曾 俊 朱春城 廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院 528000

在甲床缺損修復(fù)方面，傳統(tǒng)的修復(fù)方式主要以甲床淤痕修護(hù)和趾骨殘端修護(hù)為主[1]，但現(xiàn)有觀點(diǎn)普遍認(rèn)為，對(duì)于甲床修護(hù)往往需要在早期進(jìn)行，進(jìn)入二期后將很難再取得令人滿意的成果[2]。所以，應(yīng)該將甲床缺損修護(hù)的重心放在一期的處理上，此外，是否能夠根據(jù)患者實(shí)際情況而選擇適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理措施也往往對(duì)病情及預(yù)后起到關(guān)鍵作用。既往研究顯示，相較于局部修復(fù)來說，重新建立移植后血供效果差強(qiáng)人意。因此，筆者建議可以運(yùn)用同趾的甲床修復(fù)進(jìn)行足趾和殘趾甲床移植[3]。Ⅲ°和Ⅳ°甲床缺損已損傷至甲基質(zhì)，目前對(duì)于此類損傷的手術(shù)方式包括游離足趾甲床皮瓣移植、指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣移植等，后者屬于傳統(tǒng)手術(shù)方式，但目前對(duì)于以上術(shù)式的臨床療效對(duì)比、各自優(yōu)缺點(diǎn)等尚未完全明確[4]。因此，本文通過對(duì)比兩種治療方法對(duì)Ⅲ°～Ⅳ°甲床缺損患者的治療效果及治療后手功能、外觀、知覺等方面的恢復(fù)情況，總結(jié)兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床效果，進(jìn)而針對(duì)手指甲床缺失這部分患者提供最有效的治療手段，以此來增強(qiáng)患者的生活質(zhì)量。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科于2018年1月—2019年5月收治的Ⅲ°～Ⅳ°甲床缺損患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)院倫理委員會(huì)在經(jīng)過研究之后，批準(zhǔn)通過這一治療方案，在征得患者同意之后實(shí)施治療；(2)同指甲床有1/3以上的缺損面積，另外患者合并兩指都有甲床缺損；(3)患者存在骨膜和甲床缺損。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：A組(n=31)采取游離足趾甲床皮瓣移植治療；B組(n=37)采取指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣移植治療。A組中女14例，男17例，年齡25～51歲。B組中女16例，男21例，年齡24～54歲。兩組患者一般資料比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：手術(shù)前以及手術(shù)中進(jìn)行的基本處理方式，應(yīng)當(dāng)基于患者的損傷實(shí)際、體質(zhì)和年齡情況，制定針對(duì)性的麻醉方案，主要以臂叢麻醉和指神經(jīng)阻滯麻醉兩種方式為主。在麻醉后，利用外科顯微器械等方式，對(duì)患者的甲床及周圍組織進(jìn)行修護(hù)，盡可能保留現(xiàn)有組織并保留離體組織。應(yīng)用適宜濃度的雙氧水、新潔爾滅、鹽水沖洗患者傷口，沖洗完成后對(duì)患者甲床周圍的皮膚進(jìn)行縫合。部分患者伴末端指節(jié)骨折，應(yīng)通過克氏針先予以固定，如此才能使得復(fù)位解剖得以達(dá)成，然后再以3-0的絲線修復(fù)甲床周邊的缺損部位。

1.2.2 手術(shù)方法：A組采取游離足趾的甲床皮瓣移植：同指甲床的缺損面積>1/3或合并兩指缺損、甲床嚴(yán)重缺損致使無法移植的，應(yīng)以第一、二足趾作為移植供區(qū)。在對(duì)足趾進(jìn)行拔甲后，及時(shí)上趾根止血帶，所取供區(qū)甲片的邊緣應(yīng)當(dāng)與缺損邊緣保持2mm以上的距離，且盡量取中央位置，以利于甲床恢復(fù)。在趾甲中打出兩三個(gè)小孔，以便原位縫合。通過顯微鏡和放大鏡以7-0尼龍線對(duì)移植瓣進(jìn)行縫合，亦可通過打包線對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合固定移植甲床，以增加其黏附層度。B組采用指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣移植：在末節(jié)指骨遠(yuǎn)端骨膜甲床的缺損面積在1/3～1/2的范圍內(nèi)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)手術(shù)位置的實(shí)際損傷情況、面積以及殘留的甲床和供區(qū)甲床，以同指的斷層瓣膜對(duì)損傷的地方進(jìn)行轉(zhuǎn)移。假如說蒂部是近端甲皺襞時(shí)，為了對(duì)組織瓣進(jìn)行切取，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注患者的趾骨和甲骨軟組織是否連續(xù)，在剝離過程中，始終處于均勻狀態(tài)。在轉(zhuǎn)移蒂部時(shí)，不能有扭轉(zhuǎn)發(fā)生，否則會(huì)對(duì)血供產(chǎn)生影響 。以7-0尼龍線縫合、包扎移對(duì)植瓣。

1.2.3 術(shù)后處理：常規(guī)術(shù)畢后應(yīng)采取鋁板制動(dòng)。術(shù)后3d進(jìn)行換藥，在10～12d對(duì)患者進(jìn)行拆包，14d拆線。對(duì)于伴有指骨骨折，有內(nèi)固定的患者，應(yīng)在4～6周后去除內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后隨訪指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5](1)依據(jù)以下4條指標(biāo)對(duì)比兩組療效：①趾甲是否存在劣甲橫溝等情況，表面是否光滑平整。②趾甲的上皮細(xì)胞有沒有切跡或粘連情況存在。③甲體是否具有較好的附著能力。④有沒有感覺過敏、疼痛等異常癥狀。優(yōu)：上述4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到要求；良：能夠基本符合要求或者其中有不主要的一兩條內(nèi)容不符合要求；差：相較于評(píng)價(jià)要求有一定差距。治療總有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)手指感覺及功能恢復(fù)：活動(dòng)手指功能3分；手指力量3分；手感觸覺3分；使用狀況3分。對(duì)4項(xiàng)得分進(jìn)行綜合，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，優(yōu):9～12分；良:6～8分；可：3～5分；差：3分以下?；謴?fù)有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)后并發(fā)癥：有部分邊緣皮膚壞死、水泡、皮瓣出現(xiàn)暗紫、血管危象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文運(yùn)用SPSS21.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05則證明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較 A組治療總有效率達(dá)到100.00%，明顯高于B組的81.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.65，P=0.03)。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較

2.2 兩組手指感覺及功能恢復(fù)比較 A組恢復(fù)有效率為90.32% ，明顯高于B組的64.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.74，P=0.03)。見表2。

表2 兩組手指感覺及功能恢復(fù)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，明顯低于B組27.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.40，P=0.02)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

指端皮膚軟組織缺損合并甲床部分缺失是手部常見的損傷。早期適當(dāng)清創(chuàng)、保留和修復(fù)主要組織是預(yù)防感染、恢復(fù)功能的基礎(chǔ)[6]。人體的指甲可以看作是表層的一種特殊結(jié)構(gòu)，能夠?qū)χ讣膺M(jìn)行保護(hù)，使指尖的敏感性得以增強(qiáng)，同時(shí)機(jī)體在捏抓過程中能夠更加穩(wěn)定，同時(shí)增加手的美觀。甲床破損時(shí)，容易發(fā)生甲板變形。對(duì)于甲床缺損，理想的治療方法應(yīng)該是術(shù)后盡量保留甲床，恢復(fù)手指長度，恢復(fù)指尖形狀，并有良好的感覺[7]。

根據(jù)缺陷的甲床缺損可分為四度,Ⅰ°:缺陷直徑<0.5cm;Ⅱ°:缺陷直徑0.5～1.0cm;Ⅲ°:甲床缺損完全;Ⅳ°:甲床缺損完全合并甲基質(zhì)損傷[8]。Ⅲ°和Ⅳ°因?yàn)橐呀?jīng)對(duì)甲基致傷害，有著很大的治療難度。通常情況下展開的治療方式是逆行指背倒?fàn)罱钅さ倨ぐ?。這一治療手段沒有太高的要求，只要不超過甲床面積的一半就可以以組織瓣移位的方式展開治療。同時(shí)，其也有著組織瓣存活率高、應(yīng)用范圍廣泛、費(fèi)用不高、手術(shù)難度小等優(yōu)點(diǎn)。在治療之后，外觀也不會(huì)出現(xiàn)損傷。但是其面積不大，甲床周圍損傷的患者不能運(yùn)用這一治療方式是其主要缺點(diǎn)[1-2]。顯微治療手段在最近幾年得到迅猛發(fā)展，由此衍生而來的游離足趾甲床皮瓣移植術(shù)逐漸應(yīng)用于甲床缺損的治療中，相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式而言，其操作更為精細(xì)，且不會(huì)對(duì)供區(qū)皮瓣產(chǎn)生較大損傷。但是手術(shù)有著較大難度，且要求顯微技術(shù)熟練，因此，在臨床上的推廣存在一定的難度，本文結(jié)果顯示，采用游離足趾甲床皮瓣移植治療的A組術(shù)后隨訪治療總有效率和手指感覺及功能恢復(fù)有效率均明顯高于B組(P<0.05)，而A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。表明在手術(shù)效果和安全性方面，以顯微技術(shù)為基礎(chǔ)的游離足趾甲床皮瓣移植術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣治療，條件允許的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇此方案。

綜上所述，游離足趾甲床皮瓣移植治療在治療Ⅲ°～Ⅳ°甲床缺損方面療效明顯優(yōu)于指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣移植，患者在進(jìn)行手術(shù)治療后，能夠較好地恢復(fù)手指功能。另外沒有很多的并發(fā)癥，有著一定的臨床推廣價(jià)值。