江 輝 曾 群 陳健彤 楊佳寧 姜維民 湖南省湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 411100

顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈局部變薄、擴張，從而形成的瘤樣突起，是一類危害性極大的疾病，其中前循環(huán)動脈瘤來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。開顱顯微夾閉術是治療前循環(huán)動脈瘤的有效方法，由于各種原因，部分動脈瘤瘤頸夾閉不全，存在瘤頸殘留，瘤頸殘留易導致動脈瘤術后復發(fā)[1]。為了避免瘤頸殘留、動脈瘤復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生，近年來越來越多的新技術用于術中輔助動脈瘤夾閉。其中，吲哚菁綠熒光血管造影是一種在臨床工作中運用越來越普遍的神經(jīng)血管成像術[2-3]。本文選取我科應用吲哚菁綠血管熒光造影技術輔助顯微手術夾閉前循環(huán)動脈瘤患者，通過統(tǒng)計學分析術后載瘤動脈狹窄、瘤頸殘留、動脈瘤復發(fā)的發(fā)生率，探討熒光血管造影在動脈瘤手術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年7月我科收治的100例前循環(huán)動脈瘤患者，隨機分為造影組和對照組，每組50例。造影組中男23例，女27例；年齡<50歲患者26例，50～70歲患者24例；動脈瘤<0.5cm 20例， 0.5～1.5cm 27例，>1.5cm 3例；Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級38例，Ⅳ級12例。對照組中男22例，女28例；年齡<50歲患者25例，50～70歲患者25例；動脈瘤<0.5cm 18例， 0.5～1.5cm 30例，>1.5cm 2例；Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級39例，Ⅳ級11例。兩組患者性別、年齡、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術方法 (1)造影組采用血管熒光輔助動脈瘤夾閉，翼點入路干預。術前簽訂接受術中進行吲哚菁綠血管熒光造影的知情同意簽字書。所有患者翼點入路開顱，在顯微鏡下分離側裂蛛網(wǎng)膜和靜脈，暴露載瘤動脈和動脈瘤，然后采用熒光血管造影吲哚菁綠，按0.2～0.5mg/kg的劑量經(jīng)中心靜脈導管快速推注，夾閉前造影觀察動脈瘤瘤頸大小形態(tài)及其與載瘤動脈之間的位置關系，動脈瘤夾閉后再次造影，通過造影發(fā)現(xiàn)有無載瘤動脈狹窄和瘤頸殘留，及時調(diào)整動脈瘤夾。(2)對照組采用常規(guī)翼點入路開顱，顯微鏡下使用動脈瘤夾將動脈瘤夾閉，夾閉后直接肉眼從顯微鏡觀察有無載瘤動脈狹窄和瘤頸殘留。

1.3 觀察指標 術后3d內(nèi)所有患者復查頭部CTA，對兩組患者載瘤動脈狹窄和瘤頸殘留的發(fā)生率進行比較；手術后1年復查頭部CTA評估有無動脈瘤復發(fā)，對兩組患者術后復發(fā)率進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用 SPSS18.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

造影組的瘤頸殘留率和術后動脈瘤復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術后載瘤動脈狹窄的發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后療效比較[n(%)]

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率約為5%，其中有一半的動脈瘤會發(fā)生破裂出血。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是發(fā)生腦卒中的主要疾病之一，致死致殘率高，文獻報道約1/3的患者會死亡或者重殘。顱內(nèi)動脈瘤分為前循環(huán)動脈瘤和后循環(huán)動脈瘤。后循環(huán)動脈瘤位于后顱窩，開顱夾閉困難，一般采用血管內(nèi)栓塞治療。前循環(huán)動脈瘤指來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的動脈瘤，主要包括前交通動脈瘤、后交通動脈瘤和大腦中動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的85%～90%。絕大部分前循環(huán)動脈瘤可以在顯微鏡下通過解剖側裂這一個腦內(nèi)天然存在的間隙達到完整暴露的目的。所以開顱顯微手術夾閉術是治療前循環(huán)動脈瘤的主要方法。既往開顱前循環(huán)動脈瘤夾閉術的主要難點是動脈瘤破裂出血，隨著醫(yī)學的進步，包括術前詳細的影像學檢查、嫻熟的顯微手術技巧、動脈瘤臨時阻斷夾的應用和自體血回輸技術的開展，目前術中發(fā)生動脈瘤破裂大出血的情況已經(jīng)很罕見?，F(xiàn)在開顱動脈瘤夾閉術的熱點和難點是如何保證載瘤動脈通暢的前提下完全夾閉動脈瘤，提高患者術后的生存質(zhì)量，減少術后動脈瘤復發(fā)[1]。

為了確保手術時載瘤動脈瘤通暢的同時減少瘤頸殘留，近年來一系列新技術運用于輔助顱內(nèi)動脈瘤夾閉術。2005年以來逐漸在全國各地神經(jīng)外科動脈瘤夾閉術中推廣應用的吲哚菁綠熒光造影是一種新的術中血管造影技術[2-5]。吲哚菁綠(ICG)是一種近紅外線熒光三碳氰綠染料，靜脈注入血管后發(fā)出白色的熒光，可通過PENTERO900蔡司顯微鏡的熒光攝像機采集到血管的圖像，顯微鏡下可以清晰分辨直徑<1mm的動脈血管，術者通過熒光錄像觀察載瘤動脈血流是否通暢、有無瘤頸殘留。吲哚菁綠熒光血管造影具有以下優(yōu)點：(1)操作簡便，熒光血管造影可在2min內(nèi)完成，操作時無須移除顯微鏡，手術醫(yī)師可在顯微鏡的顯示系統(tǒng)直接觀察造影結果；(2)可術中直接判斷載瘤血流情況；(3)術中可實時觀察有無瘤頸殘留。

一般來說，前交通動脈瘤的載瘤動脈是大腦前動脈，其供血范圍是頂枕溝以前的大腦半球內(nèi)側面、額葉底面的一部分和內(nèi)囊前段。大腦前動脈狹窄會出現(xiàn)對側下肢癱瘓，也可伴有下肢感覺障礙。后交通動脈瘤的載瘤動脈是頸內(nèi)動脈，其發(fā)出大腦前動脈和大腦中動脈兩根主要分支。大腦中動脈瘤的載瘤動脈是大腦中動脈，其主干行于大腦外側溝，最后終止于角回動脈，沿途發(fā)出許多皮質(zhì)支，廣泛分布于除額極和枕葉之外的大腦半球背外側面。大腦中動脈狹窄，可出現(xiàn)對側肢體、下半面部肌和舌肌癱瘓，對側偏身感覺障礙，對側同向偏盲。動脈瘤夾閉后載瘤動脈狹窄的原因多為選取的動脈瘤夾型號過大或非直視下夾閉動脈瘤時沒有很好地分清楚動脈瘤頸和正常血管之間的界限。本文通過熒光血管造影發(fā)現(xiàn)有2例患者初次夾閉后有載瘤動脈瘤狹窄，更換合適的動脈瘤夾或調(diào)整動脈瘤夾位置后再次熒光造影顯示載瘤動脈通暢，術后CTA顯示本組患者無載瘤動脈狹窄發(fā)生，而對照組患者有1例發(fā)生載瘤動脈狹窄。

據(jù)文獻報道，傳統(tǒng)的開顱夾閉術治療前循環(huán)動脈瘤有20%～30%發(fā)生瘤頸殘留[6-7]。瘤頸殘留指動脈瘤行開顱夾閉術后復查頭部CTA仍可見到部分瘤頸顯影。瘤頸殘留主要原因包括：(1)Hunt級別較高的動脈瘤，腦組織腫脹，操作空間小，術中分離動脈瘤頸困難；(2)動脈瘤破裂出血后在瘤頸附近形成血腫，血腫機化導致動脈瘤頸分離困難；(3)術中分離動脈瘤時發(fā)生動脈瘤破裂出血，為了控制大出血，在術野不清楚的情況下非直視夾閉動脈瘤；(4)動脈瘤形態(tài)、大小與動脈瘤夾不匹配而導致動脈瘤頸沒有完全夾閉[1-4]。本文術中熒光造影發(fā)現(xiàn)10例患者有動脈瘤瘤頸殘留，其中6例是因為動脈瘤瘤頸較大，初次夾閉時使用一個動脈瘤夾未將其完全夾閉，需要補夾動脈瘤夾，另外4例是因為在非直視情況下夾閉，導致夾閉不完全，臨時阻斷載瘤動脈后重新解剖動脈瘤瘤頸，調(diào)整動脈瘤夾的位置，最終將動脈瘤完全夾閉。而對照組術后復查頭部CTA顯示有11例患者瘤頸殘留，對照組瘤頸殘留的發(fā)生率明顯高于造影組。

動脈瘤復發(fā)是指手術后原有動脈瘤的位置重新出現(xiàn)動脈瘤。研究表明，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術后復發(fā)的主要原因是瘤頸殘留。瘤頸殘留后隨著動脈血流的沖擊，殘留的瘤頸逐漸擴大，形成動脈瘤。動脈瘤復發(fā)后有再次破裂出血危及生命的風險，故一般來說需要再次手術治療。復發(fā)動脈瘤屬于復雜動脈瘤，開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞均很困難。所以在首次手術時采取合適的措施，預防動脈瘤復發(fā)很重要。本文對照組患者術后隨訪1年，有12例患者出現(xiàn)動脈瘤復發(fā)，其中有3例再次行開顱動脈瘤夾閉術，4例行血管內(nèi)栓塞術，另外5例選擇長期隨訪、動態(tài)復查。造影組患者只有1例術后復發(fā)，復發(fā)率明顯低于對照組，分析其原因，考慮造影組患者術中使用熒光造影，避免了瘤頸殘留。

綜上所述，吲哚菁綠熒光血管造影輔助前循環(huán)動脈瘤夾閉術可以有效地避免瘤頸殘留，減少術后動脈瘤復發(fā)的發(fā)生率，在臨床工作中有較高的應用價值。