鄭 磊，張國明，孫良南，趙燕華，余斯民，甘 潤，劉欣華

0引言

后發(fā)性白內(nèi)障(posterior capsule opacification,PCO)是白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥，人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入后與后囊膜的及時(shí)貼附有助于預(yù)防PCO的發(fā)生[1]。高度近視長眼軸患者的囊袋直徑較正常眼軸者大，IOL植入后可擴(kuò)張空間相對(duì)更大，從而導(dǎo)致IOL與后囊膜貼附所需時(shí)間更長，發(fā)生PCO的概率更大[2]。通過改進(jìn)IOL的設(shè)計(jì)類型和材質(zhì)、植入晶狀體囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)等方法被證實(shí)在一定程度上可以促進(jìn)IOL與后囊膜貼附，從而有助于預(yù)防PCO的發(fā)生[3-4]。但受限于不能活體動(dòng)態(tài)觀察IOL與后囊膜的貼附情況，使得相關(guān)研究停滯不前，PCO的發(fā)病率也并未得到明顯降低。CASIA2-眼前節(jié)光相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)是最新一代的眼前節(jié)成像設(shè)備，相比第一代AS-OCT的掃描深度僅為6mm，CASIA2-AS-OCT的掃描深度可達(dá)13mm，能夠完整地顯示從角膜到晶狀體后表面，甚至部分前段玻璃體的影像(圖1)。本研究即應(yīng)用此最新一代的AS-OCT動(dòng)態(tài)地觀察了高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后IOL與后囊膜的貼附情況，以期能為進(jìn)一步研究PCO的防治提供影像學(xué)工具的參考。

圖1 CASIA2-AS-OCT的白內(nèi)障患者眼前段結(jié)構(gòu)顯影 晶狀體混濁灶呈現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀的白色高密度影像，可以完整地顯示晶狀體前、后囊膜，呈光滑線狀表現(xiàn)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用回顧性病例觀察研究設(shè)計(jì)。收集2019-10/12在深圳市眼科醫(yī)院確診為白內(nèi)障需行晶狀體囊外摘除，經(jīng)超聲乳化吸出聯(lián)合IOL植入的患者。根據(jù)眼軸長度(axial length,AL)分為：正常眼軸組(AL 22.00～24.5mm)和高度近視長眼軸組(AL>26.00mm)。其中，正常眼軸組納入30例30眼，男12例，女18例，年齡52～69(平均63.80±4.02)歲；高度近視長眼軸組納入30例30眼，男17例，女13例，年齡50～68(平均61.87±4.75)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)確診為白內(nèi)障需行手術(shù)治療；(2)患者及家屬知情理解并能配合隨訪檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在糖尿病病史、既往眼部手術(shù)史、葡萄膜炎病史、眼外傷史；(2)散瞳后瞳孔直徑小于7mm；(3)白內(nèi)障術(shù)后存在任何的并發(fā)癥；(4)經(jīng)裂隙燈檢查前囊膜不能覆蓋IOL。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)深圳市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：2019101206)，所有受試者均自愿參與本研究，知曉研究目的和方法，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方法術(shù)前檢查眼部基本情況由同一醫(yī)生進(jìn)行裂隙燈檢查并評(píng)估；AL(mm)、角膜水平直徑(mm)、前房深度(anterior chamber depth,ACD，mm)、IOL屈光度數(shù)(D)由同一操作者使用IOL Master 5.0測量獲得。

1.2.2 AS-OCT檢查方法所有患者采取坐位在暗室內(nèi)，由同一名技師使用CASIA2-AS-OCT，設(shè)備參數(shù)：掃描速度：50 000次A掃描/秒；掃描范圍：深度13mm，橫向16mm；分辨率：軸向<10μm，橫向<30μm。每例患者散瞳后需進(jìn)行橫斷面水平掃描和垂直掃描。檢查完畢后選取圖像居中、人工晶狀體后表面及晶狀體后囊膜高清顯影、沒有運(yùn)動(dòng)偽影的圖片進(jìn)行存儲(chǔ)分析。所有的圖片隨機(jī)分配，由3名醫(yī)師獨(dú)立運(yùn)用機(jī)器自帶軟件依據(jù)未貼附后囊膜的邊緣進(jìn)行連續(xù)勾勒輪廓，軟件自動(dòng)分析和計(jì)算出醫(yī)生所勾勒獲取的人工晶狀體光學(xué)面與后囊膜之間圍成的空間平面面積(area between IOL and posterior capsule,AREAP)和未貼附殘留后囊膜邊長的測量，見圖2。未貼附的后囊膜在人工晶狀體后表面呈現(xiàn)為松弛的、波浪狀的、白色高密度線狀條帶影，其與人工晶狀體后光學(xué)面圍成的暗區(qū)即為AREAP。人工晶狀體光學(xué)面與后囊膜貼附率(%)=人工晶狀體后表面與后囊膜完全貼附眼數(shù)/各組總眼數(shù)。

圖2 CASIA2-AS-OCT的眼前段結(jié)構(gòu)顯影 A：與IOL光學(xué)面未貼附的晶狀體后囊膜顯影(白色箭頭)；B：勾勒未貼附的晶狀體后囊膜的輪廓(綠色虛框)；C：機(jī)器自帶軟件計(jì)算AREAP(綠色實(shí)性填充)及未貼附殘留后囊膜邊長。

1.2.3白內(nèi)障手術(shù)方法術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼充分散大瞳孔，4g/L鹽酸奧布卡因表面麻醉后由同一名有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生在10∶00～11∶00位做透明角膜切口，于2∶00位透明角膜處做一輔助側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊獲得前囊口直徑約5.5mm，水分離分層，采用Infiniti超聲乳化儀，超聲乳化吸除晶狀體核及皮質(zhì)，I/A吸除剩余的皮質(zhì)，徹底拋光前囊膜和后囊膜，囊袋內(nèi)注入黏彈劑后植入一片式非球面Rayner 920H IOL，I/A吸除殘余黏彈劑，尤其是人工晶狀體與后囊膜之間的黏彈劑，調(diào)位鉤將人工晶狀體雙襻調(diào)整至水平位，并確保人工晶狀體居中，光學(xué)面邊緣被前囊膜覆蓋。

1.2.4觀察指標(biāo)分別于白內(nèi)障術(shù)后1、7、30d使用CASIA2-AS-OCT檢查兩組術(shù)眼，計(jì)算AREAP、未貼附后囊膜邊長及人工晶狀體與后囊膜貼附率。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料的比較正常眼軸組與高度近視長眼軸組的年齡、性別比、角膜水平直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AL、ACD、IOL屈光力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)AREAP的比較正常眼軸組和高度近視長眼軸組術(shù)后AREAP均表現(xiàn)為從術(shù)后1d至術(shù)后30d逐漸減少，但高度近視長眼軸組的AREAP明顯大于正常眼軸組；高度近視組未貼附的后囊膜更為松弛、呈現(xiàn)脫垂、波浪狀；正常組未貼附后囊膜則呈緊繃狀，發(fā)生脫垂較少(圖3)。正常眼軸組和高度近視長眼軸組術(shù)后1、7、30d AREAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=9.292，P組間=0.021；F時(shí)間=1.874，P時(shí)間=0.003)，見表2。

圖3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組IOL與后囊膜貼附的動(dòng)態(tài)演變 白色箭頭：未貼附晶狀體后囊膜。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)AREAP比較

2.3兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)未貼附后囊膜邊長的比較正常眼軸組和高度近視長眼軸組術(shù)后未貼附后囊膜邊長均表現(xiàn)為從術(shù)后1d至術(shù)后30d逐漸縮短，但高度近視長眼軸組的未貼附后囊膜邊長明顯長于正常眼軸組(圖3)。正常眼軸組和高度近視長眼軸組術(shù)后1、7、30d未貼附后囊膜邊長比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=18.477，P組間=0.035；F時(shí)間=1.643，P時(shí)間=0.019)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)未貼附后囊膜邊長比較

2.4兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)人工晶狀體與后囊膜貼附率比較Kaplan-Meier生存分析法計(jì)算兩組從術(shù)后1d至術(shù)后30d的人工晶狀體與后囊膜貼附率，正常眼軸組的貼附率在術(shù)后第1、7、30d分別為33%(10眼)、67%(20眼)、83%(25眼)；高度近視長眼軸組的貼附率分別為0(0眼)、7%(2眼)、23%(7眼)。兩組術(shù)后的人工晶狀體與后囊膜貼附率用Log-Rank進(jìn)行檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.64，P<0.001，圖4)，正常眼軸組人工晶狀體與后囊膜貼附率高。

圖4 兩組患者白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體與后囊膜累積未貼附率Kaplan-Meier生存分析曲線圖。

3討論

PCO是導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后視力下降的最常見原因，術(shù)后2～5a大約有20%～40%患者所抱怨的視覺質(zhì)量不良是由PCO引起的，其在成人的發(fā)生率大約為8%～34.3%[3,5-7]。高度近視長眼軸是PCO公認(rèn)的發(fā)病危險(xiǎn)因素之一[8]，在Vasavada等[9]為期4a的觀察中，高度近視白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生率高于正常眼軸組近乎2倍。其中的原因復(fù)雜多樣，但大量的研究證實(shí)高度近視眼軸長、懸韌帶彈性差、晶狀體囊袋松弛，術(shù)后人工晶狀體光學(xué)部與后囊膜之間的殘留間隙大，容易造成晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cells,LECs)移行、增殖，可能與高度近視患者的PCO高發(fā)密切相關(guān)[10]。然而受限于目前大多數(shù)的AS-OCT所能提供的最大掃描深度僅為6mm，人們始終無法清晰窺探白內(nèi)障術(shù)后IOL與后囊膜貼附情況。Elgohary等[11]嘗試使用一款OCT觀察IOL與后囊膜的貼附，在每進(jìn)行一次垂直和水平掃描時(shí)還需額外增加四個(gè)鐘點(diǎn)位置的1.5～3mm深度的眼前段掃描，雖然最終可以粗略觀察到晶狀體后囊膜，但受限于OCT的分辨率不足導(dǎo)致所獲得的圖像清晰度欠缺，并且不同的IOL光學(xué)面材料的反光也會(huì)導(dǎo)致成像效果不理想。Zhao等[12]也曾使用一臺(tái)定制的OCT(掃描深度達(dá)到7.3mm)成功顯影了IOL與后囊膜，并首次納入了高度近視白內(nèi)障患者，但受限于OCT掃描范圍不足以及缺乏計(jì)算軟件，他們的研究只能初步完成白內(nèi)障術(shù)后IOL光學(xué)面與后囊膜貼附的定性分析，仍然無法精準(zhǔn)定量兩者之間的空間。同時(shí)由于他們所使用的OCT屬于定制版，也限制了其進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。本研究所采用的最新一代AS-OCT的最大掃描深度可達(dá)13mm，測量范圍直徑達(dá)16mm，拍攝范圍從角膜到晶狀體后表面，甚至部分前段玻璃體，從而可以直觀、完整地顯示白內(nèi)障術(shù)后晶狀體囊膜的情況，而借助于設(shè)備所攜帶的測量軟件可以進(jìn)一步定量IOL光學(xué)面與后囊膜之間殘留的空間以及后囊膜的邊長，這對(duì)于研究促進(jìn)IOL與后囊膜貼附以及防治PCO的發(fā)生具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)新一代AS-OCT能夠完整地顯影晶狀體的皮質(zhì)、核以及囊袋，并且層次分明。而對(duì)于白內(nèi)障混濁的部位和形狀，則可以通過類似于B超的點(diǎn)狀或片狀的高密度影像得到體現(xiàn)，這可能將有助于我們術(shù)前充分評(píng)估白內(nèi)障術(shù)中撕囊的難易、刻槽的深淺，甚至超聲乳化所需能量大小等。而在白內(nèi)障術(shù)后新一代AS-OCT也可以清晰地顯示人工晶狀體的前后光學(xué)面及晶狀體后囊膜，表現(xiàn)為三條高反射條帶，通過機(jī)器自身攜帶的軟件計(jì)算IOL后表面顯影條帶與后囊膜顯影條帶之間的面積可以間接反映IOL和后囊膜貼附的情況。由此，我們發(fā)現(xiàn)高度近視長眼軸患者白內(nèi)障術(shù)后1、7d IOL與后囊膜之間的殘留面積相對(duì)較大，雖然有逐漸縮小的趨勢，但術(shù)后30d的后囊膜與IOL貼附率仍遠(yuǎn)低于正常眼軸人群。而根據(jù)經(jīng)典的無空間無細(xì)胞無PCO理論，白內(nèi)障術(shù)后早期IOL與后囊膜的快速貼附是可以延緩PCO發(fā)生的。高度近視患者術(shù)后IOL與后囊膜之間殘留過多的空間有利于邊緣的LECs發(fā)生移行和增殖，這或許是高度近視患者PCO高發(fā)的原因。在Zhao等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后前囊膜會(huì)很快貼附于IOL光學(xué)面，但后囊膜在術(shù)后1、7、28d與IOL的貼附率僅分別為0、5%、20%，與本研究結(jié)果相似。既往曾有研究認(rèn)為囊膜的貼附時(shí)間與IOL光學(xué)面材料存在相關(guān)性[13]，但由于缺乏可以清晰成像晶狀體后囊膜的設(shè)備，故此推斷一直未能在活體內(nèi)得到證實(shí)。本研究所使用的Rayner 920H IOL屬于一款丙烯酸酯類人工晶狀體，Hayashi等[14]報(bào)道這類IOL與后囊膜貼附的所需時(shí)間平均為11d，但他們未納入高度近視人群進(jìn)行觀察，所以并不具有充分的參考價(jià)值。而本研究和Zhao等的報(bào)道均表明高度近視患者IOL與后囊膜貼附所需的時(shí)間明顯更長，分析其可能的原因：(1)高度近視患者的晶狀體囊袋相對(duì)正常眼軸者更大，Katharina和Sueiras等報(bào)道囊袋直徑與眼軸長度呈正相關(guān)，眼軸越長則晶狀體囊袋直徑越大[2,15]。此外，IOL的厚度與它本身的屈光力呈正相關(guān)，這就意味著高度近視患者植入的是更薄的IOL[16]，從而導(dǎo)致IOL光學(xué)面與后囊膜之間殘留的空間更大，不利于二者的貼附；(2)IOL后表面的凸度與屈光力成正相關(guān)，高度近視患者的IOL屈光力相對(duì)較小，后表面的凸度減少，變得更為平滑[16]，相對(duì)正常眼軸者與后囊膜的接觸面積減少，貼附機(jī)會(huì)降低；(3)Ronkina等[17]發(fā)現(xiàn)高度近視眼的晶狀體后囊膜厚度相對(duì)更薄和長度更長，因此在超聲乳化后囊膜的張力更弱，也不利于后囊膜向前與IOL光學(xué)面貼合。這與我們所觀察到的高度近視組患者的囊袋更為松弛，未貼附的后囊膜徑線更長相一致。綜合這三種因素可能導(dǎo)致高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后自身晶狀體后囊膜與IOL后表面之間殘留的空間相對(duì)更大，貼附時(shí)間需更長。

針對(duì)高度近視白內(nèi)障術(shù)后IOL與后囊膜之間殘留過大間隙而導(dǎo)致PCO高發(fā)的現(xiàn)象，很多學(xué)者已經(jīng)證實(shí)在此類患者白內(nèi)障術(shù)中聯(lián)合植入CTR可以降低PCO的發(fā)生率[18-19]。其涉及的原因，主要是由于CTR植入后可以機(jī)械性地拉伸后囊膜，避免高度近視眼原本薄且張力弱的后囊膜進(jìn)一步向后塌陷，而縮短了IOL光學(xué)部與晶狀體后囊膜之間的距離，抑制了殘留的LECs遷移。我們將在之后的研究中針對(duì)該類患者進(jìn)行CTR植入研究，以期從影像學(xué)角度進(jìn)一步證實(shí)其有效性。

綜上所述，本研究通過最新一代的AS-OCT，清晰地顯影了高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后IOL與后囊膜貼附的情況，并首次精確量化了IOL與后囊膜之間殘留的空間，證實(shí)了高度近視長眼軸患者相對(duì)正常眼軸者在白內(nèi)障術(shù)后IOL光學(xué)面不易與后囊膜貼附，這可能是導(dǎo)致高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后PCO高發(fā)的原因之一，為進(jìn)一步研究降低PCO發(fā)生提供了良好的觀察設(shè)備和影像學(xué)支持。但同時(shí)本研究也存在一定的不足，諸如納入患者的病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短無法統(tǒng)計(jì)PCO發(fā)生率等。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大納入的樣本量，延長觀察時(shí)間，并逐步對(duì)不同類型IOL與后囊膜的貼附以及CTR植入后促進(jìn)IOL與后囊膜貼附等內(nèi)容進(jìn)行深入研究。