魏寒松，王永寧，王瑞文，薛 郡，陳曼萍

天津市寧河區(qū)醫(yī)院檢驗科,天津 301500

大腸埃希菌與人和多種動物的腸道內(nèi)和腸外感染密切相關(guān)。目前，已經(jīng)鑒定出3種腸外致病性大腸埃希菌，包括新生兒腦膜炎大腸埃希菌、膿毒癥大腸埃希菌和尿路致病性大腸埃希菌(UPEC)，分別與新生兒腦膜炎、全身性感染和尿路感染有關(guān)[1-2]。UPEC引起90%左右社區(qū)獲得性和50%以上醫(yī)院獲得性泌尿道感染(UTI)。大多數(shù)病例報道來自婦女、兒童、老年人和免疫功能低下患者[3]。普遍認(rèn)為，糞便菌群是UPEC的主要來源[4]。在醫(yī)院的住院患者，當(dāng)存在免疫缺陷、留置導(dǎo)尿管和暴露過多的抗菌藥物時，可能也會導(dǎo)致大腸埃希菌引起尿路感染，然而，醫(yī)院獲得性尿路感染中大腸埃希菌通常認(rèn)為其不是主要致病菌。幾項研究顯示并證明，抗菌藥物耐藥每年都在不斷增加[5]。根據(jù)美國感染病學(xué)會建議，本地區(qū)抗菌藥物耐藥特征應(yīng)該考慮到在社區(qū)醫(yī)療中尿培養(yǎng)屬于非常規(guī)開展的檢驗項目，大多數(shù)社區(qū)獲得性UTI的治療都以經(jīng)驗性為主。因此，細(xì)菌耐藥率驚人增長的主要原因是由于不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煏r間和劑量、隨意的抗菌藥物處方、大量的抗菌藥物成為隨處可以獲得的非處方藥及在畜牧業(yè)中的大量使用[6]。目前，多重耐藥菌菌株數(shù)量已經(jīng)逐步增多，這對臨床醫(yī)生確定最佳治療方案是真正的挑戰(zhàn)。本研究旨在連續(xù)收集近5年來疑似尿路感染患者送檢尿液樣本中分離的大腸埃希菌，觀察患者的科室分布、年齡段分布情況和臨床常用抗菌藥物耐藥率的變化趨勢，為臨床醫(yī)生了解泌尿道分離的大腸埃希菌耐藥情況提供數(shù)據(jù)支持，為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料來源 收集醫(yī)院2015-2019年各科室疑似尿路感染患者送檢的尿培養(yǎng)樣本，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版相關(guān)程序處理樣本，分離大腸埃希菌。所有菌株為連續(xù)分離的非重復(fù)分離株，并對菌株鑒定到種，同一患者只取第1次分離株作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板購自梅里埃上海生物制品有限公司。Vitek 2 compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)、GN鑒定卡、AST-GN09藥敏卡購自法國生物梅里埃公司。MJX-250BⅢ培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)箱購自天津泰斯特儀器有限公司。質(zhì)控菌株霍氏腸桿菌(ATCC700323，鑒定卡質(zhì)控)、大腸埃希菌(ATCC25922、ATCC35218藥敏卡質(zhì)控)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603，肺炎克雷伯菌)均購自天津市臨床檢驗中心。

1.3細(xì)菌鑒定和藥敏試驗方法 所有樣本同時接種哥倫比亞血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，35 ℃有氧環(huán)境培養(yǎng)24～48 h。分純后的大腸埃希菌使用生物梅里埃Vitek 2 Compact微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)GN鑒定卡鑒定到種，使用AST-GN09藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗。參照鑒定儀器與藥敏試劑推薦的質(zhì)控菌株ATCC5922、ATCC 35218大腸埃希菌，ATCC700603肺炎克雷伯菌對細(xì)菌鑒定與藥敏進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控在控時記錄鑒定和藥敏結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6、SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。多個樣本率的比較使用行×列表χ2檢驗進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1大腸埃希菌的科室分布情況 2015-2019年尿路感染患者分離的362株致病性大腸埃希菌分布最多的科室為神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科和兒科，構(gòu)成比分別為15.75%、14.92%、13.81%、9.12%。見表1。

表1 2015-2019年尿路感染大腸埃希菌科室分布和構(gòu)成比

2.2年齡分布和構(gòu)成比 尿培養(yǎng)中分離到致病性大腸埃希菌菌株的人群以老年人為主，年齡段分布以60～<70歲、50～<60歲、70～<80歲年齡段為主，構(gòu)成比分別為22.93%、22.10%、18.51%。見表2。

表2 2015-2019年尿路感染大腸埃希菌年齡分布和構(gòu)成比

續(xù)表2 2015-2019年尿路感染大腸埃希菌年齡分布和構(gòu)成比

2.35年耐藥變化情況 尿路致病性大腸埃希菌近5年來耐藥率最高的抗菌藥物分別為氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑，分別為87.80%、71.40%、67.50%、64.70%。耐藥率最低的抗菌藥物為美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，此3種抗菌藥物未檢出耐藥菌株。所有檢測的抗菌藥物中，哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、呋喃妥因4種藥物5年間的耐藥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率2017年最高，分別為73.20%、68.40%、67.90%，呋喃妥因的耐藥率2015年最高(7.20%)；哌拉西林、呋喃妥因耐藥率2018年最低，分別為50.00%、2.10%，頭孢唑林、頭孢呋辛耐藥率2019年最低，分別為47.9%、46.50%。見表3。

表3 2015-2019年尿路感染中大腸埃希菌耐藥率情況

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌所致尿路感染患者主要以神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科和兒科為主，這與其他醫(yī)院報道結(jié)果有所不一致[7]，其原因可能與基層醫(yī)院專病?？剖罩芜€不夠明確有關(guān)，也提示基層三級綜合醫(yī)院UPEC所致泌尿系感染可能大多以有基礎(chǔ)性疾病的住院人群為主。

本研究患病的人群主要以50歲以上老年人為主，這與老年人免疫功能降低，基礎(chǔ)性疾病增多有關(guān)。與文獻(xiàn)[8]報道結(jié)果基本相似。但目前國內(nèi)對大腸埃希菌所致泌尿系感染的人群分布流行病學(xué)調(diào)查研究報道較少。

本研究結(jié)果顯示，尿路感染分離的大腸埃希菌對氨基青霉素類、氟喹諾酮類和磺胺類抗菌藥物有較高的耐藥性。尤其是氨芐西林，耐藥率已超過85%。本研究結(jié)果與張鵬亮等[7]報道的結(jié)果基本一致，但顯著高于其他報道的耐藥率[9],分析其原因，可能是由于國內(nèi)不規(guī)范的大量使用頭孢菌素誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶所致，而喹諾酮類抗菌藥物的高耐藥率與臨床上不規(guī)范使用此類藥物經(jīng)驗性治療有關(guān)[9-10]。從國外的研究報道來看[11-12]，美國、荷蘭、日本、韓國的觀察性研究報道顯示環(huán)丙沙星耐藥率分別為35.3%、6.0%、40.0%和41.4%。本研究中觀察到氟喹諾酮類藥物耐藥率明顯高于歐洲國家和周邊的亞洲發(fā)達(dá)國家。由于氟喹諾酮類是治療泌尿系感染的重要抗菌藥物，其高耐藥性應(yīng)引起警惕和關(guān)注。

相比而言，妥布霉素、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、呋喃妥因、阿米卡星和頭孢替坦對UPEC有較好的抗菌活性，以上抗菌藥物的耐藥率均低于20%。因此，在臨床疑似UPEC感染所致尿路感染時的經(jīng)驗用藥可予以優(yōu)先選擇，但氨曲南、頭孢他啶、頭孢替坦屬窄譜抗菌藥物，對革蘭陽性菌通常無效，在使用時要注意其局限性。本研究未發(fā)現(xiàn)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥菌株，對于復(fù)發(fā)性和(或)復(fù)雜性尿路感染、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可考慮使用此類藥物。

從耐藥率變化趨勢來看，從2016年起氨芐西林/舒巴坦、頭孢替坦耐藥率呈現(xiàn)逐年下降趨勢。自2017年起復(fù)方磺胺甲噁唑、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛呈耐藥率下降趨勢，其他抗菌藥物的變化未呈現(xiàn)明顯線性趨勢。這可能與近年來以上幾種頭孢菌素的總體治療用量減少有關(guān)。但是復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率變化的原因還有待進(jìn)一步研究。

總之，大腸埃希菌所致UTI以50歲以上老年人、內(nèi)科住院患者為主。UPEC目前對氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較為嚴(yán)重，臨床上在治療UTI時應(yīng)當(dāng)參考藥敏結(jié)果給予合適的抗菌藥物。在經(jīng)驗性治療時要慎重選擇氟喹諾酮類藥物。然而，本研究為單中心回顧性研究，所納入的樣本例數(shù)較少，結(jié)論難免會出現(xiàn)偏倚。因此，今后還需要開展多中心、大樣本研究以獲取更多的臨床證據(jù)。