沈愛華+丁霞芬

摘要：總結(jié)分析1例重癥急性胰腺炎患者的護理體會。在整個護理過程中，除了患者的飲食活動，心理護理及健康教育外，護理重點包括：患者的腹痛、腹脹的舒適護理；早期積極的液體復(fù)蘇治療及護理；嚴密的病情觀察；ARDS等并發(fā)癥的預(yù)防及護理；胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理及管理。經(jīng)過33 d綜合治療及護理，未出現(xiàn)任何護理并發(fā)癥，患者康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：重癥胰腺炎；ARDS；液體復(fù)蘇；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理

Abstract：To summarize and analyze the nursing experience of one patient with severe acute pancreatitis. In addition to the dietetic activities， psychological nursing and health education，Other key points in the process of nursing included comfortable nursing of abdominal pain and distension， early active therapy and nursing of fluid resuscitation， strict observation， prevention and nursing measure of severe complications， nursing management for enteral nutritional support. The patient recovered after 33 days of comprehensive treatment and care without any nursing complications.

Key words：Severe acute pancreatitis； ARDS； Fluid resuscitation； Enteral nutrition；Nursing

重癥急性胰腺炎是以胰腺自身消化為基礎(chǔ)的急性化學(xué)性炎癥，以胰腺缺血壞死為主要特征的一種全身性疾病，是臨床常見的急腹癥。起病急驟，發(fā)展迅猛，病情兇險，并發(fā)癥多，短時間內(nèi)可導(dǎo)致多系統(tǒng)多器官功能障礙，病死率高達30%～50%[1]。因此做好病情的觀察，并發(fā)癥的早期監(jiān)控及積極的預(yù)見性護理是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。我科收治1例重癥急性胰腺炎患者，經(jīng)過積極治療與精心護理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

患者張某某，女，54歲，因"腹痛腹脹1 d"入院于10月10日13：08急診平車推入病房，前1 d上午無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性的鈍痛，向腰背部帶狀放射，伴肛門停止排氣排便，急診以急性胰腺炎、膽囊結(jié)石、脂肪肝收治入院?；颊呷朐簳r護理體檢：T：38.5℃、P：94次/min、R：24次/min、Bp：140/80 mmHg；痛苦貌，強迫屈膝體位，腹部高度膨隆，腹圍113 cm；上腹部有壓痛，無反跳痛，全腹部叩診呈鼓音；肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約1次/min；既往史、家族史、過敏史：均無 。飲食：偏好油膩，高脂肪飲食；心理狀態(tài)：焦慮；家庭、經(jīng)濟：農(nóng)村合作醫(yī)療、家庭關(guān)系和睦；BMI：32.6（Ⅱ度肥胖）；跌倒評分0分（無風險）；Braden評分19分（無風險）；Barthel評分85分（輕度依賴）；急診實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶610 u/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶653 u/L、血淀粉酶950 u/L、血脂肪酶2705 u/L、血總膽紅素66.1 umol/L、血白細胞19.7×109/L、C-反應(yīng)蛋白68.7 mg/L。急診CT顯示胰腺體積增大，水腫，胰周可見廣泛滲出影。

患者疼痛明顯，入院后立即入住監(jiān)護室，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，禁食、胃腸減壓、大黃鼻飼與灌腸、泮托拉唑抑酸、生長抑素抑酶、頭孢他啶抗感染、強痛定止痛、20氨基酸補液營養(yǎng)等對癥處理?；颊呷朐?0 min后，在進行止痛劑效果評價及護理巡視的過程中，發(fā)現(xiàn)胃腸減壓裝置在位但是既無液體也無氣體引出，考慮負壓失效，經(jīng)檢查調(diào)節(jié)裝置已開，硅膠管連接處粘連，立即解除硅膠管粘連，恢復(fù)胃腸減壓的有效引流功能，腹脹有所改善。

10月13日患者入院第4 d實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶123u/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶44 u/L、血鈣1.8 mmol/L，血白細胞18.69×109/L、C-反應(yīng)蛋白323 mg/L、白蛋白29.9 g，MRCP提示：腹腔、胸腔雙側(cè)積液，CT評分4分，病情加重，診斷為重癥急性胰腺炎。醫(yī)囑予以增加補液量，行積極液體復(fù)蘇治療。11：50患者突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，精神高度緊張，端坐位，出冷汗，口唇出現(xiàn)一過性紫紺，腹痛腹脹加劇，心電監(jiān)護顯示P：120次/min，R：24次/min，BP：150/90 mmHg，SpO2：82%，立即予以高流量給氧、止痛，病情緩解，18：00置入鼻空腸營養(yǎng)管一根，置管深度為115 cm。10月14日～24日經(jīng)過胰腺炎系統(tǒng)治療，患者病情穩(wěn)定，腹部柔軟，無腹痛，肛門開始排氣排便，醫(yī)囑停胃腸減壓。10月31日予以進食流質(zhì)飲食。11月1日進食米湯30 ml后腹痛腹脹，疼痛數(shù)字評分9分，出現(xiàn)病情反復(fù)，恢復(fù)胰腺炎治療。11月10日腹痛，腹脹好轉(zhuǎn)、停大黃鼻飼、灌腸，進食少許米湯，無腹痛腹脹。10月12日患者康復(fù)出院。

2 護理

2.1休息與活動 臥床休息，減少活動保證胰腺的休息。協(xié)助患者取半坐臥位，以患者的舒適度為依據(jù)，同時拉好床欄，預(yù)防因疼痛輾轉(zhuǎn)不安而發(fā)生的墜床意外。待病情好轉(zhuǎn)，可循序漸進，逐漸增加活動。

2.2飲食護理 有效的飲食護理，減輕和控制胰腺本身的炎癥，促進康復(fù)，一般急性期禁食、持續(xù)胃腸減壓，向患者及家屬強調(diào)的禁食的重要性及意義，同時做好口腔護理2次/d。患者開放飲食后，從試飲水20 ml開始，無腹痛、腹脹不適，可以從小劑量、不產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食如：藕粉、米湯等開始，少食多餐，并逐漸提高濃度，過渡到果汁、米糊、稀面湯等，禁食牛奶、豆?jié){、香菇等鮮美食物，此階段可持續(xù)2～3 d，使胃腸道適應(yīng)飲食的過程。病情好轉(zhuǎn)幫助患者及家屬了解胰腺炎的誘發(fā)因素，逐步過渡到低脂半流質(zhì)飲食，忌暴飲暴食、禁酒、禁刺激性和易腹脹的食品，多食新鮮水果和蔬菜，葷素搭配，合理營養(yǎng)。在這個飲食的過程中飲食多以燉、蒸方式調(diào)味宜低鹽、少酸、無辣，以減少胃液分泌與加重胰腺負擔，同時食用富含纖維素的蔬菜與水果，保持大便通暢，有利于機體的恢復(fù)。但長期限制食用脂肪者應(yīng)注意脂溶性維生素的補充，如蛋黃、鮮牛奶、胡蘿卜。要根據(jù)患者的個體做好個性化護理。首次進食要現(xiàn)場督促執(zhí)行，過程要加以監(jiān)控。

2.3舒適護理 患者入院前3 d，評估腹痛、腹脹明顯，疼痛數(shù)字評分7～9分，腹圍113 cm、全腹叩診鼓音、肛門停止排氣排便，第7～10 d疼痛數(shù)字評分在2～5分之間。因此我們的護理重點是要做好患者的舒適護理，緩解因腹痛、腹脹引發(fā)的不適。

2.3.1予以持續(xù)胃腸減壓，置管深度56 cm，做好胃腸減壓管的相關(guān)護理[2]，在第1 d入院置管后30 min巡視時，發(fā)現(xiàn)胃腸減壓裝置再位但是既無液體也無氣體引出，考慮負壓失效，經(jīng)檢查調(diào)節(jié)裝置已開，硅膠管連接處粘連，立即解除硅膠管粘連，使之負壓有效，腹脹有所改善，所以保持引流管的有效功能狀態(tài)，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、引流量尤為重要。

2.3.2有文獻報道[3]中藥大黃對大腸有刺激作用，它使腸蠕動增加，促進排氣排便，改善和消除腸麻痹；抑制腸道內(nèi)細菌移位及毒素吸收，促進腸道內(nèi)細菌的排泄，降低血內(nèi)毒素水平；能抑制胰蛋白酶，胰脂肪酶等胰腺的分泌，松弛膽道口括約肌，減輕胰管壓力，改善胰腺微循環(huán)。予以采用大黃15 g加促胃腸動力藥（莫沙必利5 mg）鼻飼TID應(yīng)用[4]，大黃20 g加復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊4粒，予以保留灌腸BID應(yīng)用，同時輕柔按摩腹部，促進腸蠕動。

2.3.3評估患者的腹痛、腹脹，疼痛數(shù)字評分在4～7分之間，遵醫(yī)囑予以鹽酸布桂嗪注射液或雙氯芬酸鈉栓止痛，疼痛數(shù)字評分在1～3分之間，在患者耐受的情況下，采取分散注意力、交談、聽音樂等方式來緩解疼痛，及時觀察、評價止痛劑使用后的效果。

2.3.4 10月12日MRCP提示有雙側(cè)的胸水、腹水，炎性滲出重，加用玄明粉腹部外敷，促進炎癥的吸收。予以用1000 g玄明粉裝入30cm×50cm的自制長方形的布袋中，予腹痛腹脹最明顯處外敷[4]。

2.3.5每天聽診腸鳴音、測量腹圍、觀察排氣排便情況，告知患者好轉(zhuǎn)檢查結(jié)果，減輕患者的不適及焦慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。10月24日患者腹痛、腹脹完全緩解，疼痛數(shù)字評分0分，測腹圍102 cm 。聽診腸鳴音：2～3次/min，肛門排便排氣，拔除胃腸減壓，停鼻飼。

2.4液體復(fù)蘇 患者10月13日T：39.1℃，血生化顯示：血鈣：1.83 mmol/L，白蛋白：29.9 g；血白細胞：18.69×109/L，MRCP提示：腹腔、胸腔雙側(cè)積液，病情危重，提示重癥急性胰腺炎。文獻報道[5]在重癥急性胰腺炎的早期，無論有無低血容量性休克都要行積極的液體復(fù)蘇，及時的糾正血液濃縮狀態(tài)，以維持良好的胰腺血運，改善胰腺組織微循環(huán)，避免胰腺繼發(fā)性缺血壞死，為重癥急性胰腺炎綜合治療打下良好的基礎(chǔ)，因此發(fā)病72 h內(nèi)的液體管理很重要。

2.4.1先建立兩條靜脈通路，計算輸液的總量及合理安排輸液速度，行積極液體復(fù)蘇，24 h補液量達3500 ml，保證充分水化，2/3液體盡量在白天12 h內(nèi)均勻輸入，保證患者夜間的睡眠。

2.4.2本例患者10月13日生化指標提示，血鈣：1.83 mmol/L，白蛋白：29.9 g；血白細胞：18.69×109/L，我們在補液的順序上采用先予以膠體輸入（白蛋白、羥乙基淀粉等），有效的提高血漿膠體滲透壓，以減少炎性滲出[6-7]。

2.4.3在執(zhí)行大劑量液體復(fù)蘇時，監(jiān)測肺部呼吸音1次/2h，預(yù)防肺水腫發(fā)生，避免誘發(fā)ARDS；同時輸液過程中準確記錄24 h出入量，觀察每小時尿量，監(jiān)測患者的腎功能。此患者在液體復(fù)蘇的72 h之內(nèi)，病情平穩(wěn)。10月15日14：00患者T：37.2℃，P：84次/min，R：20次/min，BP：135/88 mmHg，SpO2：99%，肺部呼吸音清 、每小時尿量波動在50～130 ml。

2.5并發(fā)癥的觀察與處理 重癥胰腺炎病情重、變化快，在10月13日11：50患者突然出現(xiàn)呼吸窘迫、精神高度緊張、煩躁、端坐位、出冷汗、口唇紫紺、SpO2：82%，P：120次/min，R：24次/min，BP：150/90 mmHg，當班護士迅速識別病情變化，緊急呼救醫(yī)生，啟動應(yīng)急：加大氧流量8 L/min，同時減慢輸液速度，由原來的80滴/min調(diào)整為50滴/min。15 min后患者的SpO2：85%，改面罩吸氧10 L/min，持續(xù)監(jiān)測SpO2，使之維持>90%。根據(jù)當日實驗室生化檢查結(jié)果c-反應(yīng)蛋白（323 mg/L）血鈣：1.83 mmol/L，白蛋白：29.9 g；血白細胞：18.69×109/L，及影像學(xué)檢查考慮患者可能出現(xiàn)ARDS。患者精神高度緊張，口唇出現(xiàn)一過性紫紺，腹痛腹脹加劇，疼痛數(shù)字評分9分，遵醫(yī)囑予以鹽酸布桂嗪注射液100 mg肌肉注射止痛；聽診肺部的呼吸音，聞及肺底少量濕羅音，協(xié)助舒適臥位，墊軟枕，拉床欄，注意安全；密切監(jiān)測呼吸的頻率及節(jié)律；握住患者的手，給予心理支持，減輕患者的緊張焦慮。30 min后，12：20測P：96次/min，R：20次/min，BP：140/90 mmHg，SpO2：90%，疼痛數(shù)字評分2分。10月13日14：00 SpO2維持在97%～99%，18：00醫(yī)囑面罩吸氧改鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。

重癥胰腺炎最容易累及的兩個系統(tǒng)是呼吸與循環(huán)系統(tǒng)，在炎癥的早期，尿量是反應(yīng)循環(huán)狀態(tài)和腎臟灌注的有效指標。我們監(jiān)測患者的尿量及各項生化指標及時發(fā)現(xiàn)病情變化。患者在住院期間未再發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，聽診呼吸音清，24h尿量維持在2500～3800 ml。

2.6鼻空腸營養(yǎng)管護理 SAP時代謝紊亂、消化道運動和吸收功能障礙、營養(yǎng)物質(zhì)攝人不足、高代謝狀態(tài)等使機體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)[8]。中國急性胰腺炎診治指南指出：在重癥急性胰腺炎實行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療有助于①減少胰液分泌；②足夠的營養(yǎng)，避免額外的分解；③SAP患者異常的營養(yǎng)物代謝，需要通過適當?shù)臓I養(yǎng)支持予以糾正；④幾乎所有的SAP都有不同程度的胃腸道并發(fā)癥，營養(yǎng)物質(zhì)必須通過適當?shù)耐緩窖a充；⑤近年發(fā)現(xiàn)，SAP患者早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助改善腸黏膜屏障，有望通過特殊的營養(yǎng)支持，預(yù)防MODS[9]。

患者10月13日18：00在內(nèi)鏡中心置入10號福爾凱鼻空腸營養(yǎng)管1根，置入深度為115 cm，并予以0.9%NaCI溶液500 ml以50ml/h的速度鼻空腸營養(yǎng)管滴入，以促進腸蠕動，未見腹痛、腹脹加劇，腹瀉等不適。10月14日～29日期間以瑞素500～1000 ml鼻空腸營養(yǎng)管滴入，按照鼻空腸營養(yǎng)管的護理常規(guī)執(zhí)行[10]，腸內(nèi)營養(yǎng)時予以半坐臥位，床頭抬高30°～45°。輸液泵控制速度開始以20 ml/h滴入，無不適，以每半天增加20 ml的速度遞增，逐漸增加至最高100 ml/h。溫開水50 ml每4 h脈沖式?jīng)_洗管道，結(jié)束后用溫開水50 ml脈沖20 ml正壓封管。無菌操作預(yù)防營養(yǎng)液污染而誘發(fā)感染。Q4h監(jiān)測血糖的變化，預(yù)防高血糖。觀察有無腹痛、腹瀉、便秘、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生。在10月29日15：00發(fā)生堵管，嘗試用碳酸氫鈉、導(dǎo)絲疏通管道無效后，重新置管。

我科吸取教訓(xùn)，將鼻空腸營養(yǎng)管的護理常規(guī)重新學(xué)習(xí)并建立空腸營養(yǎng)管維護記錄單，包括輸注的速度、沖管的感覺（通暢、有阻力、堵塞）。改進沖管時間由原來的4h1次，改為2h1次，在兩班交接時進行加強沖管一次，記錄沖管感覺；加強封管：結(jié)束后用溫開水50 ml脈沖加碳酸鹽飲料（可樂）20 ml正壓封管[11]，下次使用前抽出管腔內(nèi)的可樂；鼻飼藥物需充分的研碎、溶解，鼻飼大黃時，用紗布將大黃過濾預(yù)防殘渣阻塞導(dǎo)管。患者住院期間未再發(fā)生堵管，自解成行軟便，1～2次/d，血糖波動在：4.7～10.0 mmol/L。

2.7心理護理 重癥胰腺炎患者由于發(fā)病急、病情重，而且變化復(fù)雜、多樣化。在整個住院期間，患者的病情是從逐漸加重到治療緩解，再由進食后疾病復(fù)發(fā)到恢復(fù)胰腺炎的治療，最后康復(fù)出院?；颊呒凹覍俚男睦頎顟B(tài)是復(fù)雜的，認為就是一個小小的胰腺炎為什么會出現(xiàn)這么多的事情，表示不理解。這些情緒很容易造成患者的心理障礙，進而導(dǎo)致機體調(diào)節(jié)功能減弱和抵抗力下降，不能積極配合治療。在護理上我們給予患者關(guān)注、體貼滿足患者的合理的需求。講明心理作用對疾病恢復(fù)得重要性，讓患者了解重癥胰腺炎的特點、目前治療的方法和預(yù)后。同時列舉相同病例成功治愈的例子，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，患者住院期間積極配合治療，心理狀態(tài)良好。

2.8健康教育 由于重癥胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較高，入院后將疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸向患者及其家屬做簡略的宣傳，告知患者的肥胖及高脂餐的喜好可以誘發(fā)胰腺炎的發(fā)生，與患者一起制定疾病恢復(fù)期的飲食菜單、減肥食譜。出院前指導(dǎo)患者合理的飲食，改變高脂肪食物的嗜好，避免暴飲暴食，避免使用磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥、免疫抑制劑及抗膽堿殺蟲劑等?；颊哂形s性膽囊炎及膽囊結(jié)石予以在征求患者意見后聯(lián)系外科會診，待疾病恢復(fù)后予以腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)因素。注意腹部體征，當出現(xiàn)腹部劇痛時應(yīng)及時就診，同時需要定期門診復(fù)查。

3 體會

3.1患者在11月1日遵醫(yī)囑進食30 ml米湯后，腹痛、腹脹不適，出現(xiàn)了病情反復(fù)的情況，是護士飲食指導(dǎo)不到位？還是護士評估不到位：患者自己隱瞞吃其他鮮美的食物的病史？這就提醒我們?nèi)绾巫龊靡认傺谆颊呋謴?fù)期第一次進食的護理，跟蹤患者進食過程。

3.2患者在10月13日的11：30出現(xiàn)了ARDS的可能，當時正好中午值班時間，護士人少。醫(yī)生不在現(xiàn)場，患者病情變化，護士在沒有醫(yī)生在的情況下，緊急啟動ARDS的搶救預(yù)案，使患者很快脫離危險，護士的應(yīng)急能力與早期發(fā)現(xiàn)處理問題的綜合能力非常重要。

3.3重癥胰腺患者胃腸減壓裝置有效狀態(tài)在早期癥狀緩解中是至關(guān)重要，對于負壓吸引失效我們修訂了更換一次性負壓吸引裝置的流程，規(guī)定在連接一次性負壓裝置的時候，先打開開關(guān)，確認負壓裝置的有效，再連接負壓裝置，使之維持有效狀態(tài)。

4 反思

患者在10～13日11：50出現(xiàn)了病情變化，是ARDS的早期表現(xiàn)，還是由于輸液速度過快引起的急性肺水腫？分析：當時09：00～11：50已輸入的液體總量約700 ml，患者無咳嗽，咳痰，既往無心肺疾病史，聽診肺底少量羅音，當時未行血氣分析，但患者是急性重癥胰腺炎，呼吸困難、急促、口唇有一過性的紫紺，血氧飽和度持續(xù)下降，結(jié)合實驗室的檢查及影像學(xué)的結(jié)果，在排除左心衰的前提下，綜合考慮為ARDS。通過該患者提醒我們，在護理到類似患者的時候，是否積極的行血氣分析，這樣有助于對疾病的診斷與治療護理。

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編輯/金昊天