周歡歡 李世超 陳琪 柴立民 周靜威

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 北京 100700

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因尚未明確、以侵蝕性滑膜炎為主要特征的慢性疾病，該疾病發(fā)病率高，且難以根治。RA不僅會導致患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，不利于軟骨和骨骼的生長，而且還會嚴重降低患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床上常見的治療方法為藥物治療，主要包括一些生物制劑、非甾體抗炎藥以及風濕病藥物等，其主要作用是降低機體的炎癥水平，緩解炎癥癥狀，避免對關(guān)節(jié)產(chǎn)生永久性損傷，但有效治療方法有限[2]。RA屬于中醫(yī)學理論中“痹病”的范疇，中醫(yī)藥治療對于緩解患者關(guān)節(jié)炎癥狀、避免關(guān)節(jié)的永久性損傷具有重要意義[3-4]。該疾病病機與本團隊研究的“伏邪”理論相吻合，因此基于該理論，筆者團隊認為通痹透邪法可為RA疾病提供有效的治療思路[5]。

本研究將40例RA患者分為兩組，并對其進行24周的治療，分別采用來氟米特聯(lián)合龍?zhí)贉訙p方和來氟米特單獨治療，觀察記錄治療前后患者28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（disease activity score for 28 joints，DAS-28）[6]顯效率、超聲病理改變，以及血清炎癥因子水平的變化，為后期的臨床研究和機制探究提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 （1）年齡20～65歲，近期無生育計劃；（2）疾病癥狀和特征滿足美國風濕學會以及美國風濕學會聯(lián)合歐洲抗風濕聯(lián)盟界定的診斷標準[7]；（3）DAS-28＞2.8，處于RA活動期；（4）首診時疼痛關(guān)節(jié)數(shù)（tender joint count，TJC）≥5，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（swollen joint count，SJC）≥3；（5）在進行試驗的前28d內(nèi)，未服用過任何激素或者免疫抑制劑；（6）自愿加入本研究，并簽署知情同意書。滿足上述所有條件者方可納入。

1.2.2 排除標準 （1）近期內(nèi)（試驗前28d）進行過激素治療或者免疫治療；（2）長期使用抗生素；（3）患有其他免疫或者感染性疾病，例如免疫缺陷癥、肝炎以及肺結(jié)核等疾??；（4）腫瘤患者或者有腫瘤病史；（5）合并嚴重系統(tǒng)性疾病及精神類疾??；（6）對本研究用藥過敏；（7）正在參加其他臨床試驗；（8）入組前30d內(nèi)接受過手術(shù)治療或者即將進行手術(shù)治療。只要達到上述任一條件就應(yīng)排除。

1.2.3 脫落標準 （1）試驗過程中患者未堅持服藥24周，中途自行停藥；（2）試驗過程中患者主動撤回知情同意書，退出試驗；（3）試驗過程中患者失訪。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予來氟米特（20mg/片，蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20000550）口服，20mg·d-1，連續(xù)給藥24周。

1.3.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上，同時口服龍?zhí)贉兴庉o助治療。龍?zhí)贉訙p方藥物組成：穿山龍50g，青風藤30g，白芍30g，忍冬藤30g，絡(luò)石藤30g，青蒿25g。隨證加減：兼濕熱者，加蒼術(shù)、生薏苡仁；兼氣虛者，加黨參、黃芪；兼寒濕者，加附子、桂枝、干姜；兼陰虛者，加知母、生地；兼瘀血者，加川芎、雞血藤。以上藥物均由東直門醫(yī)院藥劑科提供，為中藥顆粒劑。服用時用水沖服，1劑/d，早晚飯后分兩次服用。所有患者均連續(xù)治療24周。

1.4 觀察指標及療效標準

1.4.2 超聲觀察指標 （1）關(guān)節(jié)：共檢查14處關(guān)節(jié)，分別為雙側(cè)腕關(guān)節(jié)，第2、5跖趾關(guān)節(jié)，第2、3近端指間關(guān)節(jié)和第2、3掌指關(guān)節(jié)。（2）滑膜：采用定量法計算受累關(guān)節(jié)滑膜增厚數(shù)值，評價0、24周時患者的滑膜厚度以及滑膜增厚關(guān)節(jié)數(shù)量。評價方法參照7關(guān)節(jié)超聲評分法（7-joints ultrasound score，US7）[8]。

1.4.3 實驗室檢查指標 分別于治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血2mL，4℃下3 000r/min離心15min，取血清等分到1.5mL的EP管中，-80℃保存。采用酶聯(lián)免疫法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測治療前后兩組患者血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-17及腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。 IL-6、IL-17及TNF-α ELISA試劑盒均由賽默飛世爾科技公司提供 （批號：EH2IL6、BMS2017、BMS223HS）。 檢測操作嚴格按照說明書進行，每份樣本一式兩份進行測定。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率的形式表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DAS-28顯效率比較 經(jīng)過24周的治療后，試驗組和對照組DAS-28顯效率分別為80%和20%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者DAS-28顯效率比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后超聲病理改變比較 治療前兩組滑膜增厚厚度與滑膜增厚關(guān)節(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。滑膜增厚的厚度方面：與治療前比較，兩組治療后滑膜增厚厚度均有所降低，試驗組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且試驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。滑膜增厚關(guān)節(jié)數(shù)量方面：與治療前比較，兩組治療后滑膜增厚關(guān)節(jié)數(shù)量均減少（P＜0.05），且試驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3。圖1為同一患者治療前后的關(guān)節(jié)超聲，治療前超聲顯示滑膜增厚0.32cm，治療后超聲顯示滑膜無增厚。

圖1 患者治療前后關(guān)節(jié)超聲圖

表2 兩組患者治療前后滑膜增厚厚度比較（±s，cm）

表2 兩組患者治療前后滑膜增厚厚度比較（±s，cm）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，△P＜0.05

組別 例數(shù)滑膜增厚總厚度治療前 治療后試驗組 20 2.03±1.02 0.86±0.65*△對照組 20 1.68±1.05 1.45±0.89

表3 兩組患者治療前后增厚關(guān)節(jié)數(shù)量比較（±s，個）

表3 兩組患者治療前后增厚關(guān)節(jié)數(shù)量比較（±s，個）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，△P＜0.05

組別 例數(shù)增厚滑膜關(guān)節(jié)數(shù)量治療前 治療后試驗組 20 7.45±4.36 3.35±2.93*△對照組 20 6.45±4.62 5.30±2.60△

2.3 兩組患者血清IL-6、IL-17及TNF-α水平比較 治療前兩組患者血清炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后IL-6水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療后試驗組的IL-6水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后IL-17水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療后試驗組的IL-17水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后TNF-α水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療后試驗組的TNF-α水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-6、IL-17及TNF-α水平比較（±s，ng·L-1）

表4 兩組患者治療前后血清IL-6、IL-17及TNF-α水平比較（±s，ng·L-1）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，△P＜0.05

組別IL-6 IL-17 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 23.70±5.75 10.16±5.02*△ 42.15±6.22 31.52±5.38*△ 4.73±0.85 2.11±0.54*△對照組 19.73±6.12 15.75±1.63△ 48.48±6.38 38.07±5.65△ 4.16±1.66 2.78±5.17△

3 討論

RA屬于中醫(yī)學“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗费裕骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！蹦壳癛A的具體發(fā)病機制尚不明確，其潛在的感染源及發(fā)病前已存在的自身抗體，可歸結(jié)于中醫(yī)學的“伏邪之毒”[5]，故而筆者認為“內(nèi)有伏邪”是RA的主要病因，治療當以“透邪通痹”為法，引伏里之邪外出，使得邪氣外有出路。因此，根據(jù)RA的病機，我院風濕免疫科周靜威教授在長期臨床實踐中，自擬龍?zhí)贉鳛榛痉街委烺A。龍?zhí)贉饕纱┥烬?、絡(luò)石藤、青風藤、忍冬藤、青蒿、白芍等組成。穿山龍味甘、苦、溫，功效為祛風除濕、舒筋活絡(luò)、活血止痛、止咳平喘，且穿山龍的根莖較長，能深扎于地下而橫走，所以能入地穿石，其通行作用強于一般的草木之品，故方中重用穿山龍為君，其用量多在30～50g。朱良春教授在臨床辨證診治RA等一類頑痹時擅用活血化瘀類中藥，尤善應(yīng)用穿山龍，幾乎每方必用，用量為30～60g[9]。青風藤性味苦平，可治療風濕痹痛；絡(luò)石藤首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味苦微寒，其功效為祛風通絡(luò)、涼血消腫；忍冬藤甘苦微寒，有通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒、散結(jié)消腫的功效。數(shù)藤合用，既有通痹之功，又有解毒之效。青蒿苦辛性寒，氣味芬芳，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其可治“留熱在骨節(jié)間”[10]，辛香透散，引藥深入病所，從深處透達邪氣外出。配以白芍斂陰和營，佐制各藥過動之性。諸藥配合，通行透達，攪動凝滯潛藏之伏邪[5]。

近年來該疾病的發(fā)病率逐漸上升，嚴重威脅到中老年人的身心健康，降低患者的生活質(zhì)量。RA的關(guān)節(jié)病理損傷主要涉及滑膜細胞增生、軟骨損傷以及滑膜炎癥等方面[11]。自2010年以來，由美國風濕學會以及美國風濕學會聯(lián)合歐洲抗風濕聯(lián)盟所發(fā)布的一系列權(quán)威指南均肯定了關(guān)節(jié)超聲在RA病理診療中的地位[7，12]。研究表明，關(guān)節(jié)超聲在RA中的診斷率與磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）相當[13-14]；而且關(guān)節(jié)超聲還可以實時動態(tài)地準確獲得患者滑膜和血管病變量化數(shù)據(jù)，操作簡單，無創(chuàng)傷，同時價格低廉，與X線攝片檢查及傳統(tǒng)臨床醫(yī)師查體相比，性價比更高。因此，對RA患者進行超聲下的滑膜評估具有重要的臨床意義。本研究以關(guān)節(jié)超聲下表現(xiàn)作為RA的療效評判標準，有助于更全面地評估龍?zhí)贉委烺A的臨床療效。研究結(jié)果提示證實，龍?zhí)贉Y(jié)合來氟米特治療不僅可以改善活動期患者臨床癥狀，還能減輕滑膜病理改變，給RA的臨床診療提供了一定的依據(jù)。最新研究表明，很大一部分沒有達到臨床緩解標準的患者仍然有良好的疾病結(jié)局，特別是在關(guān)節(jié)損傷的影像學檢查方面，若有更合適的緩解標準，則可以讓更多現(xiàn)有評價指標顯示疾病活動度較高的患者也有良好的疾病結(jié)局，避免過度治療[15]。因此，未來影像學緩解或許會成為RA治療的目標。

研究證實，炎性細胞因子IL-17、IL-6、TNF-α以及各趨化因子均為RA發(fā)生發(fā)展的重要因子[16]。RA的發(fā)病機制主要與輔助性T細胞17（T helper cell 17，Th17）/調(diào)節(jié)性T細胞（T regulatory cells，Treg）比例失衡有關(guān)，研究表明RA患者普遍存在Th17/Treg失衡現(xiàn)象[17]。Th17/Treg的失衡會進一步導致炎性細胞分泌炎癥因子，從而促進IL-1、IL-17以及TNF-α等的表達，最終導致慢性炎癥疾病的發(fā)生[18-19]。IL-6與IL-17可以作為誘導因子，誘導機體分泌血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），促進血管新生，而血管新生正是RA患者軟骨損傷以及炎癥的主要原因。IL-6還可以促進IL-8和單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）的表達，提高細胞間黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）的水平[20]，從而誘導RA患者關(guān)節(jié)滑膜中白細胞聚集，加重炎癥。除此之外，IL-6可以誘導成纖維滑膜細胞分泌核因子-κB配體受體激活劑（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL），作為核因子-κB （nuclear factor-κB，NF-κB）的配體[21]，RANKL具有激活破骨細胞等作用。而IL-17可作為信號分子，誘導炎癥因子如IL-6、IL-8、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、粒細胞集落刺 激 因 子 （granulocyte-colony stimulating factor，GCSF）等水平上升。此外，IL-17還可促進基質(zhì)降解酶的產(chǎn)生。研究證實，當存在高水平的IL-17時，RA的發(fā)病速度加快，滑膜炎癥增強，關(guān)節(jié)破壞明顯加劇[22]。TNF-α在RA患者疾病發(fā)展進程中也發(fā)揮著重要作用，TNF-α主要由單核細胞、巨噬細胞和T細胞產(chǎn)生[23]，能夠誘導類性細胞分泌炎性因子，從而加速炎癥反應(yīng)[24]。除此之外，TNF-α還能夠促進巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生趨化因子，從而將淋巴細胞聚集在炎癥部位。當TNF-α水平較高時，可激活成纖維細胞和巨噬細胞，從而增加體內(nèi)金屬蛋白酶以及蛋白水解酶等水平[25-26]。在上述酶的作用下，機體內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨會產(chǎn)生損傷，進而造成軟骨附近組織損傷，最終會影響破骨細胞的重吸收。研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群比較，RA患者血液中TNF-α水平較高，并且TNF-α水平與疾病嚴重程度呈顯著正相關(guān)[27]。本研究也證實，與單獨使用來氟米特比較，來氟米特聯(lián)合龍?zhí)贉徑饣颊吲R床癥狀、降低TNF-α水平的作用更為顯著，說明中藥聯(lián)合治療更有助于緩解RA活動期可能與此有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，龍?zhí)贉?lián)合來氟米特對于治療RA患者療效顯著，經(jīng)過一段時間的治療后，相較于單獨來氟米特治療，患者的DAS-28顯效率顯著提升，并且疾病癥狀明顯改善，生活質(zhì)量有所提升，患者滑膜增厚厚度和增厚關(guān)節(jié)數(shù)量降低，從根本上提高了治療療效，其機制可能是通過抑制IL-6、IL-17及TNF-α等因子的表達并減輕炎癥因子誘導的RA滑膜炎癥反應(yīng)。

綜上所述，本研究提示來氟米特聯(lián)合中藥龍?zhí)贉訙p方能夠有效減輕RA患者癥狀，降低DSA-28評分，緩解關(guān)節(jié)超聲下滑膜病理變化，其作用機制可能與降低IL-6、IL-17及TNF-α等因子表達水平，進而減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于本試驗中選擇的研究對象數(shù)量有限，并且未能根據(jù)臨床試驗標準進行雙盲對照，因此還有待擴大樣本量，進一步改善試驗方法，設(shè)計更嚴格的臨床研究，以實現(xiàn)對本研究結(jié)果的驗證。