中圖分類號：R256;R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.001

高尿酸血癥是指機體嘌呤代謝紊亂，尿酸分泌過多或腎臟排泄功能障礙，使尿酸在血液中積聚的狀態(tài)。血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度可在關節(jié)局部形成單鈉尿酸鹽（MSU）結晶并沉積，誘發(fā)局部炎性反應和組織破壞，即痛風。近年來，流行病學的研究表明，國內(nèi)外痛風的發(fā)病率顯著升高[1-2]。目前中國仍然缺乏大規(guī)模的痛風流行病學調(diào)查。一項納入44項研究的Meta分析表明[3]，中國內(nèi)地的高尿酸血癥發(fā)病率為13.3%（男性為19.4%，女性為7.9%），痛風的合并發(fā)病率為1.1%（男性1.5%，女性0.9%）其主要流行病學特點是[2]：患病率隨年齡增加而增加，男性高于女性，沿海高于內(nèi)陸，城市高于農(nóng)村。許多證據(jù)表明高尿酸血癥和痛風與肥胖[4]、代謝綜合征[5]、脂肪肝[6]、慢性腎病[7]、高血壓[4]、心腦血管疾病[8]及糖尿病[9]等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，是過早死亡的獨立預測因子。

痛風發(fā)病機制與患者代謝、炎性反應、免疫與基因等有關。尿酸酶基因失活、尿酸合成過程中關鍵酶的基因缺陷及尿酸轉運關鍵離子通道的基因缺陷均會導致尿酸生成過多;腎小球的濾過減少、腎小管分泌減少以及尿酸鹽結晶的沉淀均可導致尿酸排泄障礙從而引起高尿酸血癥。全基因組關聯(lián)研究（GWAS）已經(jīng)在許多與血清尿酸鹽濃度變化相關的基因位點上發(fā)現(xiàn)了單核苷酸多態(tài)性，比如尿酸轉運蛋白基因SLC2A9（編碼GLUT9）、SLC22A12（編碼URAT1）、SLC17A1（編碼NPT1）和ABCG2與血清尿酸水平的變化密切相關[10-11]。

高尿酸血癥在痛風發(fā)作前臨床癥狀多不明顯，屬中醫(yī)學“未病”或“伏邪”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。當并發(fā)關節(jié)炎或腎臟損害，出現(xiàn)關節(jié)腫痛、變形，尿路結石或腎功能不全時，可歸入“痛風”“痹證”“歷節(jié)”“淋證”“水腫”等范疇[12]。中醫(yī)治療痛風歷史悠久，痛風的中醫(yī)療法包括中藥內(nèi)服、中藥外用（外敷、熏洗等）、針灸、耳穴治療等具有獨特的理論基礎，從整體辨證論治，標本兼顧，取得較大進展，也存在一些缺陷[13]。因此，為規(guī)范臨床一線醫(yī)師高尿酸血癥和痛風病證結合診療，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會內(nèi)分泌與代謝病學專業(yè)委員會組織制定本指南。

1 高尿酸血癥與痛風的診斷標準

高尿酸血癥的診斷標準為：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸（SUA）濃度>420 μmol/L，無論男女。痛風的診斷標準采用2015年ACR/EULAR的分類標準[2，14]，表中累計分值≥8分即為痛風。見表1。

2 高尿酸血癥與痛風的病機及辨證

從傳統(tǒng)醫(yī)學辨證角度，血尿酸升高是由膏人中滿，氣血運行不暢，積聚成濁，或進一步流注經(jīng)絡而成，屬“尿酸濁”范疇[15]。血尿酸異常由多食肥甘，濕熱下注所致，若進一步流注于關節(jié)則發(fā)痛風，故以濕熱內(nèi)蘊為本，傷于內(nèi)卻無外感侵襲。

國醫(yī)大師朱良春根據(jù)痛風的病因病機，提出“濁瘀痹”的概念，濁瘀痹病因主要有先天不足，正氣虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng);或感受外邪，邪痹經(jīng)脈，氣血運行不暢，致關節(jié)、筋骨、肌肉疼痛、腫脹。痛風發(fā)生的主要病因病機為：肝、脾、腎功能失調(diào)為本，痰飲、瘀血、濁毒內(nèi)蘊為標，風寒濕熱之感邪性質不同，或有偏盛，其臨床表現(xiàn)亦各異。此外，本病還與遺傳、體質、飲食、外感、環(huán)境、情志、勞倦等因素有關。其病位在于肌表經(jīng)絡，繼而深及筋骨，日久傷及脾肝腎。

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》，痛風的癥候分為：濕熱蘊結型、瘀熱阻滯型、痰濁阻滯型、肝腎陰虛型。見表2。

3 臨床分期

根據(jù)痛風的臨床演變，可分為無癥狀期、急性期、間歇期、維持期。因病期不同而證候表現(xiàn)有異，急性期：濁瘀毒熱突出;間歇期：濁瘀稍減，機體正氣受損，臟腑功能失調(diào)，虛實夾雜，多表現(xiàn)為脾腎不足，濕毒流連;維持期：正氣暫復，濁瘀蟄藏，或濁瘀攻竄，正氣大虛，臟腑衰敗，而成危候[16]。

4 病證結合治療

4.1 辨證治療

4.1.1 高尿酸血癥的辨證治療

高尿酸血癥的治療需從整體辨治[15]，把握通腑瀉濁大法，辨清虛實急緩加減用藥，實則通腑祛滯，虛宜加強代謝，急則清利濕熱，緩則調(diào)理脾胃。結合中醫(yī)輔助平臺對高尿酸血癥中藥方劑的分析表明[17]：高尿酸血癥的治療應主要針對肝、脾胃、腎、膀胱等臟腑進行調(diào)理，宜廣泛使用甘溫、平補及利水滲濕藥物，或兼苦寒、清熱、泄利藥物。

4.1.2 痛風的辨證治療

痛風的中醫(yī)治療法則為：以泄?jié)峄鼋舛緸橹骶€，調(diào)益脾腎，正本清源，貫穿始終。根據(jù)痛風不同的證候，需采用不同的治療原則，辨證論治。

1）濕熱蘊結型：治則：清熱利濕，通絡止痛。主方：四妙方（《丹溪心法》中二妙丸加牛膝、薏苡仁）（證據(jù)等級C 強推薦）;藥物：治療濕熱蘊結證的中藥[18]以清熱藥（黃柏、土茯苓、忍冬藤、山慈菇）、利水滲濕藥（薏苡仁、萆薢、澤瀉、車前子）、祛風濕藥（威靈仙、防己、秦艽）等藥物為主。2）瘀熱阻滯型：治則：健脾利濕，益氣通絡。主方：丹溪痛風方（《丹溪心法》）（證據(jù)等級C 強推薦）;藥物：治療瘀熱阻滯型痛風常用的中藥為桃仁、紅花、當歸、丹參、川芎、五靈脂、秦艽、羌活、牛膝、乳香、沒藥、赤芍、延胡索、香附、地龍、三棱、莪術、雞血藤、三七、獨活等[18]。3）痰濁阻滯型：治則：活血化瘀，化痰散結。藥物：可運用白芥子加桃仁于處方中。白芥子辛散溫通，祛痰通絡，善除皮里膜外之痰，又能消腫散結止痛，而桃仁善泄血滯，破血祛瘀之力強，在石氏痰瘀互化相關理論中使用了這一經(jīng)典藥對，兩者配伍既破瘀血又開痰結，使筋膜內(nèi)外的痰結瘀血祛除，使痰瘀阻絡之病得解[19]（證據(jù)等級C 推薦）。4）肝腎陰虛型：治則：補益肝腎，通絡止痛。藥物：可選用黃芪、白術、生地黃、薏苡仁、山藥、熟地黃、枸杞子、懷牛膝、桑寄生等藥物健脾補腎、疏肝，以治其本，祛邪與扶正并舉[18-19]（證據(jù)等級C 推薦）。

4.2 分期治療

根據(jù)疾病發(fā)展的不同時期，建議采取不同的治療策略。無癥狀期的主要治療目標為降尿酸治療，可采用具有降尿酸作用的中藥材，如土茯苓、萆薢、蠶沙、石韋等。在急性期，急則治其標，以改善關節(jié)疼痛為主，根據(jù)患者病情辨證論治，或清熱、或利濕、或溫經(jīng)通絡、或化痰、或祛瘀。間歇期治療重在治本，以調(diào)補脾腎為主，使尿酸生成減少，促進其排泄。合并尿路結石者，可選用金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、瞿麥、滑石等祛濕排沙。合并高脂血癥者可選用山楂、麥芽等。

4.3 辨癥狀治療

4.3.1 痛風性關節(jié)炎

多見于中青年男性，常首發(fā)于第一跖趾關節(jié)，或踝、膝等關節(jié)。起病急驟，24 h內(nèi)發(fā)展至高峰，初次發(fā)病多累及單個關節(jié)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自行緩解。反復發(fā)作則受累關節(jié)增多，持續(xù)時間延長，緩解間期縮短。痛風性關節(jié)炎發(fā)作時可選用通滯蘇潤江膠囊（證據(jù)等級B 推薦），四妙丸（證據(jù)等級B 推薦），穿虎痛風合劑（證據(jù)等級B 推薦）。

4.3.2 痛風石

未經(jīng)治療的患者首發(fā)癥狀20年后約70%出現(xiàn)痛風石，常出現(xiàn)于第一跖趾關節(jié)、耳郭、前臂伸面、肘關節(jié)等處。對于符合外科手術治療適應證的患者，可選用具有清熱化濕、利尿排石作用的中醫(yī)（證據(jù)等級C 弱推薦）與外科手術聯(lián)合[20]。

4.4 辨指標治療

痛風患者的主要監(jiān)測指標為血尿酸。我們建議將痛風患者的SUA控制在360 μmol/L以下，對于合并慢性痛風性關節(jié)炎、痛風石以及痛風反復發(fā)作的患者，建議將SUA控制在300 μmol/L以下，但是不建議將SUA降至180 μmol/L以下。對與當血尿酸未達標時，根據(jù)辨證及癥狀選用方藥的基礎上聯(lián)合具有降尿酸作用的中藥（證據(jù)等級C 推薦）如：黃芪、土茯苓、澤瀉、車前子、金錢草、萆薢、玄參、威靈仙等。

4.5 專病專藥治療

隨著現(xiàn)代藥理學的飛速發(fā)展，一些中藥的藥理及作用機制研究更透徹。結合中醫(yī)理論及現(xiàn)代藥理學研究，我們推薦黃芪、雞血藤、土茯苓、澤瀉、車前子、萆薢、虎杖、金錢草、玄參、山慈菇等中藥作為高尿酸血癥、痛風辨證論治的推薦藥材。見表3。

4.6 中成藥治療

目前治療痛風常用的中成藥包括四妙丸/散、通滯蘇潤江膠囊、痛風定片/膠囊、穿虎痛風合劑等。四妙丸/散的主要成分為：蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁?，F(xiàn)代網(wǎng)絡藥理學表明，四妙方可以減少尿酸鹽結晶（MSU）釋放促炎因子，下調(diào)血清中促炎性細胞因子，作用于腸道菌群發(fā)揮抗炎作用[47-48]。通滯蘇潤江膠囊的主要成分為：秋水仙，番瀉葉、訶子肉、西紅花、盒果藤等，它能夠較快有效緩解急性痛風性關節(jié)炎患者癥狀體征，降低紅細胞沉降率及C反應蛋白，抑制血清IL-1β、TNF-α的表達[49]。穿虎痛風合劑是一種以穿山龍、虎杖、忍冬藤、威靈仙等12種藥材制成的中藥制劑，其主要有效成分為白藜蘆醇[50]。白藜蘆醇能夠抑制MSU晶體釋放炎性反應因子，抑制黃嘌呤氧化酶[51-52]，發(fā)揮降尿酸作用[53-54]等作用。

1）四妙丸（證據(jù)等級B 推薦）組成：蒼術、牛膝、黃柏、薏苡仁。功效：清熱利濕。適應證：濕熱下注所致的痹病，癥見足膝紅腫，筋骨疼痛。用法用量：口服，6 g/次，2次/d。2）通滯蘇潤江膠囊（證據(jù)等級B 推薦）組成：番瀉葉、秋水仙、訶子肉、盒果藤、巴旦仁、西紅花等。功效：開通阻滯，消腫止痛。適應證：用于關節(jié)骨痛，風濕病，類風濕性關節(jié)炎，坐骨神經(jīng)痛。用法用量：口服，5～7粒/次，2次/d。3）痛風定膠囊（證據(jù)等級B 推薦）組成：秦艽、黃柏、延胡索、赤芍、川牛膝、澤瀉、車前子、土茯苓。功效：清熱祛濕，活血通絡定痛。適應證：用于治濕熱瘀阻所致的痹證，關節(jié)紅腫熱痛，伴有發(fā)熱，汗出不解，口渴心煩，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，痛風。用法用量：口服，3～4粒/次，3次/d。4）穿虎痛風合劑（證據(jù)等級B 推薦）組成：穿山龍，虎杖，忍冬藤，防風，威靈仙，土茯苓，川牛膝，川芎，萆薢，木瓜等。功效：活血化瘀、通絡止痛、祛風除濕。適應證：急性痛風發(fā)作。用法用量：早晚各1瓶。

證據(jù)1：一篇納入16篇文獻的Meta分析（共納入1 355例患者）表明[55]，與秋水仙堿比較，四妙散治療痛風具有更高的顯效率和有效率，且不良反應的發(fā)生更少。四妙散聯(lián)合苯溴馬隆等降尿酸藥治療濕熱蘊結型痛風的總有效率、癥狀體征積分改善及停藥復發(fā)率均顯著優(yōu)于西藥觀察組[56]。四妙散聯(lián)合塞來昔布等非甾體抗炎藥時，患者的癥狀積分及疼痛改善更顯著[57-58]。

證據(jù)2：痛風定聯(lián)合苯溴馬隆[59]、別嘌呤醇[60]或非布司他[61]等治療痛風，治療后炎性反應因子水平更低，有效率更高，與單純西藥治療比較。

證據(jù)3：一篇納入6項RCT的Meta分析表明[62]，通滯蘇潤江膠囊聯(lián)合西藥治療能夠顯著改善關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，然而單用通滯蘇潤江膠囊與單用西藥治療痛風性關節(jié)炎比較無明顯的優(yōu)勢。此外，通滯蘇潤江膠囊臨床應用時還出現(xiàn)說明書以外的不良反應，如頭暈、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)損害，以及皮疹、瘙癢等皮膚系統(tǒng)損害等[63]，因而醫(yī)生開具處方時應嚴格按照藥品說明書所記載的適應證及用法用量，避免患者長期連續(xù)用藥。

證據(jù)4：隨機非劣效研究表明[64]，穿虎痛風合劑治療痛風急性發(fā)作的療效不劣于秋水仙堿，且不良反應更小。

4.7 外用藥治療

痛風性關節(jié)炎患者還可以選用一些外用的膏劑、洗劑、散劑、顆粒劑和貼劑，主要具有活血、化瘀、止痛等作用。常用的膏劑如青鵬軟膏[65]（棘豆、鐵棒錘等）、痛風膏[66-67]（黃柏、生大黃、姜黃、白芷等）、四黃膏[68]（大黃、黃芩、黃柏、黃連）、金黃膏[69]（黃柏、姜黃、白芷等）等，有助于緩解痛風關節(jié)疼痛。顆粒劑如五味甘露藥浴顆粒[70]（大籽蒿、水柏枝等）有消腫止痛、舒筋活絡、化瘀血、通經(jīng)脈之功效。洗劑清痹散[71]（煅石膏、黃柏等）等在緩解關節(jié)疼痛、關節(jié)灼熱與關節(jié)腫脹方面具有良好的療效。貼劑如消痛貼膏[72]（獨一味、姜黃等）具有活血化瘀、消腫止痛的功效，可緩解骨骼肌肉疼痛。

4.8 康復療法

4.8.1 針灸（證據(jù)等級C 弱推薦）

針灸治療是以中醫(yī)為基礎的一種治療方案。在藥物治療的基礎上采用中醫(yī)針灸治療具有顯著的效果[73]，對患者進行針灸可以刺激患者內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質釋放，可以在一定程度上抑制疼痛的神經(jīng)電活動，從而起到止痛的效果。通過對近十年治療痛風的針灸處方進行總結[72]，使用頻次最高的經(jīng)穴為足三里、三陰交、陰陵泉，可以起到補益氣血、滋肝養(yǎng)腎的作用。

4.8.2 耳穴療法（證據(jù)等級C 弱推薦）

耳穴療法[74]通過刺激耳部穴位以調(diào)整機體臟腑氣血陰陽，操作簡便。將王不留行籽貼敷按壓于內(nèi)分泌、脾、腎、枕、輸尿管、膀胱、內(nèi)生殖器等對應部位耳穴，患者可自行按壓刺激，3～5次/d，5 min/次，治療3次/周。

5 結語

高尿酸血癥和痛風作為一種代謝性疾病，與多種慢性病的發(fā)生發(fā)展密切相關，規(guī)范的治療對于高尿酸血癥和痛風的管理十分重要。降尿酸藥物治療痛風療效顯著，但是其需要長期服藥且不良反應較多，患者依從性較差，痛風反復發(fā)作。中藥治療不僅可以對癥治療，還可以標本兼治中醫(yī)治療高尿酸血癥和痛風具有獨特的優(yōu)勢，通過辨證論治，對高尿酸血癥和不同類型的痛風采用不同的治療策略。因此，聯(lián)合中藥標本兼治，有助于痛風的管理。由于目前痛風的辨證論治尚無較為統(tǒng)一的方劑，循證學證據(jù)仍然不足，這極大的阻礙了中醫(yī)治療痛風的臨床證據(jù)積累。本指南根據(jù)高尿酸血癥和痛風的病證結合論治，推動中醫(yī)藥治療高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化治療。

主要起草單位：青島大學附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院。

參與起草單位（按首字筆畫為序）：山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學、華中科技大學同濟醫(yī)院、青島大學附屬醫(yī)院、青島海慈醫(yī)院、黑龍江中西醫(yī)結合醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院。

指導委員會專家：魏軍平、李顯筑、楊曉暉。

方法學專家委員會專家：董慧、楊文軍、徐燦坤、李光善、呂文山。

制定項目組組長：王顏剛、倪青。

工作組專家（按姓氏筆畫排序）：王顏剛、呂文山、李顯筑、李光善、衡先培、劉超、陳世波、陳秋、余江毅、楊曉暉、楊文軍、倪青、徐燦坤、高天舒、錢秋海、韓文霞、董慧、魏軍平。

主要起草人：王顏剛、倪青。

參與起草人：陳世波、郭靜娟、張旭、張玉人、李云楚、史麗偉。

本指南無利益沖突。

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（2020-12-21收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（首發(fā)2016-1-4151）——基于精準醫(yī)療模式的糖尿病中醫(yī)防治與管理

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：內(nèi)分泌代謝病中醫(yī)藥治療及相關臨床標準研究，Tel：（010）88001023，E-mail：niqing669@163.com