周燕妮楊文波 劉小妮 董思其俞海 王久存 陳向軍

Charlevoix-Saguenay型常染色體隱性遺傳痙攣性共濟(jì)失調(diào)（autosomal recessive spastic ataxia of Charlevoix-Saguenay，ARSACS），是一種遺傳性神經(jīng)退行性疾病。最早由BOUCHARD等[1]于1978年發(fā)現(xiàn)于加拿大魁北克省。ARSACS典型的臨床表現(xiàn)包括進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)、周?chē)窠?jīng)病變伴遠(yuǎn)端肌肉無(wú)力萎縮、下肢痙攣[2]。該病進(jìn)展緩慢，目前尚無(wú)特異性治療藥物，患者多于40歲左右喪失行走能力，50歲左右死亡[3]。2000年，編碼 sacsin蛋白的SACS被確定為ARSACS的致病基因[3]。進(jìn)一步的研究表明，魁北克地區(qū)90%以上的患者起病是由SACS基因的6594delT純合缺失突變引起[4]，且患者擁有較為相似的臨床表型。后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)SACS新的突變位點(diǎn)，迄今已報(bào)告的突變位點(diǎn)有200多種[5-6]。有關(guān)ARSACS不同臨床表型的報(bào)告越來(lái)越多，如患者的起病年齡可為嬰兒期至40歲以上[5]，除了典型癥狀外，患者還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知損傷、癲癇[7]、骨骼異常和皮膚病變等臨床表現(xiàn)[8]。疾病表型異質(zhì)性較大為臨床診斷帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。本文報(bào)告1例由SACS基因復(fù)合雜合突變引起的ARSACS，并做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以增加對(duì)該病基因型與臨床表型的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 病史患者，男，34歲，因“雙下肢進(jìn)行性無(wú)力伴步態(tài)異常11年”于2019年就診于我院?；颊哂?1年前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始逐漸出現(xiàn)以近端肌為主的雙下肢乏力。癥狀緩慢進(jìn)展，于7年前起出現(xiàn)走路拖沓、6年前起自覺(jué)下肢僵硬，現(xiàn)尚可獨(dú)立行走、上下樓梯。病程中伴有雙足肌肉萎縮。否認(rèn)毒物接觸、手術(shù)外傷、傳染病史及冶游史。

生長(zhǎng)發(fā)育及個(gè)人史：足月順產(chǎn)兒，幼年運(yùn)動(dòng)生長(zhǎng)發(fā)育正常。從小體育成績(jī)尚可。否認(rèn)父母近親結(jié)婚。父母、妻子、弟弟身體健康。已婚，育有一男一女，健康狀況良好。

1.2 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神志清楚，應(yīng)答流暢，高級(jí)認(rèn)知功能粗測(cè)正常。雙眼視力正常，眼球活動(dòng)自如，未引出眼震。雙側(cè)屈髖肌力4級(jí)。余下肢肌力正常。雙足無(wú)畸形，有肌肉萎縮（圖1），未見(jiàn)束顫。雙上肢肌張力正常，下肢肌張力明顯增高。雙上肢腱反射未引出，雙膝、踝反射（+）。雙下肢Babinski’s 征（+）。雙側(cè)踝陣攣（+）。顏面、軀干及四肢觸覺(jué)、針刺疼痛覺(jué)對(duì)稱(chēng)，四肢振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)及皮層覺(jué)功能正常。寬基步態(tài)，雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)尚穩(wěn)準(zhǔn)。

圖1 小腿肌肉萎縮

1.3 輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能正常。腰穿腦脊液壓力不高，常規(guī)、生化無(wú)殊。

頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）無(wú)明顯異常。胸椎MRI示脊髓萎縮伴有中央管擴(kuò)張（圖2）。肌電圖示多發(fā)性周?chē)窠?jīng)損害，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)髓鞘及軸索損害。

圖2 胸椎MRI提示脊髓萎縮

光相干視網(wǎng)膜斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查示右眼上、顳、下側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fibre layer，RNFL）變厚，左眼上、下側(cè) RNFL 變厚（圖3）。

圖3 OCT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)RNFL增厚

1.4 基因檢測(cè)結(jié)果及驗(yàn)證經(jīng)患者本人及家屬知情同意后，抽取患者新鮮外周血進(jìn)行基因靶向二代測(cè)序（杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心）。對(duì)遺傳性痙攣性截癱的113個(gè)基因和周?chē)窠?jīng)病的104個(gè)基因的外顯子及±10 bp內(nèi)含子區(qū)域進(jìn)行高通量測(cè)序，發(fā)現(xiàn)患者僅有SARS基因突變并進(jìn)行Sanger測(cè)序法進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果顯示，患者在SARS基因（NCBI reference SACS_ex10 NM_014363.5）上，有兩處位點(diǎn)突變：分別為移碼突變c.10776delA（p.Lys3592fs）和錯(cuò)義突變c.10796A＞C（p.Gln3599Pro）。確認(rèn)該患者為先證者后，提取其父母新鮮外周血進(jìn)行家系驗(yàn)證（家系圖見(jiàn)圖4）。家系驗(yàn)證結(jié)果顯示，先證者的移碼突變來(lái)自父親（p.Lys3592fs），錯(cuò)義突變來(lái)自母親（p.Gln3599Pro）。對(duì)其子女的血樣也進(jìn)行了Sanger測(cè)序，結(jié)果均為c.10776delA（p.Lys3592fs）雜合突變。搜索千人數(shù)據(jù)庫(kù)、NCBI數(shù)據(jù)庫(kù)（Clinvar、SNP）、ExAC數(shù)據(jù)庫(kù)及本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)，此兩項(xiàng)突變均未見(jiàn)收錄及文獻(xiàn)報(bào)道，兩個(gè)突變位點(diǎn)在正常東亞人群中的頻率也未見(jiàn)報(bào)道。錯(cuò)義突變位點(diǎn)用SIFT和Polyphen-2軟件對(duì)其蛋白保守性進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果均為有害。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（American College of medical Genetics and Genomics，ACMG）指南新發(fā)突變位點(diǎn)致病性分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，患者的移碼突變?yōu)橹虏⊥蛔儯╬athogenic），錯(cuò)義突變?yōu)橐伤浦虏⊥蛔儯╨ikely pathogenic），因此認(rèn)為該患者基因SACS的雜合突變有致病性。

圖4 家系圖譜

2 討論

ARSACS是一種遺傳性神經(jīng)退行性疾病，其典型的臨床“三聯(lián)征”表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)和周?chē)窠?jīng)病變[9]?；颊哳^顱MRI在T2和FLAIR上可見(jiàn)小腦萎縮和橋腦線樣低信號(hào)[10-11]。肌電圖檢查常有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢及復(fù)合肌肉動(dòng)作電位、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅的降低，提示累及髓鞘和軸索的多發(fā)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病[11-13]。OCT檢查?？梢?jiàn)患者的RNFL增厚[13-14]。2000年，SACS被確定為ARSACS的致病基因，其位于染色體 13q12.12上，可編碼功能未知的 sacsin蛋白[8，14]。sacsin蛋白在神經(jīng)元中高度表達(dá)[8]，其功能會(huì)隨著蛋白結(jié)構(gòu)的變化而改變[15]。進(jìn)一步研究表明，魁北克地區(qū)90%以上患者起病是由SACS基因的6594delT純合缺失突變引起[4]，且患者間擁有較為相似的臨床表型，主要表現(xiàn)為典型的“三聯(lián)征”。由此推測(cè)魁北克地區(qū)患者間相似的臨床表型與其相同的突變位點(diǎn)有關(guān)，而非魁北克地區(qū)患者在臨床表型和突變位點(diǎn)上與魁北克地區(qū)患者存在較大的異質(zhì)性（見(jiàn)表1），提示特定基因突變位點(diǎn)可能與特定表型相關(guān)聯(lián)。

圖5 基因測(cè)序結(jié)果 A.propositus，SACS_ex10 c.10776delA（p.Lys3592fs）;B.propositus，SACS_ex10 c.10796A＞C（p.Gln3599Pro）;C.propositus’s father，SACS_ex10c.10776delA（p.Lys3592fs）;D.propositus’s mother，SACS_ex10 c.10796A＞C（p.Gln3599Pro）;E.propositus’s son，SACS_ex10 c.10776delA（p.Lys3592fs）;F.propositus’s daughter，SACS_ex10 c.10776delA（p.Lys3592fs）。

通過(guò)高通量測(cè)序，我們發(fā)現(xiàn)本例患者存在SACS基因復(fù)合雜合突變，且兩個(gè)突變位點(diǎn)均為新發(fā)位點(diǎn)。其父母、子女均為雜合突變但無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)。本例患者SACS基因上的移碼突變?yōu)橹虏⊥蛔?，可能?huì)導(dǎo)致編碼蛋白序列提前終止，產(chǎn)生截短蛋白或被降解，對(duì)蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能可能會(huì)產(chǎn)生影響，進(jìn)而引發(fā)疾?。诲e(cuò)義突變?yōu)橐伤浦虏⊥蛔?，?duì)對(duì)應(yīng)編碼蛋白保守性進(jìn)行預(yù)測(cè)也顯示其為有害突變。由此推測(cè)患者SACS基因上的兩個(gè)位點(diǎn)突變是引起患者臨床表型的主要原因。

由SACS復(fù)合雜合突變引起的ARSACS一般于兒童或青少年時(shí)期起病[16-17]。而本報(bào)告中患者起病較晚，臨床表現(xiàn)為雙下肢痙攣性截癱、周?chē)窠?jīng)損害及軀干共濟(jì)失調(diào)?；颊哳^顱MRI正常，未見(jiàn)小腦萎縮，但其胸部MRI顯示下頸部上胸部脊髓變細(xì)。肌電圖有部分損害，此類(lèi)變化未有明顯外因?qū)е拢茰y(cè)是由SACS基因突變所致。OCT檢查顯示雙眼均有RNFL變厚，這與REZENDE等[6]和LINT等[18]觀察到的表型特征一致。

總結(jié)既往ARSACS復(fù)合雜合突變的病例報(bào)告，相關(guān)信息匯總于表1。由表可知，15例患者（19例中3例起病年齡未知，1例為本例報(bào)告）中14例于兒童期或青少年期發(fā)?。?4/15）。所有患者均出現(xiàn)了步態(tài)變化、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體遠(yuǎn)端無(wú)力，多數(shù)患者在報(bào)告時(shí)已出現(xiàn)小腦、頸髓或胸髓萎縮（18/19）。15例有肌電圖檢查資料的患者，其檢查結(jié)果均提示患者存在周?chē)窠?jīng)病變。多數(shù)患者有眼震（16/19）。在進(jìn)行OCT檢查的患者（12例）中7例患者出現(xiàn)了RNFL增厚。19例中11例出現(xiàn)了構(gòu)音障礙，7例出現(xiàn)高弓足，此外17例中6例出現(xiàn)了智力低下、神經(jīng)發(fā)育遲緩、認(rèn)知障礙、精神障礙的癥狀，還有患者出現(xiàn)了癲癇、吞咽困難、指關(guān)節(jié)彈性過(guò)度的癥狀。其中相同突變者（家系）間的臨床癥狀及檢查結(jié)果往往極為相似，具體見(jiàn)表1。

表1 ARSACS復(fù)合雜合突變患者的基因型及臨床表型匯總

續(xù)上表

ARSACS患者中，SARS基因突變位點(diǎn)各異，臨床表型也存在較大異質(zhì)性，同一基因上不同突變位點(diǎn)引起的臨床表型的各異是否是由不同信號(hào)通路或蛋白質(zhì)功能之間的差異引起，是否影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查特征與特定的臨床表現(xiàn)具有相應(yīng)的關(guān)系，仍需進(jìn)一步的研究。目前中國(guó)關(guān)于ARSACS的病例報(bào)告較少。本例患者的復(fù)合突變?yōu)樾掳l(fā)突變，可為ARSACS中基因與表型關(guān)系的研究提供一定線索。