洪雪竹 張志強(qiáng)

[摘要] 目的 分析對(duì)重癥胰腺炎患者行經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療的臨床效果。 方法 選取我院接受治療的重癥胰腺炎患者70例，以隨機(jī)數(shù)字表法為分組依據(jù)分為兩組，每組患者35例。對(duì)照組實(shí)施超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腹膜后穿刺置管引流術(shù)治療，觀察組實(shí)施經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療。對(duì)比兩組患者術(shù)后外周血白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間、膀胱壓改善情況、微循環(huán)改善情況、器官衰竭發(fā)生情況以及住院時(shí)間。 結(jié)果 治療后，觀察組患者的住院時(shí)間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)及治療后外周血白細(xì)胞降至正常參考范圍內(nèi)所需時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分及膀胱壓顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）;觀察組患者的PGI2（173.29±10.01）pg/mL顯著高于對(duì)照組患者的PGI2（145.22±8.81）pg/mL（P<0.05）;觀察組患者的TXA2（145.54±12.33）pg/mL，顯著低于對(duì)照組患者的TXA2（220.32±16.54）pg/mL（P<0.05）;治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)重癥胰腺炎患者行經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療能夠有效縮短患者術(shù)后外周血白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間，縮短患者住院時(shí)間，降低患者器官衰竭發(fā)生率，有效改善微循環(huán)指標(biāo)以及生理健康，顯著降低膀胱壓，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 重癥胰腺炎;經(jīng)皮腹腔穿刺引流;外周血白細(xì)胞;器官衰竭發(fā)生率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.51? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0048-04

Application of percutaneous peritoneal drainage in the treatment of severe pancreatitis

HONG Xuezhu1? ?ZHANG Zhiqiang2

1.Graduate School of China Medical University， Shenyang? ?110122， China; 2.Department of General Surgery， People′s Hospital of China Medical University， Shenyang? ?110016， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of percutaneous peritoneal drainage treatment in patients with severe pancreatitis. Methods Seventy patients with severe pancreatitis who were treated in our hospital were selected and divided into two groups based on the random number table method， with 35 patients in each group. The control group was treated with ultrasound-guided percutaneous retroperitoneal puncture and drainage， and the observation group was treated with percutaneous peritoneal drainage. The time for the recovery of peripheral blood white blood cells， the improvement of bladder pressure， the improvement of microcirculation， the occurrence of organ failure， and the length of stay in the two groups were compared. Results After treatment， the hospitalization time， organ failure rate， the number of days for blood amylase to return to normal， and the time required for peripheral blood leukocytes to fall within the normal reference range after treatment in the observation group were significantly better than those in the control group. The APACHE-Ⅱ score and bladder pressure in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The PGI2（173.29±10.01） pg/mL of the observation group was significantly higher than the PGI2（145.22±8.81） pg/mL of the control group（P<0.05）. TXA2（145.54±12.33） pg/mL of the observation group was significantly lower than that（220.32±16.54） pg/mL of the control group（P<0.05）. The total effective rate of the observation group after treatment was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Percutaneous peritoneal drainage treatment for patients with severe pancreatitis can effectively shorten the time for patients to return to normal peripheral blood leukocytes after surgery， shorten the patient′s hospital stay， reduce the incidence of organ failure， and make the microcirculation index and physical health effectively improved and the bladder pressure significantly reduced， which has high clinical application value.

[Key words] Severe pancreatitis; Percutaneous peritoneal drainage; Peripheral blood leukocytes; The incidence of organ failure

重癥胰腺炎屬于臨床患病率較高的急腹癥，主要致病原因?yàn)橐裙莛つて琳鲜艿郊せ畹南冈碳ざ軗p誘發(fā)[1]。該疾病的主要臨床表現(xiàn)為血胰酶顯著增加、嘔吐、惡心、腹痛、發(fā)熱。結(jié)合患者的患病程度可分為胰腺壞死以及胰腺水腫兩種，如未及時(shí)給予有效治療，極易并發(fā)膿毒血癥、消化道出血，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。手術(shù)為該疾病的首選治療方案，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)口面積較大，還需要將引流管置入患者體內(nèi)，會(huì)誘發(fā)新的并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。故目前臨床多選用穿刺引流治療，經(jīng)皮腹膜后穿刺以及經(jīng)皮腹腔穿刺為臨床應(yīng)用率較高的兩種穿刺方案，現(xiàn)為研究何種治療方案對(duì)該疾病患者進(jìn)行治療后是否可促進(jìn)患者恢復(fù)，特選取2018年10月1日至2019年10月1日期間在我院接受治療的70例該疾病患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月1日至2019年10月1日期間在我院接受治療的重癥胰腺炎患者70例，以隨機(jī)數(shù)字表法為分組依據(jù)分為兩組，每組患者35例。其中，觀察組患者中男21例，女14例;年齡39～72歲，平均（53.12±3.76）歲;體質(zhì)量23～33 kg/m2，平均體質(zhì)量（28.55±1.32）kg/m2;RANSON評(píng)分2～7分，平均（4.80±0.33）分;急性胃腸功能損傷（AGI）分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)12例;病因：暴飲暴食性10例，乙醇性13例，膽源性12例;血清淀粉酶360.21～413.34 U/L，平均血清淀粉酶（381.43±10.32）U/L。對(duì)照組男20例，女15例;年齡40～73歲，平均（53.65±3.81）歲;體質(zhì)量24～33 kg/m2，平均體質(zhì)量（28.49±1.33）kg/m2;RANSON評(píng)分2～7分，平均RANSON評(píng)分（4.81±0.32）分;AGI分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)12例;病因：暴飲暴食性11例，乙醇性14例，膽源性10例;血清淀粉酶360.19～414.40 U/L，平均（381.50±10.35）U/L。兩組病因、患病程度、性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究患者及其家屬簽署治療同意書(shū)，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）符合《中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治（MDT）共識(shí)意見(jiàn)》中該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）無(wú)消化系統(tǒng)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）伴有智力低下、精神疾病等對(duì)研究配合度有影響的疾病者;（2）近期接受過(guò)免疫抑制劑用藥或激素用藥者;（3）伴發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移或腫瘤者;（4）身體狀態(tài)較差導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行者;（5）有手術(shù)禁忌證者。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腹膜后穿刺置管引流術(shù)治療，治療指征：接受液體復(fù)蘇抗生素用藥后經(jīng)影像學(xué)檢查表明胰床區(qū)域有氣體存在，新發(fā)器官衰竭或病灶癥狀加重，外周血白細(xì)胞顯著增加或持續(xù)高熱，符合上述三種指征中的其中一種即可。治療方法：通過(guò)超聲確認(rèn)患者胰腺炎病變膿腔位置，選擇相應(yīng)的穿刺位置，以兩側(cè)腹壁為常用穿刺部位，穿刺時(shí)應(yīng)注意不可觸碰到大血管，再結(jié)合病變膿腔內(nèi)容物的性質(zhì)、膿腔大小以及膿腔位置決定選擇何種尺寸的引流管管徑。在超聲波引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺針選用PTC穿刺針，成功穿刺后，將穿刺孔擴(kuò)大，再置入引流管開(kāi)始引流。檢測(cè)收集到的引流液。并在超聲的監(jiān)測(cè)下通過(guò)抗生素生理鹽水對(duì)患者的病變膿腔部位進(jìn)行沖洗，到出現(xiàn)的引流液為正常顏色時(shí)，將引流袋外接。

觀察組實(shí)施經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療，治療指征：基礎(chǔ)指征同對(duì)照組，還需滿足病程超過(guò)2周，盆腔或腹腔積液超過(guò)50 mL，且有合適的穿刺路徑。方法：將患者調(diào)整為平臥位體位，在B超定位下通過(guò)Seldinger置管法對(duì)腹腔積液較多的部位進(jìn)行經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流，靜脈導(dǎo)管的生產(chǎn)廠家為益心達(dá)。再在B超監(jiān)測(cè)下，對(duì)局部進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，通過(guò)穿刺針在負(fù)壓的條件下將針刺入，確保能夠通暢地回抽，將導(dǎo)絲放入至積液處，將穿刺針拔除，順著導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入至積液處，固定導(dǎo)管，連接引流袋。如患者伴有多處積液，則采用上述方法在不同位置進(jìn)行腹腔穿刺置管引流。將引流液送藥敏檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、腹水淀粉酶、生化檢查以及常規(guī)檢查，為臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)。待每日引流量不超過(guò)50 mL時(shí)，且經(jīng)B超檢查只有少量腹腔積液殘留時(shí)，可將引流管拔除。引流時(shí)間約為5～7 d。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的住院時(shí)間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)以及治療后外周血白細(xì)胞降至正常參考范圍內(nèi)所需時(shí)間。

對(duì)比術(shù)前、術(shù)后3 d患者急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ），APACHE-Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。APACHE-Ⅱ評(píng)分的理論最高值為 71 分，15分以上患者歸屬為重癥，15分以下歸屬為非重癥。觀察膀胱壓變化情況[6]。

對(duì)比兩組治療前后微循環(huán)指標(biāo)[血栓素A2（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）]水平，測(cè)定方法為放射免疫法，患者在空腹情況下抽取5 mL靜脈血進(jìn)行測(cè)定。

根據(jù)患者影像學(xué)診斷結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果、臨床癥狀改善情況進(jìn)行臨床療效評(píng)定[7]。顯效：B超或CT掃描顯示胰腺恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，腹痛等臨床癥狀消失;有效：B超或CT掃描顯示假性囊腫未完全恢復(fù)，感染、炎癥尚存在，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)仍存在部分異常，腹痛等臨床癥狀緩解;無(wú)效：病情持續(xù)惡化?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組住院時(shí)間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)及外周血白細(xì)胞降至正常參考范圍內(nèi)所需時(shí)間比較

治療后，觀察組患者的住院時(shí)間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)以及治療后外周血白細(xì)胞降至正常參考范圍內(nèi)所需時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分及膀胱壓變化情況比較

治療前，兩組患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分以及膀胱壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療后，觀察組患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分以及膀胱壓顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組PGI2以及TXA2變化情況比較

治療前，兩組患者的PGI2以及TXA2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療后，觀察組患者的PGI2顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的TXA2顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.4兩組治療效果比較

治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重癥胰腺炎屬于消化內(nèi)科的高發(fā)疾病，起病突然，疾病進(jìn)展較快，如延誤治療，極易誘發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全造成威脅。目前，臨床對(duì)該疾病的主要治療方案為穿刺引流治療，通過(guò)引流將腹腔積液引出，進(jìn)而將有毒物質(zhì)以及炎癥反應(yīng)因子引出，減少對(duì)腸道、腎臟等器官的損害，防止惡性循環(huán)發(fā)展，進(jìn)而為患者的生命安全作出保障[7-8]。目前，臨床常用的穿刺引流方案有兩種，分別為經(jīng)皮腹膜后穿刺以及經(jīng)皮腹腔穿刺，現(xiàn)為研究何種穿刺方式效果更佳，特做此研究[9]。

治療后，觀察組患者的住院時(shí)間、器官衰竭率、血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)及治療后外周血白細(xì)胞降至正常參考范圍內(nèi)所需時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療能夠有效縮短血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)以及治療后外周血白細(xì)胞降至正常參考范圍內(nèi)所需時(shí)間，降低器官衰竭率，減少住院時(shí)間[10-12]。究其原因，胰腺出現(xiàn)炎性反應(yīng)惡化為誘發(fā)該疾病的主要因素，觀察組血淀粉酶恢復(fù)正常天數(shù)以及治療后外周血白細(xì)胞降至正常參考范圍內(nèi)所需時(shí)間更短，提示經(jīng)皮腹腔穿刺能夠更有效引流出積液，使炎性介質(zhì)迅速減輕，緩解患處受到的刺激，有效控制炎性反應(yīng)狀態(tài)，緩解病情，進(jìn)而降低器官衰竭率以及患者的住院時(shí)間[13-15]。

本研究還表明，觀察組患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分以及膀胱壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的PGI2顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的TXA2顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后兩組總有效率對(duì)比，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合上述結(jié)果進(jìn)行分析，該疾病患者腹腔內(nèi)的壓力變化主要是通過(guò)膀胱壓變化體現(xiàn)，通過(guò)了解膀胱壓的改變情況對(duì)身體各系統(tǒng)的變化情況進(jìn)行評(píng)估，膀胱壓降低，提示患者系統(tǒng)功能得以有效恢復(fù)，胰腺功能得到有效保護(hù)。而APACHE-Ⅱ評(píng)分通過(guò)綜合評(píng)價(jià)患者的健康狀況進(jìn)行評(píng)定，臨床價(jià)值顯著。TXA2等血栓素的對(duì)抗劑為PGI2，對(duì)炎癥反應(yīng)因子釋放有較高的抑制效果，其在機(jī)體內(nèi)的濃度能夠有效反映患者的炎性程度，故此兩項(xiàng)指標(biāo)的有效改變也提示了對(duì)炎癥的有效控制。經(jīng)分析可見(jiàn)，導(dǎo)致經(jīng)皮腹膜后穿刺效果欠佳的主要原因?yàn)橐邮艽舜┐讨委?，需待患處有明顯的膿腔形成后才能開(kāi)展治療，進(jìn)而不利于病情的控制，而經(jīng)皮腹腔穿刺可有效規(guī)避此情況，使患者能夠早期接受治療。

綜上所述，對(duì)重癥胰腺炎患者行經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療臨床應(yīng)用價(jià)值更高，對(duì)患者血指標(biāo)的改善時(shí)間更快，能夠在短時(shí)間內(nèi)降低機(jī)體內(nèi)炎癥水平，進(jìn)而有效保護(hù)患者的胰腺功能以及系統(tǒng)功能。

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（收稿日期：2020-09-01）