溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(325000) 周雙雙 程堅偉 王 帥 黃超群 李仁芳

【提 要】 目的 調(diào)查喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度的現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)影響因素。方法 采用整群抽樣法選取溫州市3所三甲醫(yī)院161例行喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者作為研究對象，采用一般資料調(diào)查表和喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表進(jìn)行調(diào)查，并采用單因素分析和多元逐步回歸分析探討影響喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度的相關(guān)因素。結(jié)果 開顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表，總平均分為(108.43±19.54)分，各維度條目均分從高到低依次為面部、感覺、手部、腿部；開顱手術(shù)患者合并糖尿病、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、麻醉藥物類型、病灶與功能區(qū)距離以及手術(shù)時間是影響喚醒麻醉下感覺運(yùn)動功能損害程度的影響因素。結(jié)論 喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度較輕，其損害程度受多種因素的影響，臨床工作者應(yīng)根據(jù)患者情況對相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，以期減輕喚醒麻醉下開顱手術(shù)對患者感覺運(yùn)動功能的損傷。

大腦功能區(qū)的占位病變手術(shù)難度極大，極易造成患者皮質(zhì)功能區(qū)的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致活動障礙、偏癱等并發(fā)癥，因此通常被視為外科手術(shù)的相對禁區(qū)[1]。喚醒麻醉是指在手術(shù)具體實施前將患者從麻醉狀態(tài)下喚醒，通過神經(jīng)電生理技術(shù)定位病變區(qū)和功能區(qū)之間的界限，以確定在不損傷大腦功能區(qū)的前提下最大限度的切除病變區(qū)域[2]。大量研究表明，喚醒麻醉技術(shù)不僅有利于手術(shù)過程中大腦功能區(qū)的精確定位，而且在避免患者術(shù)中劇烈運(yùn)動、維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定方面均有積極作用[3-4]。近年來國內(nèi)對于喚醒麻醉技術(shù)的實施已有不少經(jīng)驗，但關(guān)于喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害的研究較少，而對此研究有助于確定喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害的影響因素，以期行早期干預(yù)手段減輕喚醒麻醉下開顱手術(shù)對患者感覺運(yùn)動功能的損傷。

對象與方法

1.研究對象

采用整群抽樣法選取溫州市3所三甲醫(yī)院作為抽樣群體，選擇于2019年12月至2020年6月行喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者161例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)MRI確認(rèn)為腦功能區(qū)腫瘤；(2)患者年齡在25～75歲之間；(3)患者行動能力正常，且意識清晰；(4)知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者心肺功能差；(2)患者嚴(yán)重顱內(nèi)高壓；(3)不適合進(jìn)行喚醒麻醉下開顱手術(shù)者。

2.研究方法

(1)研究工具

①一般資料調(diào)查表

由研究者自行編制量表，包括性別、年齡、疾病類型、合并糖尿病、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、麻醉藥物類型、病變側(cè)別、病灶與功能區(qū)距離、術(shù)后48h視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、手術(shù)時間、手術(shù)失血量等。

②喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表

喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表(sensory-motor profile awake，SMP-a)是由Becker等[5]于2016年研發(fā)編制而成，后經(jīng)溫金峰等[6]漢化成中文版，該量表包括面部(7個條目)、手部(9個條目)、腿部(4個條目)、感覺(5個條目)4個維度。該量表每個條目均采用Likert 5級評分法進(jìn)行評分，從1～5分分別對應(yīng)無損傷、輕度損傷、中度損傷、高度損傷以及嚴(yán)重?fù)p傷，總分為25～125分，分?jǐn)?shù)越高表明患者喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能越佳。

(2)研究資料

本次研究由研究者成立調(diào)研小組，小組內(nèi)人員經(jīng)專業(yè)人士培訓(xùn)，主要培訓(xùn)關(guān)于喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表的問答方式以及本次研究的目的與意義，調(diào)查人員在開顱手術(shù)患者手術(shù)后第3天對其行喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表調(diào)查，另外一般資料情況分別在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行收集。本次研究共調(diào)查165例喚醒狀態(tài)下開顱手術(shù)患者，剔除資料及調(diào)查過程中退出者4例，調(diào)查對象有效率為97.76%。

(3)統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所有相關(guān)數(shù)據(jù)均采用Epidata 3.1 軟件錄入，錄入過程中均采用雙人復(fù)核的模式，然后將數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件中，其中連續(xù)變量采用t檢驗，多因素分析采用多元逐步線性回歸[7]，以P<0.05作為統(tǒng)計學(xué)檢驗顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.研究工具的信效度分析

本次研究的喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表總Cronbach′ α系數(shù)為0.947，各維度Cronbach′ α系數(shù)為0.903～0.963，問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.925，信效度均較高。

2.研究對象基本情況及喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能水平

開顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表總平均分為(108.43±19.54)分，各維度條目均分從高到低依次為面部、感覺、手部、腿部。開顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表總分及各維度得分見表1。

表1 調(diào)查對象喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能水平量表得分情況

3.研究對象一般資料的基本描述及其VAS得分比較

開顱手術(shù)患者合并糖尿病、術(shù)前ASA分級、麻醉藥物類型、病變側(cè)別、病灶與功能區(qū)距離以及手術(shù)時間與喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能水平得分之間有關(guān)(P<0.05)，具體見表2。

表2 調(diào)查對象基本特征及喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能水平

4.開顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能水平影響因素的多元線性回歸分析

以開顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能水平量表總得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸。對于多分類變量進(jìn)行啞變量處理后再行分析，變量賦值情況見表3。分析結(jié)果見表4，年齡、合并糖尿病、術(shù)前ASA分級、麻醉藥物類型、病灶與功能區(qū)距離以及手術(shù)時間均進(jìn)入回歸方程。決定系數(shù)R2=0.264。

表3 自變量賦值情況

表4 開顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能水平影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

討 論

1.喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度的現(xiàn)狀

本研究中開顱手術(shù)患者喚醒狀態(tài)下感覺運(yùn)動功能評定量表總平均分為(108.43±19.54)分，處于較高水平，說明喚醒麻醉下開顱手術(shù)對患者的感覺運(yùn)動功能影響較小。張睿等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中喚醒麻醉能夠有效改善患者的遠(yuǎn)期神經(jīng)功能，且不影響患者的心理功能；王彬榮等[9]的研究也顯示，術(shù)中喚醒麻醉對患者的血流動力學(xué)影響較小，且不良事件發(fā)生率低，因此這也從側(cè)面反映了喚醒麻醉下開顱手術(shù)對患者的感覺運(yùn)動功能損害程度較輕。喚醒麻醉下，手術(shù)醫(yī)生可以通過神經(jīng)電刺激來避開大腦功能區(qū)，避免因判斷失誤而誤傷大腦功能區(qū)，進(jìn)而導(dǎo)致各類并發(fā)癥。

2.喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度的影響因素

多元逐步線性回歸分析結(jié)果顯示，喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者的年齡、是否合并其他疾病、術(shù)前ASA分級、麻醉藥物類型、病變側(cè)別、病灶與功能區(qū)距離以及手術(shù)時間均是感覺運(yùn)動功能損害程度的影響因素。

(1)60歲及以上喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度得分要明顯低于60歲以下患者，說明高齡患者更易損傷感覺運(yùn)動功能，這可能是由于老年患者大腦功能有一定的衰退，在進(jìn)行神經(jīng)電測試時可能存在一定的誤差，進(jìn)而導(dǎo)致感覺運(yùn)動功能的損傷[10]；另外老年人身體素質(zhì)本身較年輕人差，經(jīng)歷創(chuàng)傷性手術(shù)后恢復(fù)過程也較慢，這也可能是不同年齡患者出現(xiàn)感覺運(yùn)動功能損害程度差異的另一原因。

(2)合并糖尿病患者感覺運(yùn)動功能損害程度得分要明顯低于無糖尿病患者，說明合并糖尿病患者的感覺運(yùn)動功能更易受損。研究表明，糖尿病的存在可以加重腦損傷的程度，這可能是由于糖尿病加重了神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，因此相較于無糖尿病患者其感覺運(yùn)動功能損害程度更重[11]。

(3)術(shù)前ASA等級越高，喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度得分越低，這可能是由于術(shù)前ASA等級越高，表明患者的身體狀況越差，因此對創(chuàng)傷性手術(shù)的耐受度降低。大量研究表明，術(shù)前ASA等級是對手術(shù)預(yù)后判斷的一種重要指標(biāo)，其等級越高，術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率越高[12-13]。

(4)右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式患者感覺運(yùn)動功能損害程度得分要明顯高于依托咪酯聯(lián)合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式患者，說明右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式對喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者的感覺運(yùn)動功能損害更輕，這與沈社良等人的研究結(jié)果相一致[14]。右美托咪啶的一些藥物特性可能是導(dǎo)致上述差異的主要原因，首先，右美托咪啶可產(chǎn)生類似于可喚醒的自然睡眠狀態(tài)，不影響患者認(rèn)知和語言交流功能，其次其鎮(zhèn)靜作用并不影響術(shù)中神經(jīng)電生理的監(jiān)測，因此其與瑞芬太尼的組合被認(rèn)為是喚醒麻醉的最理想組合[15]。

(5)病灶與功能區(qū)距離越近，喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度越高。病灶越接近大腦功能區(qū)，在手術(shù)過程中越容易造成功能區(qū)的損傷，而且神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)也存在一定的準(zhǔn)確度，進(jìn)而導(dǎo)致接近大腦功能區(qū)病灶的界限越難以確定，這可能是導(dǎo)致這一差異的主要原因。

(6)手術(shù)時間長于4h喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度得分要明顯低于不足4h患者，這說明手術(shù)時間越長對患者感覺運(yùn)動功能損害程度越高。手術(shù)時間越長，表明術(shù)中操作難度越大，操作過程中越易誤傷到大腦正常功能區(qū)，同時腦組織長時間的缺血狀態(tài)也可導(dǎo)致腦部神經(jīng)元因缺血缺氧而壞死，進(jìn)而導(dǎo)致感覺運(yùn)動功能的損傷，這可能是導(dǎo)致不同手術(shù)時間患者感覺運(yùn)動功能損害程度差異的主要原因[16]。

綜上所述，喚醒麻醉下開顱手術(shù)患者感覺運(yùn)動功能損害程度較輕，其損害程度受多種影響因素的影響，臨床工作者應(yīng)根據(jù)患者情況對相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，以期減輕喚醒麻醉下開顱手術(shù)對患者感覺運(yùn)動功能的損傷。本研究也存在著一定的局限性，患者均選自于三甲醫(yī)院，未對不同等級醫(yī)院進(jìn)行分層抽樣，樣本的代表性可能不夠全面，同時未對開顱手術(shù)前后的感覺運(yùn)動功能損害程度進(jìn)行對比研究，因此下一階段可進(jìn)行多中心臨床研究，同時對開顱手術(shù)前后的感覺運(yùn)動功能的損傷程度進(jìn)行評價，以期為廣大臨床醫(yī)療工作人員提供借鑒。