劉增慧 姜秀麗 孫佳鳳 張常偉 姚曉平

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇省南通市 226001，電子郵箱：liuzenghuidr@163.com)

臨床上妊娠高血壓患者較為常見，在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)的麻醉蘇醒期可能會(huì)出現(xiàn)血壓反射性升高、心率增快、術(shù)后躁動(dòng)不安、心肌耗氧量增加等，甚至?xí)?dǎo)致出血性疾病的發(fā)生，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[1]。蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為無目的的躁動(dòng)、踢腿、哭泣、呻吟和定向障礙等，其病因目前尚未完全清楚，術(shù)后疼痛可能是其易感因素之一[2]。研究表明，芬太尼可以減少患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，然而芬太尼可能增加患者術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，阿片類藥物可引起患者呼吸抑制，如果處理不當(dāng)，將帶來嚴(yán)重后果，尤其是妊娠高血壓患者，術(shù)中、術(shù)后血壓波動(dòng)極大，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命[4]。右美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感神經(jīng)功能的作用，同時(shí)還可避免血流動(dòng)力學(xué)異常和呼吸抑制,具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、減少阿片類藥物消耗、提高恢復(fù)質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的臨床麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[5]。研究表明，右美托咪定可降低患者術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物消耗量，減少患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，改善不同手術(shù)方式患者的康復(fù)質(zhì)量[6-10]。但是右美托咪定用于妊娠高血壓剖宮產(chǎn)患者的研究較少。本研究探討右美托咪定對妊娠高血壓患者剖宮產(chǎn)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)和麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月在本院擬行剖宮產(chǎn)的120例妊娠高血壓患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為妊娠高血壓患者；(2)術(shù)前均規(guī)律服用降壓藥且血壓控制在155/90 mmHg以下；(3)年齡20～45歲，體重45～70 kg；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)病歷資料完整；(6)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他嚴(yán)重功能障礙疾病的患者；(2)參與研究前1個(gè)月內(nèi)服用過干擾檢測指標(biāo)的藥物者；(3)觀察資料不全或研究發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤信息而影響評估者；(4)研究過程中出現(xiàn)特殊情況，未能配合完成統(tǒng)計(jì)者；(5)不愿參加本研究或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镉羞^敏史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組60例，對照組年齡20～43(26.6±5.3)歲，體重45～69(62.3±6.8)kg，孕周38～40(38.6±0.95)周；觀察組年齡21～45(27.2±5.8)歲，體重47～70(63.1±7.2)kg，孕周38～40(38.8±1.08)周。兩組患者的年齡、體重、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。所有患者均靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20160041)2 mg/kg、琥珀膽堿(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31020599)1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者意識消失后開始切皮，肌顫消失后行氣管插管機(jī)械通氣，待胎兒娩出后立即靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980026)0.1 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20174008)0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20064171)0.3 μg/kg，靜脈泵入注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030200)0.2 μg/(kg·min)、吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070172)進(jìn)行麻醉維持。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)后立即靜脈泵入鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090248)0.5 μg/kg，泵入時(shí)間為10 min，然后以0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束，對照組以相同的方式泵注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。比較兩組患者氣管插管前(T0)、插管后5 min(T1)、拔管前5 min(T2)、拔管后5 min(T3)的心率、指脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)蘇醒期躁動(dòng)程度和術(shù)后1 h疼痛程度。蘇醒期躁動(dòng)程度評價(jià)參考Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)[11]。不安靜，煩躁、掙扎劇烈記1分；不安靜，頻繁、主動(dòng)的表示不適記2分；安靜，刺激時(shí)有肢體活動(dòng)記3分；安靜，呼喚反應(yīng)遲鈍記4分；睡眠，呼喚不醒記5分。即1～2分為中度躁動(dòng)；2～3分為輕度躁動(dòng)；3～4分為正常；4分以上為過度鎮(zhèn)靜。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率=(輕度躁動(dòng)+中度躁動(dòng))例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后1 h疼痛程度采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行評價(jià)[11]， 0～2分表示正常；3～4分表示輕度疼痛；5～6分表示中度疼痛；7分以上表示重度疼痛。疼痛發(fā)生率=(輕度疼痛+中度疼痛+重度疼痛)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。包括術(shù)中低血壓、嗆咳、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩等。心率<50次/min為心動(dòng)過緩[12]；術(shù)中血壓降低超過晨起血壓的20%即為術(shù)中低血壓[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者的MAP和心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=10.257，P組間=0.009；F組間=8.625，P組間=0.026)，而兩組SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.523，P組間=0.168)；兩組的MAP、心率及SpO2均無隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=0.422，P時(shí)間=0.536；F時(shí)間=0.601，P時(shí)間=0.482；F時(shí)間=0.238，P時(shí)間=0.697)；分組與時(shí)間均無交互效應(yīng)(F交互=1.291，P交互=0.344；F交互=1.758，P交互=0.316；F交互=1.446，P交互=0.303)。其中在T1～T3時(shí)，觀察組的MAP和心率均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者麻醉蘇醒期Ramsay評分及躁動(dòng)發(fā)生率的比較 觀察組麻醉蘇醒期Ramsay評分及麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率分別為(2.1±0.4)分、8.33%(5/60)，對照組分別為(1.8±0.3)分、33.33%(20/60)；觀察組麻醉蘇醒期Ramsay評分高于對照組(t=4.678，P<0.001)，而麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于對照組(χ2=11.368，P=0.001)。

2.3 兩組患者術(shù)后1 h VAS評分及疼痛發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)后1 h VAS評分及疼痛發(fā)生率分別為(3.3±1.2)分、6.67%(4/60)，對照組分別為(4.6±1.4)分、38.33%(23/60)；觀察組術(shù)后1 h VAS評分及疼痛發(fā)生率均低于對照組(t=5.461，P<0.001；χ2=17.252，P<0.001)。

2.4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 對照組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%(9/60)，觀察組為8.33%(5/60)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.294，P=0.255)。

3 討 論

妊娠高血壓指妊娠期間孕婦的收縮壓>140 mmHg、舒張壓>90 mmHg。研究表明，妊娠高血壓是孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一，妊娠高血壓患者發(fā)生胎盤早剝、腦血管事件、器官衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。妊娠高血壓患者剖宮產(chǎn)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變以及不良反應(yīng)的發(fā)生都可影響產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)及生命安全。蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉術(shù)后最常見的不良反應(yīng)，常在拔管后15 min內(nèi)發(fā)生[15]。右美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感神經(jīng)功能的作用，同時(shí)還可以避免血流動(dòng)力學(xué)異常和呼吸抑制，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[16]。劉華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在腮腺切除術(shù)結(jié)束前靜脈注射右美托咪定可減少患者麻醉蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，中劑量右美托咪定(0.8 μg/kg)更安全，不延長拔管時(shí)間和定向恢復(fù)時(shí)間。周惠丹等[18]的研究表明，右美托咪定對老年卵巢癌患者腦氧飽和度無明顯影響，且能有效地防止和減少患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，不良反應(yīng)少。Li等[19]的研究結(jié)果顯示，與單純?nèi)砺樽砗陀材ね饴樽硐啾?，右美托咪定?lián)合全身麻醉可減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，不影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，副作用小。

本研究觀察組在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定，結(jié)果顯示，在T0～T3時(shí)，觀察組患者的MAP、心率均低于對照組(均P<0.05)，而兩組的SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示右美托咪定可降低妊娠高血壓剖宮產(chǎn)患者的MAP、心率，但不影響SpO2，無明顯呼吸抑制作用，可有效地改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，與其他研究結(jié)果相符[20-24]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者麻醉蘇醒期Ramsay評分高于對照組，麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于對照組，且術(shù)后1 h的VAS評分及疼痛發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，提示右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可明顯降低麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，與其他研究結(jié)果相似[25-27]。研究表明，右美托咪定可降低全身麻醉術(shù)后患者的不良反應(yīng)發(fā)生率[28]。本研究結(jié)果顯示，對照組的圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率為15%，觀察組的圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是本研究樣本量小，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

綜上所述，右美托咪定可有效地降低妊娠高血壓患者剖宮產(chǎn)麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果明顯，并可維持患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全性高，值得臨床推廣。