王小芳

(中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院護(hù)理部,安徽省安慶市 246003,電子郵箱:1297719581@qq.com)

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》要求“研究制訂護(hù)教協(xié)同推進(jìn)護(hù)理人才培養(yǎng)的政策措施，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，注重護(hù)理實(shí)踐能力培養(yǎng)，全面提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量”[1]。推進(jìn)此項(xiàng)工作勢(shì)必要求學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院密切聯(lián)系，尤其是注重臨床實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來(lái)，校院合作“雙主體”辦學(xué)被越來(lái)越多的學(xué)校借鑒，成為我國(guó)護(hù)理高等職業(yè)教育發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)。我院自2016年起與本地高校合作探索舉辦護(hù)理“雙主體”教學(xué)班，高職護(hù)生第1～2學(xué)期在學(xué)校學(xué)習(xí)公共醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，第3～4學(xué)期在醫(yī)院學(xué)習(xí)護(hù)理基礎(chǔ)及專業(yè)知識(shí)和技能，并安排了充足的臨床課間見(jiàn)習(xí)教學(xué)。而臨床課間見(jiàn)習(xí)教學(xué)是護(hù)理教學(xué)的重要組成部分，是以理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式，增加學(xué)生感性認(rèn)識(shí)的臨床觀察和初步操作實(shí)踐，是學(xué)生認(rèn)識(shí)臨床的第一步[2]。班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論指出，人和環(huán)境都是學(xué)習(xí)的決定因素，通過(guò)注意過(guò)程、保持過(guò)程、運(yùn)動(dòng)再生過(guò)程、動(dòng)機(jī)過(guò)程學(xué)到復(fù)雜的行為反應(yīng)，完成學(xué)習(xí)[3]。應(yīng)用班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論可以從心理學(xué)的視角闡述護(hù)理雙主體班臨床課間見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年9月選取2018屆高校學(xué)生組成的護(hù)理雙主體班學(xué)員56名，其中男生6名，女生50名，年齡18～23歲，學(xué)員對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 授課師資：負(fù)責(zé)雙主體班理論授課的教師是我院各專科護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士，均為主管護(hù)師以上職稱，有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且已取得高校教師資格證書(shū)；臨床帶教均為各科臨床總帶教老師，有護(hù)師以上職稱和5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。授課教師在教學(xué)技巧、理論知識(shí)、溝通能力、職業(yè)道德、認(rèn)知策略、個(gè)性特征等方面均得到認(rèn)可，在每年評(píng)審考核的教學(xué)展示與素養(yǎng)展示環(huán)節(jié)均達(dá)考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 見(jiàn)習(xí)管理：班杜拉社會(huì)學(xué)習(xí)理論中的交互決定論，既肯定認(rèn)知因素，即人的因素在學(xué)習(xí)過(guò)程中的重要性，又關(guān)注了環(huán)境因素與認(rèn)知因素、行為之間的互動(dòng)機(jī)理。護(hù)理部教研室構(gòu)建了環(huán)境、人和行為的多向互動(dòng)見(jiàn)習(xí)模式，促使各要素之間實(shí)現(xiàn)相互鏈接和相互作用，以提高見(jiàn)習(xí)效果。(1)臨床課間見(jiàn)習(xí)安排。將56名學(xué)生分為10組，每組5～6名，將各組學(xué)生分別安排在內(nèi)、外、婦、兒、重癥監(jiān)護(hù)病房等10個(gè)科室，每周二、周四下午見(jiàn)習(xí)。護(hù)理部教研室提前制訂見(jiàn)習(xí)學(xué)生的各科室輪轉(zhuǎn)表，依據(jù)每個(gè)系統(tǒng)的授課計(jì)劃安排，在完成每個(gè)系統(tǒng)理論課時(shí)后的一周內(nèi)，各組學(xué)生要完成該系統(tǒng)知識(shí)的見(jiàn)習(xí)任務(wù)，并要求學(xué)生做好每次見(jiàn)習(xí)筆記。(2)臨床課間見(jiàn)習(xí)質(zhì)量控制。護(hù)理部教研室制訂嚴(yán)格的考勤制度，要求帶教教師負(fù)責(zé)各組考勤情況，并將學(xué)生的見(jiàn)習(xí)表現(xiàn)及時(shí)反饋給理論授課教師，理論授課教師按權(quán)重將其納入學(xué)生平時(shí)成績(jī)。見(jiàn)習(xí)前由理論授課教師與臨床帶教教師溝通，確定見(jiàn)習(xí)任務(wù)，并讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。在見(jiàn)習(xí)期間，臨床帶教教師依據(jù)見(jiàn)習(xí)任務(wù)和本科室當(dāng)日接診的病種，給學(xué)生進(jìn)行小講座，以問(wèn)題為導(dǎo)向，指引學(xué)生應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊叩脑\斷、治療、護(hù)理進(jìn)行討論、交流；結(jié)合本專科的特點(diǎn)，給予講解、示范、訓(xùn)練?？撇僮鳎憻拰W(xué)生的初步動(dòng)手操作能力；在每個(gè)?？葡到y(tǒng)理論授課結(jié)束后，雙主體護(hù)理班與相關(guān)科室大聯(lián)動(dòng)，除了雙主體班學(xué)生，還有理論授課教師、臨床帶教教師、相關(guān)科室的護(hù)士、實(shí)習(xí)生共同進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，并拓寬該病種的理論前沿知識(shí)，重在啟發(fā)學(xué)生的評(píng)判性思維，嘗試運(yùn)用循證護(hù)理，通過(guò)查房案例，針對(duì)性地提出護(hù)理診斷與護(hù)理措施及臨床治療護(hù)理過(guò)程中存在的不足之處。每周五的班會(huì)課，各理論授課教師了解見(jiàn)習(xí)任務(wù)完成情況及學(xué)生的反饋內(nèi)容，及時(shí)與臨床帶教教師溝通，進(jìn)一步完善帶教計(jì)劃。

1.3 效果評(píng)價(jià) (1)自我效能感調(diào)查。分別于第三學(xué)期剛開(kāi)學(xué)時(shí)、第三學(xué)期末、第四學(xué)期末，采用梁宇頌[4]修改的《學(xué)業(yè)自我效能感量表》評(píng)估學(xué)生自我效能感，該量表包括學(xué)習(xí)能力自我效能和學(xué)習(xí)行為自我效能2個(gè)維度，共22條目，采用1～5級(jí)計(jì)分，總分越高，表示學(xué)生的自我效能感越高。量表的內(nèi)部一致性Cronbach ɑ為0.89。(2)教師支持問(wèn)卷調(diào)查。在臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束時(shí)，采用由Wade研制，儲(chǔ)靜漢化的《護(hù)生感知的教師支持問(wèn)卷》[5]對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，了解學(xué)生感知到教師的支持程度，該問(wèn)卷包括逐步灌輸學(xué)生的自信、支持性的學(xué)習(xí)風(fēng)氣、認(rèn)同生活的意義、控制對(duì)靈活性、尊重與分享5個(gè)維度，共31個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)計(jì)分，分別為1～6分，總分越高，提示學(xué)生感知到教師支持程度越強(qiáng)。中文版本問(wèn)卷Cronbach ɑ為0.83，內(nèi)容效度系數(shù)為0.87。 調(diào)查前詳細(xì)解釋本次調(diào)查的目的與意義，以不記名的方式進(jìn)行。問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回。本次研究有效問(wèn)卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用單因素方差分析，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)生自我效能感 第三學(xué)期前、第三學(xué)期末、第四學(xué)期末，56名學(xué)生的學(xué)業(yè)自我效能感量表中的學(xué)習(xí)能力自我效能維度得分及總分依次升高(均P<0.05)；第三學(xué)期末、第四學(xué)期末學(xué)生的學(xué)習(xí)行為自我效能維度得分均高于第三學(xué)期前得分(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同學(xué)期護(hù)生學(xué)業(yè)自我效能感量表得分的比較(x±s，分)

2.2 教師支持水平 56名學(xué)生感知的教師支持問(wèn)卷總分為(125.32±11.04)分，其中支持性的學(xué)習(xí)風(fēng)氣維度得分最高，其次是教師逐步灌輸?shù)淖孕啪S度得分，各維度得分見(jiàn)表2。

表2 56名學(xué)生感知的教師支持問(wèn)卷得分(x±s，分)

3 討 論

3.1 發(fā)揮環(huán)境的潛在作用 班杜拉社會(huì)學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)環(huán)境是一種潛能，當(dāng)學(xué)習(xí)者的行為作用于某種具體環(huán)境時(shí)，這種潛能就會(huì)變成現(xiàn)實(shí)，從而部分地決定學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)行為模式，起到調(diào)節(jié)行為的作用[6]。教育環(huán)境是指以教育為中心，對(duì)教育活動(dòng)產(chǎn)生影響和作用，并且使教育的實(shí)現(xiàn)成為現(xiàn)實(shí)可能的各種條件的總和[7]。而臨床課間見(jiàn)習(xí)有利于學(xué)生鞏固理論知識(shí)，加深對(duì)系統(tǒng)知識(shí)的理解，更符合教育教學(xué)規(guī)律[2]。護(hù)理雙主體班最大的特點(diǎn)就是以醫(yī)院作為護(hù)理教育的場(chǎng)所，是學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)的一個(gè)重要保障。我院自2016年成立了臨床護(hù)理教研室，與高校合作。目前我院取得雙師型護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的9%，主管護(hù)師以上職稱占28%，護(hù)師職稱占72%，?？谱o(hù)士占14%，見(jiàn)習(xí)資源充足。每次見(jiàn)習(xí)可以讓學(xué)生盡早接觸臨床，通過(guò)臨床真實(shí)環(huán)境和技能訓(xùn)練，增加學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的感性認(rèn)識(shí)，臨床帶教教師針對(duì)見(jiàn)習(xí)學(xué)生反饋意見(jiàn)為學(xué)生答疑解惑，啟發(fā)其自主學(xué)習(xí)意識(shí)，提高學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效果。同時(shí)，在臨床帶教教師的指導(dǎo)下，為學(xué)生提供更多的與患者交流溝通的機(jī)會(huì)，主動(dòng)維護(hù)良好的人際關(guān)系，構(gòu)建和諧的交往環(huán)境。良好的教育環(huán)境有助于推動(dòng)和激發(fā)護(hù)生積極進(jìn)取、開(kāi)拓創(chuàng)新的精神，使其自覺(jué)地?fù)?dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任，主觀能動(dòng)性被調(diào)動(dòng)起來(lái)，使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)更自信，提高了學(xué)生的學(xué)術(shù)自我知覺(jué)和社交自我知覺(jué)[7]。

3.2 突出榜樣的示范作用與支持水平 班杜拉社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，人的個(gè)性形為方式的形成，受直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)的影響，但兩種影響方式主要靠后天的習(xí)得[8]。相較于護(hù)理的大量?？浦R(shí)的實(shí)踐化，人的個(gè)性行為主要是通過(guò)觀察帶教教師的實(shí)際臨床表現(xiàn)及行為帶來(lái)的相應(yīng)后果而形成。課間見(jiàn)習(xí)彌補(bǔ)了理論授課教師難以用言語(yǔ)描述的實(shí)際畫(huà)面，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)注意力，理論授課教師與見(jiàn)習(xí)帶教教師的一體化教學(xué)，使得知行合一，同時(shí)在生活上給予必要的幫助、情感上給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，對(duì)交流溝通、信息處理、道德的評(píng)判、個(gè)性特征的形成、行為方式的養(yǎng)成也起了一個(gè)示范指引作用，讓學(xué)生感知到教師的支持力度。作為社會(huì)支持的重要組成部分，教師支持是學(xué)生最為重要的心理支持資源，本研究結(jié)果顯示，教師支持問(wèn)卷總得分為(125.32±11.04)分，高于儲(chǔ)靜[5]的調(diào)查結(jié)果，其中支持性的學(xué)習(xí)風(fēng)氣得分最高，這可能是一體化的師資力量、貼近臨床的教學(xué)資源、多元化的教學(xué)方式，有利于護(hù)生更快更好地掌握專業(yè)知識(shí)和操作技能，促進(jìn)良好學(xué)習(xí)風(fēng)氣的形成。教師逐步灌輸?shù)淖孕诺梅忠草^高，這可能是理論與實(shí)踐的無(wú)縫隙對(duì)接、充足的課間見(jiàn)習(xí)時(shí)間的安排、各基礎(chǔ)護(hù)理操作與部分專科操作的初步鍛煉、與護(hù)士及實(shí)習(xí)生的教學(xué)查房現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)所致。見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的情感交流，增強(qiáng)了護(hù)生的自信心。

3.3 激發(fā)學(xué)生的自我效能感 班杜拉在對(duì)教學(xué)場(chǎng)所的研究中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生自我效能感水平與教育體制和課堂結(jié)構(gòu)息息相關(guān)，并指出缺乏經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)的勸說(shuō)，在形成效能判斷方面的效果是脆弱的[9]。本研究由具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)與操作水平及語(yǔ)言溝通能力較高的教師擔(dān)任見(jiàn)習(xí)帶教教師，其可根據(jù)實(shí)際工作情況結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)護(hù)生見(jiàn)習(xí)，各層級(jí)人員參與的教學(xué)查房，讓學(xué)生獲得“替代性經(jīng)驗(yàn)”“成功性經(jīng)驗(yàn)”，面對(duì)真實(shí)的案例，結(jié)合理論知識(shí)，更容易喚起學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高自我效能感。本研究結(jié)果顯示，第三學(xué)期前、第三學(xué)期末、第四學(xué)期末學(xué)生的學(xué)習(xí)能力自我效能得分及總分依次升高，第三學(xué)期末、第四學(xué)期末學(xué)生的學(xué)習(xí)行為自我效能得分高于第三學(xué)期前得分﹙均P<0.05﹚，與莫敏玲等[4]認(rèn)為以項(xiàng)目式學(xué)習(xí)為主導(dǎo)的早期接觸臨床教學(xué)模式可以提高學(xué)生的學(xué)業(yè)自我效能感的研究結(jié)果相似。提示早期接觸臨床的教學(xué)模式可以提高學(xué)生掌握知識(shí)基礎(chǔ)能力、解決問(wèn)題能力及自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生的自信心，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)業(yè)自我效能感。但第三學(xué)期末與第四學(xué)期末學(xué)生的學(xué)習(xí)行為自我效能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是經(jīng)過(guò)第四學(xué)期的進(jìn)一步臨床見(jiàn)習(xí)，學(xué)生的替代性經(jīng)驗(yàn)與直接經(jīng)驗(yàn)的積累，提升了其學(xué)習(xí)能力及自信，但已經(jīng)相對(duì)固化的學(xué)習(xí)方法，使學(xué)生的學(xué)習(xí)行為自我效能感提升不明顯。后期的臨床見(jiàn)習(xí)需做適當(dāng)調(diào)整，針對(duì)學(xué)生個(gè)體情況采取不同授教方法，不斷提高學(xué)生自信心。

綜上所述，將班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于護(hù)理雙主體班學(xué)生的臨床課間見(jiàn)習(xí)教學(xué)，可以將主體因素、行為方式以及環(huán)境因素三者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提高護(hù)理見(jiàn)習(xí)效果。但由于醫(yī)院資源有限，院校合作模式不能全面鋪開(kāi)，今后仍需遵循早期接觸臨床、多接觸臨床的教學(xué)理念，合理安排見(jiàn)習(xí)，保證教學(xué)的數(shù)量與質(zhì)量。