吳敏紅 湖南省永州市第三人民醫(yī)院婦科 425000

盆腔器官脫垂(POP)是多因素所致盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷，屬于盆底功能障礙性疾病，是中老年女性多發(fā)病。POP患者盆底支持結(jié)構(gòu)中的膠原纖維變細(xì)，肌纖維萎縮變性，盆底組織支持力量減弱，從而表現(xiàn)出盆腔器官癥狀性脫垂[1]。輕度POP患者癥狀不明顯，一般無(wú)特殊不適，重度POP患者則陰道塊狀物脫出感明顯，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的下墜感或腰骶部酸痛感，特別是過(guò)度勞累或長(zhǎng)時(shí)間站立后癥狀加重。修復(fù)手術(shù)是多數(shù)患者緩解癥狀的常用手段，但因盆底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需根據(jù)脫垂部位選擇合適的手術(shù)方式[2-3]。盆底重建與腹腔鏡下陰道骶骨固定治療術(shù)是臨床治療該疾病的代表術(shù)式。為分析盆底重建與腹腔鏡下陰道骶骨固定治療POP的效果，本文選擇76例患者作為對(duì)象展開(kāi)觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1—12月我院診治的76例POP患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合POP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；知情并同意本項(xiàng)研究者；臨床資料完整者；癥狀嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效者；無(wú)生育要求者；神志清晰，能與醫(yī)護(hù)人員溝通無(wú)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療即可緩解的輕度POP患者；有子宮切除史者；有脫垂或盆底修復(fù)相關(guān)手術(shù)史者；手術(shù)禁忌證者；身體狀況差，經(jīng)心肺功能評(píng)估對(duì)手術(shù)不耐受者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組38例。兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療，全身麻醉后，患者取膀胱截石位。將Artisyn-Y形補(bǔ)片前端短臂縫合于陰道殘端前壁之上，后端固定于陰道殘端后壁，長(zhǎng)臂補(bǔ)片固定于腰椎的前縱韌帶上，探查右側(cè)輸尿管，觀察有無(wú)水腫、增粗等情況發(fā)生。確認(rèn)手術(shù)區(qū)域無(wú)活動(dòng)性出血后，關(guān)閉腹膜，包埋網(wǎng)片。術(shù)畢時(shí)，檢查陰道位置及直腸有無(wú)損傷。在陰道填塞碘伏紗布，48h后取出，徹底清洗陰道，外陰涂抹雌二醇凝膠。導(dǎo)尿管72h后取出。觀察組行盆底重建術(shù)，麻醉方式和手術(shù)體位同對(duì)照組。在陰道前穹窿和膀胱頸之間切開(kāi)陰道前壁至水囊，長(zhǎng)約5cm，沿陰道壁外膜表面向兩側(cè)剪破水囊，找出恰當(dāng)?shù)木W(wǎng)片主體空間，并用示指分別向兩側(cè)上方探及閉孔內(nèi)側(cè)角骨緣，向兩側(cè)后方探及坐骨棘。分別將前盆網(wǎng)片的雙淺支、雙深支固定于盆筋膜腱弓的恥骨端與坐骨棘端，并將主體網(wǎng)片兩頭分別固定在膀胱頸與宮頸處，調(diào)整網(wǎng)片使之平鋪于膀胱下方，會(huì)陰陰道后壁下進(jìn)針，一定深度后注水，可見(jiàn)陰道壁膨隆為佳，注意向兩側(cè)均勻注射，注水共計(jì)40ml。切開(kāi)陰道壁可清晰看見(jiàn)陰道壁下水囊，換用剝離剪，輕易分離陰道壁下水囊后，向?qū)m頸方向剪開(kāi)陰道壁，以能觸及宮頸為宜。銳性向兩側(cè)分離，見(jiàn)脂肪后可用手指銳性分離，可輕易觸及坐骨棘和質(zhì)地堅(jiān)硬的骶棘韌帶。用特制穿刺針，將網(wǎng)片深支穿過(guò)坐骨棘下1cm處的骶棘韌帶，將近端網(wǎng)片固定于宮頸處，調(diào)整網(wǎng)片，膀胱鏡檢查確認(rèn)膀胱及尿道無(wú)損傷，用2/0喬薇線連續(xù)關(guān)閉陰道壁切口。將宮頸回納至高處，再次收緊體外陰道網(wǎng)片支帶，松緊合適，剪除多余吊帶。

1.3 觀察指標(biāo) (1)盆底綜合肌力評(píng)定[5]：參考GRRUG標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)收縮質(zhì)量、收縮時(shí)間(s)和次數(shù)(次)，將盆底綜合肌力分為0～Ⅴ級(jí)，共6級(jí)，0級(jí)：無(wú)收縮質(zhì)量，收縮時(shí)間和次數(shù)均為0；Ⅰ級(jí)：只有纖維發(fā)生顫動(dòng)，收縮時(shí)間和次數(shù)均為1；Ⅱ級(jí)：收縮不完全，收縮時(shí)間和次數(shù)均為2；Ⅲ級(jí)：完全收縮，收縮時(shí)間和次數(shù)均為3；Ⅳ級(jí)：完全收縮，收縮時(shí)間和次數(shù)均為4；Ⅴ級(jí)：完全收縮，收縮時(shí)間和次數(shù)均≥5。(2)盆底功能癥狀評(píng)分：采用盆底功能障礙性疾病癥狀問(wèn)卷簡(jiǎn)表(PFDI-20)評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月盆底功能恢復(fù)效果，該簡(jiǎn)表共20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，主要分為排便情況、排尿情況和POP癥狀3個(gè)部分，分值與效果呈正比。(3)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、脫垂復(fù)發(fā)、并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底綜合肌力比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后的盆底綜合肌力Ⅲ級(jí)及以上比例明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組盆底綜合肌力比較[n(%)]

2.2 兩組盆底功能癥狀評(píng)分比較 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后排便情況、排尿情況和POP癥狀評(píng)分均升高，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，比較差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組盆底功能癥狀評(píng)分比較分)

2.3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，脫垂復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組尿管留置時(shí)間比較差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

POP是一種盆底組織障礙性疾病，主要指盆腔內(nèi)子宮從正常位置轉(zhuǎn)移至宮頸外口及陰道口，表現(xiàn)出陰道壁膨出的現(xiàn)象。該疾病會(huì)嚴(yán)重影響患者盆底肌功能、膀胱功能和直腸功能，并進(jìn)一步引發(fā)尿失禁等并發(fā)癥，使患者身心健康和日常生活受到嚴(yán)重影響[6]。因此，積極治療是臨床對(duì)POP疾病的重要主張。雖然臨床對(duì)POP的發(fā)病機(jī)制尚不完全確定，但分娩、發(fā)育異常、營(yíng)養(yǎng)不良等是該疾病發(fā)病的主要因素。臨床治療POP的手段多為手術(shù)治療，傳統(tǒng)切除脫垂子宮，松弛陰道壁，靠自身組織修補(bǔ)的手術(shù)方式，復(fù)發(fā)率高，無(wú)法從根本上解決器官膨出問(wèn)題[7]。子宮是前中后盆腔的樞紐，為各器官提供支撐錨定點(diǎn)的同時(shí)，維持組織功能。隨著宮頸周圍環(huán)在盆腔中的作用越來(lái)越被重視，通過(guò)解剖學(xué)復(fù)位恢復(fù)盆底功能的新一代“整體理論”成為目前治療POP的主要依據(jù)，其將盆腔分區(qū)，對(duì)結(jié)締組織缺陷的“三腔系統(tǒng)”進(jìn)行定位[8]。

本文中，治療后，觀察組盆底綜合肌力Ⅲ級(jí)及以上比例及PFDI-20評(píng)分均升高，提示患者的盆底功能癥狀明顯改善。另外，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、脫垂復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。可見(jiàn)在治療POP方面，盆底重建術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加顯著。分析其原因，盆底重建術(shù)以“陰道三水平支持”為理論指導(dǎo)，在盆底組織間隙置入無(wú)張力網(wǎng)片，以替代重建的盆底支持結(jié)構(gòu)，從而獲得第一和第二水平支持，有助于復(fù)位盆腔內(nèi)器官。另外，由于腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)手術(shù)難度大，對(duì)醫(yī)師鏡下分離和縫合技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量因而增加。而采用盆底重建術(shù)則能有效緩解患者臨床癥狀，改善預(yù)后。

綜上所述，與腹腔鏡下陰道骶骨固定治療相比，盆底重建術(shù)治療的POP患者盆底綜合肌力顯著改善，盆底功能恢復(fù)效果良好，圍術(shù)期指標(biāo)提升，綜合效果顯著。