiáng)換藥及局部護(hù)理外，早期預(yù)測(cè)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同樣有重要意義。

sTREM-1是一種促炎因子，主要表達(dá)于先天免疫細(xì)胞上，通過(guò)結(jié)合糖蛋白配體可以促進(jìn)白細(xì)胞介素-6、8 等多種炎癥因子分泌[14-15]，與膿毒癥[16]、肺部感染[17]等多種感染性疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，且與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系[18]。sICAM-1是一種可以在血液里溶解的粘附分子，炎癥早期可以通過(guò)黏附作用促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)展[19]，且在多種炎癥因子的誘導(dǎo)下高表達(dá)[20-21]，而隨著炎癥反應(yīng)的控制，其水平可迅速恢復(fù)至正常[22-23]，在臨床上可用于療效評(píng)估；亦有研究發(fā)現(xiàn)，sICAM-1 在肺炎早期即可高表達(dá)，對(duì)肺炎發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[24]。MMPs 是炎性細(xì)胞遷移、趨化因子和細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程中的調(diào)節(jié)因子，其在機(jī)體的免疫功能和炎癥反應(yīng)中均有重要作用，既往研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者炎癥期MMPs 表達(dá)降低，且與組織重塑相關(guān)，其中MMP-3是其炎癥反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生作用的主要因子[25]。CRP是臨床最常用的炎癥反應(yīng)標(biāo)記物之一，其在炎癥早期即可明顯升高，有較高的靈敏度，但特異度較低[26]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 及3 d 感染組血清sTREM-1、sICAM-1、MMP-3 及CRP 水平均高于非感染組（均P＜0.05）。提示血清sTREM-1、sICAM-1、MMP-3 及CRP 與術(shù)后切口感染的發(fā)生存在密切關(guān)系。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，感染組術(shù)后24 h 及3 d 血清sTREM-1、sICAM-1、MMP-3 及CRP 水平均高于術(shù)前（均P＜0.05），且術(shù)后24 h 上述指標(biāo)高于術(shù)后3 d，而非感染組血清sTREM-1、sICAM-1 無(wú)明顯變化，CRP 僅在術(shù)后24 h 有升高。提示血清sTREM-1、sICAM-1、MMP-3及CRP在感染早期即可明顯升高，且術(shù)后24 h 升高最明顯。非感染組術(shù)后24 h CRP 升高認(rèn)為與CRP 作為急性時(shí)相蛋白在機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)會(huì)升高有關(guān)[25]，隨著術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)消失，CRP水平恢復(fù)術(shù)前水平。但感染組CRP升高更明顯，因此CRP仍可以提示感染發(fā)生。

在臨床實(shí)際中，ROC曲線是預(yù)測(cè)研究中最常用方法，其可以選擇最佳閾值，同時(shí)了解不同指標(biāo)的靈敏度及特異度。一般而言，AUC面積是首要參考指標(biāo)，其中AUC＞0.7 提示有一定的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值，＞0.85 提示預(yù)測(cè)價(jià)值較高。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h 血清sTREM-1、sICAM-1、MMP-3 及CRP 水平預(yù)測(cè)術(shù)后切口感染發(fā)生的AUC 面積＞0.7，提示上述指標(biāo)對(duì)肛瘺鏡后切口感染的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究進(jìn)一步將上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)AUC面積為0.851，提示4者聯(lián)合檢測(cè)有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，肛瘺鏡下手術(shù)治療肛瘺患者有術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后24 h 血清sTREM-1、sICAM-1、MMP-3 及CRP 水平對(duì)切口感染的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，4者聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。