趙 敏，田 霞，肖西立，吳曉艷

0引言

干眼是各種原因?qū)е聹I液的質(zhì)或量或流體動(dòng)力學(xué)異常，影響淚膜穩(wěn)定性和(或)損傷眼表，從而產(chǎn)生眼部不適癥狀及視功能障礙的臨床常見(jiàn)眼表疾病，病因復(fù)雜，內(nèi)分泌失調(diào)、眼部外傷、眼科感染、自身免疫性疾病等均可導(dǎo)致干眼的發(fā)生[1-2]。白內(nèi)障患者術(shù)后常并發(fā)干眼，眼部相關(guān)癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。但目前西醫(yī)尚無(wú)干眼的根治方法，主要通過(guò)補(bǔ)充人工淚液或防止淚液流失緩解患者癥狀。而中醫(yī)在干眼治療方面歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)較為豐富，臨床研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合方案在各種病因的干眼治療中均可獲得良好療效[4-6]?；诖耍狙芯坎捎描骄盏攸S湯聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液的中西醫(yī)聯(lián)合方案治療白內(nèi)障術(shù)后干眼，獲得滿意療效，報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2018-01/2020-01于我院就診的白內(nèi)障術(shù)后干眼患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)：參考《干眼臨床診療專家共識(shí)》[7]中干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)患者存在眼睛干澀、異物感、燒灼感、疲勞感等癥狀之一和淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)≤5s或淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test，SⅠt)(無(wú)表面麻醉)≤5mm/5min；2)患者存在眼睛干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感等癥狀之一和BUT 5～10s或SⅠt(無(wú)表面麻醉)≤10mm/5min，同時(shí)角膜熒光素染色(fluorescent test，F(xiàn)L)呈陽(yáng)性；(2)中醫(yī)：參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]、《中醫(yī)眼科學(xué)》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛證，存在眼部干澀不適、瞬目頻頻、白睛隱紅、頭暈耳鳴等主癥及畏光、視物不清、口干少津等次癥，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：因年齡相關(guān)性白內(nèi)障雙眼依次行手術(shù)治療，雙眼手術(shù)間隔7～9d；術(shù)前無(wú)干眼；白內(nèi)障術(shù)后1～4wk內(nèi)首次出現(xiàn)干眼就診且為雙眼干眼；符合干眼中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；輕、中度干眼，輕度即主觀癥狀輕度，無(wú)角結(jié)膜熒光素染色；中度即主觀癥狀中重度，有角膜炎熒光素染色，經(jīng)治療體征可消失；入組前6mo內(nèi)未接受其他治療；對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障手術(shù)失敗或術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥；合并存在原發(fā)性結(jié)膜、虹膜病變、沙眼等其他眼部疾?。痪驮\時(shí)角膜仍處于水腫期；合并甲狀腺疾病、糖尿病等全身代謝性疾??；存在自身免疫性疾病、全身結(jié)締組織疾病；依從性較差，無(wú)法配合研究進(jìn)行治療與隨訪；有精神疾病史或存在認(rèn)知障礙；對(duì)研究用藥過(guò)敏。研究共納入120例患者，患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，分為對(duì)照組與觀察組各60例。患者均已簽署知情同意書(shū)，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者白內(nèi)障術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/天，并逐周遞減1次，常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)改善患者飲食與工作生活環(huán)境，常規(guī)熱敷、清潔眼瞼等。對(duì)照組患者單純應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液滴眼治療，每天早8點(diǎn)開(kāi)始滴眼，間隔4h滴眼1次，每次1～2滴，每天共滴眼4次。觀察組患者在玻璃酸鈉滴眼液滴眼治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用杞菊地黃湯治療，組方：熟地30g，山茱萸、山藥各15g，菊花、枸杞子各12g，茯苓、澤瀉、牡丹皮各10g。方藥隨證加減，白睛隱紅加赤芍、桑白皮各10g，口干少津加五味子、沙參、麥冬各10g，眼酸脹感甚加白芍10g、柴胡6g。中藥材均水煎取汁，每日1劑，分早晚兩次溫服，每次150mL。患者均治療1mo，治療1mo后均回院復(fù)查。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)臨床療效：治療1mo后，根據(jù)患者雙眼眼部癥狀改善情況及BUT、SⅠt、FL檢查情況參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：治愈：患者眼部不適癥狀消失，BUT>10s，SⅠt>10mm/5min，F(xiàn)L陰性；好轉(zhuǎn)：患者眼部不適癥狀緩解，BUT、SⅠt檢測(cè)結(jié)果較治療前均改善，BUT 5～10s，SⅠt 5～10mm/5min，F(xiàn)L少量點(diǎn)狀染色；無(wú)效：患者眼部不適癥狀未得到緩解，BUT、SⅠt、FL檢查均未改善；總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)中醫(yī)證候積分：治療前及治療1mo后，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中干眼相關(guān)內(nèi)容，評(píng)價(jià)患者眼干澀、異物感、畏光、視物不清4個(gè)中醫(yī)證候，根據(jù)癥狀評(píng)分，干澀(0分：無(wú)干澀；1分：偶爾干澀；2分：經(jīng)常干澀不爽；3分：持續(xù)干澀難忍)，異物感(0分：無(wú)異物感；1分：偶有細(xì)小石粒入目的異物感；2分：有時(shí)有異物感，常欲眨眼；3分：總有異物感，瞬目頻繁，欲揉眼)，畏光(0分：無(wú)畏光；1分：畏光欲瞇眼；2分：畏光瞇眼；3分：畏光不敢睜眼)，視物不清(0分：視物正常；1分：偶有視物不清；2分：時(shí)常出現(xiàn)視物不清；3分：持續(xù)出現(xiàn)視物不清)。(3)BUT、SⅠt、FL：治療前及治療1mo后，均檢查患者BUT、SⅠt、FL。1)BUT檢查以2%熒光素鈉點(diǎn)至結(jié)膜囊，經(jīng)裂隙燈觀察末次眨眼睜眼后自黑斑淚膜破損時(shí)的時(shí)長(zhǎng)，取3次檢測(cè)平均值；2)SⅠt檢查時(shí)將濾紙條一端折疊后置于患者患眼下瞼，5min后取下記錄濾紙條濕潤(rùn)長(zhǎng)度；3)FL檢查以1%熒光素鈉滴入穹窿結(jié)膜，經(jīng)裂隙燈觀察角膜染色情況，角膜分為4象限對(duì)染色計(jì)分，無(wú)、輕、中、重計(jì)0～3分。(4)生活質(zhì)量：患者治療結(jié)束后均通過(guò)電話、回院復(fù)查等形式隨訪至第3mo，采用美國(guó)國(guó)家眼科研究所視覺(jué)相關(guān)生命質(zhì)量量表[11](NEI-VFQ-25)評(píng)價(jià)患者治療前及隨訪3mo的生活質(zhì)量，NEI-VFQ-25包括整體健康、總體視力、眼球疼痛感、近視力活動(dòng)等12個(gè)維度，對(duì)應(yīng)一般健康狀況、活動(dòng)障礙、視力障礙3個(gè)部分，共25個(gè)條目，各條目5級(jí)評(píng)分，各部分條目相加計(jì)算總分后轉(zhuǎn)換為百分制，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、白內(nèi)障病程、術(shù)后發(fā)生干眼時(shí)間及干眼程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者臨床療效比較經(jīng)治療，觀察組患者治療總有效率為93%，高于對(duì)照組的75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.566，P=0.006,表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較 例

2.3兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療前，兩組患者眼干澀、異物感、畏光、視物不清的中醫(yī)證候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4兩組患者治療前后BUT、SⅠt、FL水平比較治療前，兩組患者BUT、SⅠt、FL水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者BUT時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，SⅠt水平高于對(duì)照組，F(xiàn)L評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后BUT、SⅠt、FL水平比較

2.5兩組患者治療前后的生活質(zhì)量水平比較治療前，兩組患者NEI-VFQ-25量表一般健康狀況、活動(dòng)障礙、視力障礙部分的評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者NEI-VFQ-25量表各部分評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前及隨訪3mo的生活質(zhì)量水平比較 分)

3討論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)干眼的患病率高達(dá)18.7%，其中，手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致干眼發(fā)生的重要原因之一，術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物會(huì)使淚膜穩(wěn)定性下降及角膜上皮點(diǎn)狀剝脫，手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥影響淚膜黏液層的黏附功能，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后干眼的發(fā)生[12-13]。干眼患者存在明顯的眼睛干澀、刺痛、燒灼感、畏光等不適癥狀，直接影響患者日常用眼，使患者生活質(zhì)量不斷降低。目前西醫(yī)尚無(wú)干眼根治方法，主要應(yīng)用補(bǔ)充人工淚液、減少淚液蒸發(fā)等治療手段，其中以人工淚液玻璃酸鈉滴眼液是目前臨床西醫(yī)治療干眼的最常用方法，具有高度保水性、可塑性、黏彈性、生物相容性、無(wú)抗原性等特性的玻璃酸鈉能夠潤(rùn)滑眼表，阻止并減緩淚液丟失，緩解患者眼部不適癥狀，但療效有限，長(zhǎng)期用藥還會(huì)產(chǎn)生依賴[14-15]。

而中醫(yī)綜合治療干眼則具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)干眼這一病名，但根據(jù)患者癥狀可對(duì)應(yīng)納入中醫(yī)“神水將枯”“白澀癥”“干眼昏花癥”等疾病范疇，且中醫(yī)辨證多為肝腎陰虛證。中醫(yī)認(rèn)為，眼的發(fā)育構(gòu)成受五臟六腑精氣作用，臟腑功能失調(diào)不能化生精氣濡養(yǎng)目珠則發(fā)病，其中肝開(kāi)竅于目，主藏血，目受血而能視物，化液為淚，潤(rùn)澤目珠；腎主水，主藏精，可輸布津液潤(rùn)養(yǎng)目珠，且肝腎同源，精血同生；肝腎陰虛則精血不足，陰血虧損，目珠失養(yǎng)；或虛火上炎，郁火蒸灼，陰虛燥熱，灼津耗液，津液虧虛，淚液化生乏源，目竅失養(yǎng)，誘發(fā)疾病[16-17]。白內(nèi)障患者手術(shù)后目損，外邪可乘襲侵及脈絡(luò)，脈絡(luò)受損，氣血陰液運(yùn)行不暢，致瘀熱滯留，津液不布，無(wú)法潤(rùn)養(yǎng)目珠，易生干眼。根據(jù)白內(nèi)障術(shù)后干眼的病因病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、滋陰生津之法治療，重在滋腎養(yǎng)肝、清熱明目。

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)后干眼的患者可聯(lián)合應(yīng)用杞菊地黃湯、玻璃酸鈉滴眼液治療，標(biāo)本兼治，在有效緩解癥狀的同時(shí)促進(jìn)淚膜功能的恢復(fù)，提高療效，改善生活質(zhì)量。

6余利忠, 張廣鵬, 馮濤, 等. 針刺與西藥治療慢性前列腺炎療效比較的meta分析. 中國(guó)老年學(xué)雜志 2017;37(6):1471-1473

7中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組. 干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年). 中華眼科雜志 2013;49(1):73-75