杜菲 陳明顯 沈堂彪 傅睿

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院 3.浙江省中醫(yī)藥研究院

元代著名醫(yī)家朱丹溪是滋陰學(xué)派創(chuàng)始人，又以論治雜病著稱于世，對多種內(nèi)科疾病的因、機(jī)、證、治都具有獨到的理論認(rèn)識和豐富的臨證經(jīng)驗。朱氏將“氣血痰郁”作為辨證綱領(lǐng)，重視痰、瘀的致病作用。其中“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論深入研討了痰瘀同病的病機(jī)及致病特點，后經(jīng)歷代醫(yī)家傳承發(fā)揚，已成為一個較為系統(tǒng)且獨具特色的中醫(yī)學(xué)說?，F(xiàn)將朱丹溪窠囊學(xué)說介紹如下，以期豐富和發(fā)展浙派中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，并為臨床治療痰瘀病證提供新的思路。

1 痰瘀理論，源遠(yuǎn)流長

痰瘀相關(guān)理論濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中雖無明確“痰”“瘀”之名，但已有關(guān)于痰、瘀的記述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岬健懊癫★嫹e”，《素問·脈要精微論》指出“溢飲者渴暴多飲”，皆為痰飲一類?！端貑枴た姶陶摗酚涊d的“人有所墮墜，惡血留內(nèi)”，《素問·調(diào)經(jīng)論》描述的“孫絡(luò)外溢，經(jīng)有留血”，均屬瘀血范疇。東漢張仲景《金匱要略》“痰飲咳嗽病脈證并治篇”及“驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證并治篇”，首次提出 “痰飲”“瘀血”之名?？v觀全書，胸痹、干血、婦人雜病等由痰瘀所致的病證約占三分之一以上。隋唐時期的《備急千金要方》《外臺秘要》保存了東漢至唐代大量的醫(yī)論、醫(yī)方，從其中記載的千金葦莖湯、葶藶丸、款冬花散等方劑中可以窺見痰瘀同治之法在當(dāng)時已較為廣泛。

自漢以降，雖論述痰飲、瘀血者眾多，對痰瘀相兼為病已有一定的認(rèn)識，但明確的痰瘀互結(jié)病機(jī)始終未被提出。直至元代，朱丹溪集前賢醫(yī)家之長，結(jié)合自身臨證所得，在《局方發(fā)揮》《金匱鉤玄》《丹溪心法》等著作中以“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論，首次明確提出痰瘀互結(jié)的概念，并將由此形成的病證冠以窠囊之名，對其形成過程、臨床表現(xiàn)、治法方藥等均進(jìn)行了詳盡的論述，提出了窠囊學(xué)說。至此，痰瘀相關(guān)理論開始走向成熟。

2 痰挾瘀血，遂成窠囊

朱丹溪窠囊學(xué)說，可追溯至許叔微的 “癖囊”之論?！镀諠?jì)本事方·風(fēng)痰停飲痰癖咳嗽》中記述了許叔微因左向伏案久坐，飲酒后又向左側(cè)臥而產(chǎn)生“漉漉有聲，脅痛，飲食殊減，嘔數(shù)升酸苦水”，認(rèn)為此乃“膈下停飲”所致癖囊之疾，單服一味蒼術(shù)治療三月后病愈[1]?！兜は姆āぬ怠穼Υ嗽u論道：“許學(xué)士用蒼術(shù)治痰成窠囊，一邊行，極妙?！盵2]112肯定了蒼術(shù)治痰的療效，并將許叔微的痰飲成癖囊與瘀血相結(jié)合，創(chuàng)立“窠囊”學(xué)說，為后世諸多醫(yī)家所重視與推崇。張介賓在《景岳全書·論證》中指出窠囊為癥瘕之不痛者，認(rèn)為“不痛者不通氣血，別結(jié)窠囊”[3]。 喻嘉言[4]《寓意草》則對窠囊的具體形態(tài)進(jìn)行了描述：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難?！睆堣碵5]在《張氏醫(yī)通》中強調(diào)窠囊病程遷延的特點，指出：“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生蟲?！焙螇衄幵凇夺t(yī)碥·卷之二·雜癥》中提出有形之積與邪結(jié)為窠囊的觀點，認(rèn)為“有形之積，阻礙正氣，故痛也。而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭，或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故”[6]。窠囊學(xué)說經(jīng)歷代發(fā)揮，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了痰瘀理論。

窠囊者，窠指巢穴，囊為盛物的口袋。朱丹溪所論窠囊可以理解為痰瘀之邪相互膠結(jié)、留聚，深藏于體內(nèi)而導(dǎo)致的一類病證。對于窠囊的形成過程，《局方發(fā)揮》中作了深入分析：“或因些少飲食不謹(jǐn)，或外冒風(fēng)雨，或內(nèi)感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱……火炎上以致津液不行，清濁相干，氣之為病?！盵2]38朱丹溪辨治雜病以氣血痰郁為綱，尤其重視人體氣血之暢達(dá)，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生”[2]159。在氣血之中，又以氣為大主。受劉完素陽氣怫郁思想的影響，朱丹溪認(rèn)為六氣、五志過極，飲食內(nèi)傷皆可助陽化熱，阻滯氣機(jī)。氣既為物質(zhì)，又具功能，可行津亦可行血，一旦氣機(jī)郁結(jié)，推動無力，則可使津停為痰、血滯為瘀，且兩者皆為陰邪，同氣相求，則易互結(jié)為病。若“良工未遇，謬藥又行”[2]38，病情反復(fù)遷延，痰瘀之邪膠結(jié)牢固，盤踞隱匿，最終形成窠囊之疾。即所謂“自氣成積，自積成痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”[2]38。《丹溪心法·痰》中提出痰病“久得澀脈，卒難開也，必費調(diào)理”[2]112?？梢娭斓は擇侥沂且活愝^為特殊的類型，往往病程更長，更為頑固難治。

窠囊既成，必將出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。朱丹溪認(rèn)為“凡郁皆在中焦”[2]159，故痰瘀互結(jié)會影響脾胃氣機(jī)升降，從而使“下失傳化，中焦愈?！?，出現(xiàn)痞滿、疼痛、嘔吐、飲食不化、大便不調(diào)等多種中焦脾胃運納失常的表現(xiàn)。又痰瘀之邪可“隨氣升降，無處不到”[2]112，或停滯于經(jīng)脈，或留滯于臟腑，產(chǎn)生各種不同的病證。如《丹溪心法》中指出“手足木者，有濕痰死血”[2]166，肺脹因“痰挾瘀血礙氣而病”[2]118?，F(xiàn)代臨床對窠囊學(xué)說也多有研究，并將許多慢性病、疑難雜癥的發(fā)生發(fā)展歸因于此。如有學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤乃頑痰、死血日久不散，痰瘀膠結(jié)，蓄而化毒所成的窠囊[7]；氣滯、痰凝、血瘀阻滯沖任胞宮帶脈，結(jié)為窠囊，是多囊卵巢綜合征的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制[8]；冠狀動脈粥樣斑塊為窠囊之發(fā)于心脈者，可致心脈痹阻，引發(fā)胸痹心痛[9]；肺結(jié)節(jié)為內(nèi)痰積聚，與血相搏，絡(luò)脈瘀閉，痰夾瘀血，成積成瘤所致[10]?？傊?，窠囊總因氣血津液運行失常，痰瘀之邪聚而不行、膠著互結(jié)而成，具有病位廣泛、病癥繁多、病勢遷延、藥物難及、治療困難的特點。

3 導(dǎo)痰破瘀，直搗窠囊

對于窠囊的治療，朱丹溪力倡導(dǎo)痰破瘀、痰瘀同治之法，將二陳湯作為“治痰要藥”，認(rèn)為其“一身之痰都治管”[2]112，更選用滾痰丸之類以祛除老痰、頑痰，并推崇以四物湯配伍活血藥化瘀生新?！兜は姆āっ{痛》指出“一身氣痛及脅痛，痰挾死血”[2]180，用控涎丹加桃仁泥丸治療?！督饏T鉤玄·血塊》提到“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積死血，此理曉然”[2]447，認(rèn)為凡人體內(nèi)外所生包塊皆是由痰濁死血積聚而成，用海石、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、五靈脂等破血化痰之品所制血塊丸治療?！督饏T鉤玄·中風(fēng)》提出中風(fēng)半身不遂“在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛”[2]429，認(rèn)為痰濁和瘀血互相交織，阻滯經(jīng)脈，蒙閉清竅，使氣血不通，神機(jī)失用，遂致窠囊中風(fēng)，創(chuàng)立“治痰為先，次養(yǎng)血行血”[2]88，日久“即當(dāng)活血”[2]90的治療大法。此外，朱丹溪還總結(jié)出許多兼具化痰祛瘀功效的單味藥物，如《金匱鉤玄》中提出“白術(shù)湯吞下瓦楞子，能消血塊，次消痰”“石堿一物，有痰積、有血塊可用，洗滌垢膩，又消食積”[2]447。而針對窠囊痰瘀之邪盤踞位深，一般藥物難達(dá)病所的特點，朱丹溪常用竹瀝、姜汁治之，認(rèn)為其能達(dá)“皮里膜外之痰”，且竹瀝能養(yǎng)血、姜汁能行經(jīng)絡(luò)。如論治肺脹時，用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁；治療中風(fēng)半身不遂時提出“病若在左者，四物湯等加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁；在右者，二陳湯、四君子等加竹瀝、姜汁”[2]429的用藥法度。朱丹溪的這些用藥經(jīng)驗為后世醫(yī)家所效法者眾多。明代龔?fù)①t在治療濕痰死血互結(jié)所致麻木時，便常以二陳湯合桃紅四物湯加白芥子，并入竹瀝、姜汁同服[11]。同時，朱丹溪又汲取張子和之長，善用吐下之法攻瘀逐痰，認(rèn)為“痰在腸胃間者，可下而愈。痰在經(jīng)絡(luò)中者，非吐不可出。吐法中就有發(fā)散之義也”[2]434。

朱丹溪臨證重在審因，強調(diào)“治病必求于本”，認(rèn)為“將以施其療疾之法，當(dāng)以窮其受病之源”[2]87。窠囊多因痰挾瘀血而成，故以導(dǎo)痰破瘀為主，直搗窠囊；痰瘀之邪又因氣滯而起，故在治療時強調(diào)以“順氣為先，分導(dǎo)次之”[2]115，常在化痰祛瘀基礎(chǔ)上配伍陳皮、香附、木香、青皮、枳實等辛溫行氣之品，使氣順痰消、氣行瘀散。如在治療中風(fēng)時，朱丹溪便提出“若先不順氣化痰，遽用烏、附，又不活血，徒用防風(fēng)、天麻、羌活輩，吾未見能治也”[2]90?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》中記載朱丹溪曾治一婦人手足左癱，口不能語，脈伏，認(rèn)為此由痰瘀壅塞、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)所致，先以淡鹽湯、齏汁每早一碗，催吐五日直至吐快痰消，后以白術(shù)、陳皮、茯苓、厚樸、菖蒲理氣化痰，又以當(dāng)歸、紅花、牛膝等酒糊為丸活血化瘀。服用十日后，夜間微汗出，營衛(wèi)得和，氣機(jī)得順，痰瘀得化，則手足能動，口開能言，諸癥自愈。孫一奎對此極為稱道，其論治中風(fēng)，亦每從氣、血、水入手，認(rèn)為“蓋風(fēng)病未免有痰，治痰先治氣，氣順則痰清；治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。順氣和血，斯得病著”[12]。綜上可知，朱丹溪治療痰瘀互結(jié)病證以“導(dǎo)痰破瘀”為基本治療原則，又重視調(diào)暢氣機(jī)，遣方用藥靈活，臨證經(jīng)驗豐富，為后世提供了寶貴的借鑒。

4 驗案舉隅

4.1 案例一 患者，男，73歲，2019年4月28日初診。主訴：一年內(nèi)因早期胃癌行兩次內(nèi)鏡下黏膜剝離（endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)，第2次術(shù)后4個月余。患者胃脘隱痛十余年，2018年1月因胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇黏膜病變，遂行ESD術(shù)，胃竇切除標(biāo)本病理示：高級別上皮內(nèi)瘤變，伴局灶癌變（黏膜內(nèi)癌）。2018年5月復(fù)查胃鏡及病理示：胃竇大彎中度萎縮、重度腸化，胃竇后壁中度腸化。2018年10月復(fù)查胃鏡及病理示：胃角Ⅱb+Ⅱa型病灶（黏膜呈高級別上皮內(nèi)瘤變）、慢性萎縮性胃炎，建議ESD術(shù)或外科手術(shù)治療?；颊哂?018年12月再次行胃角ESD術(shù)，胃角切除標(biāo)本病理示：中高分化腺癌。2019年4月再次復(fù)查胃鏡示：胃角、胃竇ESD術(shù)后改變，病理示輕度腸化。發(fā)病以來長期服用胃黏膜保護(hù)劑、促胃腸動力藥等西藥對癥治療，也曾求治中醫(yī)，但胃脘不適仍反復(fù)不已，因擔(dān)憂癌瘤復(fù)發(fā)，遂求治我院?？淘\：胃脘痞滿不適，納差，食后飽脹，噯氣反酸，憂慮煩悶，情志不暢。舌質(zhì)紫黯，舌下絡(luò)脈瘀張，苔白膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：早期胃癌ESD術(shù)后。中醫(yī)診斷：胃窠囊；辨證：屬脾虛氣滯，痰瘀互結(jié)，癌毒未清，窠囊內(nèi)生；治法：化痰祛瘀，調(diào)氣解毒。 處方：茯苓15g，合歡花8g，煅瓦楞子30g（先煎），煅牡蠣30g（先煎），海螵蛸30g，白花蛇舌草30g，香茶菜30g，炒黃連6g，制吳茱萸2g，炙甘草5g，炒麥芽20g，莪術(shù)15g，仙鶴草30g，生代赭石15g（先煎），劉寄奴15g，石見穿15g，藤梨根15g，炒柴胡6g，炒黃芩8g，白螺螄殼30g。 共7劑，水煎服，每日1劑。

2019年5月5日二診。胃脘脹滿減輕，噯氣反酸減少，飲食增加。舌質(zhì)偏黯，舌下絡(luò)脈瘀張，苔白膩，脈沉。上方去合歡花、吳茱萸，加焦山楂20g、六月雪30g，加強助運解毒。共14劑，服法同前。

2019年5月19日三診。胃脘偶有痞滿不適，多食后飽脹，其余癥狀已除。舌質(zhì)偏黯，舌下絡(luò)脈瘀張較前轉(zhuǎn)淡，苔薄白，脈沉。守上方，續(xù)服14劑，服法同前。患者后在初診方的基礎(chǔ)上加減調(diào)治半年余，復(fù)查胃鏡兩次未見癌癥復(fù)發(fā)，僅在飲食不節(jié)時偶感胃脘脹滿，已無噯氣反酸，精神狀態(tài)良好。

按語：早期胃癌常以胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納呆等為主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癌病”范疇。此病常因飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等致脾胃受損，運納失職，或痰熱內(nèi)蘊，輾轉(zhuǎn)日久，氣滯血瘀，營陰耗損，胃膜失于滋養(yǎng)，引起萎縮及腸化[13]。病程往往較長，易遷延反復(fù)，形成頑痰死血膠結(jié)于胃膜，蓄而化毒，最終痰瘀毒結(jié)為窠囊，化生癌瘤。本例患者雖行ESD術(shù)將有形之病灶切除，然體內(nèi)無形之癌毒未清，氣滯血瘀痰凝之體質(zhì)狀況未得改善，手術(shù)又易損傷胃氣，正虛則無以抗邪，瘀血、痰濕易再次交阻于胃，形成窠囊，故術(shù)后再次復(fù)發(fā)。方中用茯苓、甘草健脾益氣以治本，使痰濕生化無源。麥芽行氣消食除脹，海螵蛸、煅牡蠣、煅瓦楞、白螺螄殼祛瘀化痰、制酸止痛，代赭石降逆止噫以治標(biāo)，除患者之所苦；貝類味咸，又可化痰軟堅、消瘀散結(jié)，以破除窠囊之勢。莪術(shù)化瘀行氣解毒，香茶菜清熱化濕解毒，合用能防癌抗癌；柴胡、黃芩、黃連、吳茱萸清瀉肝胃氣郁火熱，合歡花解郁安神；仙鶴草解毒補虛，藤梨根、白花蛇舌草、石見穿解毒抗癌。處方緊扣痰瘀毒膠結(jié)之病機(jī)，攻補兼施，標(biāo)本兼顧，益氣健脾、化痰破瘀、解毒散結(jié)并行，以絕窠囊生長之虞。

4.2 案例二 患者，女，55歲，2018年3月16日初診。主訴：結(jié)腸息肉部分摘除術(shù)后2個月余?；颊唠涓姑洕M5年余，2個月前本院腸鏡檢查示結(jié)腸多發(fā)息肉，行內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)將部分息肉摘除，乙狀結(jié)腸切除標(biāo)本病理示：管狀腺瘤，伴腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變。術(shù)后患者腹部脹滿不適癥狀加重，偶感疼痛，擔(dān)心殘留息肉惡變?？淘\：脘腹脹痛不適，腸鳴矢氣較多，大便黏滯，排便不暢，胃納可，食欲旺盛。平素性情急躁，易感緊張焦慮。舌紅苔根黃厚膩，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：結(jié)腸息肉部分摘除術(shù)后。中醫(yī)診斷：腸窠囊；辨證：肝郁氣滯，痰濁化火，瘀熱釀毒，窠囊內(nèi)生。治法：疏肝行氣瀉熱，逐痰化瘀解毒。方藥：煅牡蠣30g（先煎），炒川連6g，香茶菜30g，蛇舌草20g，炙甘草5g，仙靈脾15g，炒黃柏10g，炒枳殼12g，炒柴胡6g，藤梨根20g，劉寄奴15g，水楊梅根30g，生代赭石12g（先煎），靈芝20g，垂盆草30g，菊花10g，桑葉20g，六月雪30g，連翹15g。 共7劑，水煎服，每日1劑。

2018年3月23日二診。脘腹脹痛減輕，矢氣仍較多，排便有不盡感。舌紅苔黃膩，舌下絡(luò)脈紫暗轉(zhuǎn)淡，脈弦數(shù)。上方去桑葉、菊花，加炒丹參15g，加強清熱化瘀。共7劑，服法同前。

2018年3月30日三診。脘腹偶感脹滿，已無疼痛，矢氣減少。舌紅苔薄黃，苔根稍膩，脈弦。守上方，加膽南星10g化痰消痞。共14劑，服法同前。前后以初診方基礎(chǔ)上加減調(diào)治4個月余，腹部脹痛已除，大便通暢，心態(tài)平和。一年后復(fù)查腸鏡，息肉未見。

按語：結(jié)腸息肉常以腹部脹悶隱痛、大便性狀改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，可分為腫瘤性和非腫瘤性息肉。管狀腺瘤性結(jié)腸息肉是結(jié)腸癌最主要的癌前病變，具有較高惡變率，需積極治療。本例患者多發(fā)結(jié)腸息肉，乃素體濕熱內(nèi)盛，大腸傳化失常，腑氣不暢日久，痰瘀互結(jié)腸膜所致，雖經(jīng)手術(shù)摘除部分，然痰瘀之毒仍有殘留，剩余的息肉將進(jìn)一步阻礙腸中氣血運行，使毒邪釀生愈深，極易發(fā)生惡變。治療時應(yīng)充分考慮痰瘀蘊毒的病機(jī)特點，調(diào)氣化痰、祛瘀解毒，損而盡之，以破其窠囊之勢。方中用柴胡、桑葉、菊花疏肝泄熱，枳殼、連翹行氣消脹、清熱散結(jié)，六月雪、垂盆草、黃連、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，靈芝、仙靈脾、甘草扶正補虛，煅牡蠣、生代赭石化痰散瘀，藤梨根、劉寄奴、水楊梅根、白花蛇舌草、香茶菜解毒消癰、防癌抗癌。處方遵丹溪痰瘀同治之旨，在行氣泄熱、化痰祛瘀的同時，加用具有散結(jié)消癰、防癌抗癌作用的藥物，以消除息肉，防其惡變。雖經(jīng)治療后殘留息肉消失，病情好轉(zhuǎn)，但體內(nèi)痰瘀之毒消散需要一定過程，仍應(yīng)繼續(xù)鞏固治療，調(diào)攝飲食作息，定期復(fù)查。

5 結(jié)語

痰瘀同源、同病、同治的理論和實踐由來已久，痰瘀互結(jié)是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī)，在臨證中越來越受到重視。朱丹溪所論窠囊，為痰瘀同病理論中較有特色和重要的一種類型，以痰挾瘀血、久不得化、膠結(jié)深伏為主要病機(jī)。窠囊為痰瘀所結(jié)之有形實邪，一旦停聚于體內(nèi)便可出現(xiàn)相應(yīng)病癥，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜，所致疾病多樣。而痰瘀之邪得窠囊之庇護(hù)，則為藥食所難達(dá)，具有不易清除、纏綿難愈的特點。故而朱丹溪在治療時，除用四物湯、二陳湯導(dǎo)痰破瘀以外，更借助竹瀝、姜汁等能夠通行內(nèi)外的藥物直搗病灶，以徹底清除窠囊之勢。所附醫(yī)案中的早期胃癌、結(jié)腸息肉即為消化系統(tǒng)中窠囊形成的具體表現(xiàn)，遵朱丹溪診治窠囊之旨，采用疏調(diào)氣機(jī)、痰瘀同治、解毒散結(jié)之法治療，取得了較好的臨床療效。由此可見，學(xué)習(xí)和研究朱丹溪的窠囊學(xué)說，借鑒其臨證經(jīng)驗，有助于深化對臨床各科各系統(tǒng)常見多發(fā)病以及疑難雜癥的病因病機(jī)的認(rèn)識，對于開拓新的診療思路和遣方用藥具有借鑒價值。