王 銳

商丘市中醫(yī)院，河南商丘 476000

頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致中風(fēng)、缺血性腦卒中等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行研究，是早期診斷、治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防急性心腦血管疾病的關(guān)鍵[1-2]。血管超聲是臨床常用的影像學(xué)診斷方法，具有操作簡便、可重復(fù)性、無放射損傷等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于心腦血管疾病的診斷評(píng)估中[3]。血管內(nèi)超聲彈性成像(IVUSE)技術(shù)是近年來發(fā)展起來的新型超聲成像技術(shù)，已在甲狀腺、前列腺和乳腺等部位疾病的診斷中應(yīng)用并取得良好效果[4]。本研究以76例動(dòng)脈粥樣硬化患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用IVUSE技術(shù)對(duì)患者行超聲檢查，旨在探討IVUSE技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型、大小的診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年12月在本院就診的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者76例作為研究對(duì)象，其中男性35例，女性41例，年齡50～70歲，平均(58.61±7.23)歲；臨床癥狀：反應(yīng)遲鈍、記憶減退10例，頭痛、頭暈9例，腦梗死27例，一過性腦缺血發(fā)作23例，無明顯癥狀7例；動(dòng)脈狹窄情況：單側(cè)狹窄64例，雙側(cè)狹窄12例；動(dòng)脈狹窄程度：狹窄50%～<70% 46例，狹窄70%～<90% 25 例，狹窄≥90% 5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床經(jīng)頭頸部超聲、CT或磁共振成像(MRI)確診，存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，且斑塊厚度≥1.5 mm；(2)所有患者均接受常規(guī)超聲與IVUSE檢查；(3)無手術(shù)禁忌證，均接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)治療；(4)患者知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾??；(2)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(3)既往存在顱內(nèi)出血史；(4)臨床及影像學(xué)資料不完整。

1.2方法

1.2.1常規(guī)超聲檢查 患者取仰臥位，頭后仰偏向檢查對(duì)側(cè)，采用彩色多普勒超聲診斷儀(Logiq E9型，美國GE公司)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，探頭頻率為6～15 MHz。檢查范圍為雙側(cè)頸動(dòng)脈橫切面與縱切面，觀察頸部斑塊的位置、大小及形態(tài)特征，明確回聲類型和狹窄程度。斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)穩(wěn)定斑塊，斑塊表面光滑，形態(tài)規(guī)則，呈中等或強(qiáng)回聲，纖維帽完整；(2)易損斑塊，斑塊表面粗糙，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見血流信號(hào)，呈中等或強(qiáng)回聲大片斑塊。

1.2.2IVUSE檢查 常規(guī)超聲檢查結(jié)束后，切換實(shí)時(shí)成像模式，選取斑塊進(jìn)行常規(guī)和彈性成像。探頭保持與血管方向垂直，施加一定的靜態(tài)壓力，輕觸斑塊，分析加壓前后的回波信號(hào)，得到組織彈性圖；確保斑塊位于取樣框正中位置，將斑塊區(qū)定義為A區(qū)，以紅色顯示固定圖像，記錄斑塊應(yīng)變值；將頸動(dòng)脈管壁區(qū)定義為B區(qū)，記錄其應(yīng)變值，計(jì)算B/A值獲得頸動(dòng)脈斑塊應(yīng)變率。IVUSE圖像彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用積分法對(duì)頸動(dòng)脈斑塊彈性成像進(jìn)行評(píng)估，總分為1～4分，其中1分為斑塊成像顏色為綠色；2分為斑塊成像顏色為藍(lán)綠混合；3分為斑塊成像顏色以藍(lán)色為主，帶少量綠色；4分為斑塊成像顏色為藍(lán)色[6]。

1.2.3病理評(píng)估 患者接受CEA治療，術(shù)后取斑塊采用4%多聚甲醇溶液進(jìn)行固定，斑塊標(biāo)本行HE染色，固定脫水后石蠟包埋，取4 mm組織切片，觀察斑塊內(nèi)脂質(zhì)壞死核心、纖維帽、出血和纖維化情況。其中易損斑塊斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)：纖維帽厚度<65 μm，脂質(zhì)壞死面積>40%[7]。

1.3觀察指標(biāo) 以手術(shù)病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”比較兩種檢查方式評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的診斷價(jià)值，計(jì)算兩種檢查方式的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。其中，靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/樣本總量×100%。對(duì)不同斑塊性質(zhì)、斑塊類型的應(yīng)變值、應(yīng)變率及不同斑塊性質(zhì)彈性評(píng)分進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩種檢查方式對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的診斷價(jià)值比較 76例患者經(jīng)CEA共檢出斑塊89個(gè)，包括52個(gè)易損斑塊，37個(gè)穩(wěn)定斑塊。常規(guī)超聲和IVUSE對(duì)易損斑塊、穩(wěn)定斑塊的檢出情況見表1。以病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，IVUSE診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度(分別為88.46%、89.19%和88.76%)明顯高于常規(guī)超聲(分別為76.92%、75.68%和76.40%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，IVUSE診斷的AUC值為0.857，高于常規(guī)超聲的0.719，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。兩種檢查方式診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的圖像特征見圖2。

表1 兩種檢查方式對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出情況比較(n)

圖1 IVUSE和常規(guī)超聲對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷的ROC曲線

注：A為穩(wěn)定斑塊常規(guī)超聲圖像；B為不穩(wěn)定斑塊常規(guī)超聲圖像：C為穩(wěn)定斑塊IVUSE圖像。

2.2不同斑塊類型的IVUSE檢查指標(biāo)比較 易損斑塊和穩(wěn)定斑塊的應(yīng)變值和應(yīng)變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同斑塊類型的IVUSE檢查指標(biāo)比較

2.3不同斑塊性質(zhì)的IVUSE檢查指標(biāo)比較 病理檢查共檢出軟斑塊22個(gè)、硬斑塊31個(gè)、混合斑塊36個(gè)。不同斑塊性質(zhì)的應(yīng)變值和應(yīng)變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同斑塊性質(zhì)的IVUSE檢查指標(biāo)比較

續(xù)表3 不同斑塊性質(zhì)的IVUSE檢查指標(biāo)比較

2.4不同斑塊性質(zhì)彈性評(píng)分比較 不同斑塊性質(zhì)彈性評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.025,P<0.05)，見表4。

表4 不同斑塊性質(zhì)彈性評(píng)分比較[n(%)]

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄、繼發(fā)急性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。當(dāng)斑塊所受應(yīng)力超過其所能承受的極限時(shí)會(huì)發(fā)生破裂，進(jìn)而導(dǎo)致血栓的形成，引發(fā)各類腦血管疾病。因此，對(duì)斑塊的易損性或穩(wěn)定性進(jìn)行研究具有重要意義。既往研究表明，斑塊的彈性力學(xué)特征是決定斑塊穩(wěn)定性的主要因素，而斑塊的彈性力學(xué)特征可由一定應(yīng)力下斑塊的彈性形變反映[9]。IVUSE技術(shù)可將待檢組織的力學(xué)信息實(shí)時(shí)數(shù)字化定量分析，以組織彈性成像的應(yīng)變值表達(dá)組織的彈性力學(xué)特征，是檢測血管彈性力學(xué)參數(shù)的新技術(shù)[10]。陳旭蘭等[11]應(yīng)用IVUSE技術(shù)對(duì)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)IVUSE可較好地反映血管內(nèi)斑塊的彈性信息，是區(qū)分不同類型斑塊的良好診斷手段。

本研究結(jié)果顯示，IVUSE診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度(分別為88.46%、89.19%和88.76%)明顯高于常規(guī)超聲(分別為76.92%、75.68%和76.40%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，IVUSE診斷的AUC值為0.857，高于常規(guī)超聲的0.719，提示IVUSE在評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性方面，其診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲。常規(guī)彩色多普勒超聲主要通過斑塊回聲強(qiáng)弱、形態(tài)及均質(zhì)情況、斑塊內(nèi)血流情況等判斷斑塊的穩(wěn)定性，易受檢查者主觀判斷影響，對(duì)斑塊穩(wěn)定性評(píng)估靈敏度和特異度較低[12]；IVUSE技術(shù)利用超聲應(yīng)力彈性成像方法，結(jié)合數(shù)字圖像處理的技術(shù)，定量反映不同斑塊的力學(xué)屬性差異且不受外界主觀因素影響，靈敏度和準(zhǔn)確度更高。本研究還發(fā)現(xiàn)，易損斑塊和穩(wěn)定斑塊的應(yīng)變值和應(yīng)變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明穩(wěn)定斑塊和易損斑塊的IVUSE參數(shù)存在明顯不同，通過IVUSE檢查可有效區(qū)分不同穩(wěn)定程度的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。MAJDOULINE等[13]研究發(fā)現(xiàn)，IVUSE對(duì)易損斑塊的診斷具有較高的靈敏度和特異度，臨床可通過IVUSE檢查，評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性。

根據(jù)超聲診斷結(jié)果，臨床將頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為軟斑塊、硬斑塊和混合斑塊，其中，軟斑塊與混合斑塊屬于易損斑塊，破裂后繼發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)較大[14]。本研究病理檢查共檢出軟斑塊22個(gè)，硬斑塊31個(gè)，混合斑塊36個(gè)，不同斑塊性質(zhì)的應(yīng)變值和應(yīng)變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與崔福義[15]的研究結(jié)果類似，提示IVUSE可通過不同斑塊的應(yīng)變值、應(yīng)變率反映斑塊性質(zhì)，進(jìn)而對(duì)斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。既往有關(guān)不穩(wěn)定性斑塊的易損機(jī)制研究表明[16]，不穩(wěn)定性斑塊內(nèi)存在大量富含脂質(zhì)的壞死核心和炎性細(xì)胞浸潤，相比之下，穩(wěn)定性斑塊則含有更多的平滑肌且鈣化程度較高。IVUSE對(duì)富含脂質(zhì)的斑塊具有高靈敏度，在富含脂質(zhì)核心的斑塊中，彈性成像的應(yīng)變值會(huì)顯著降低，診斷靈敏度最高可達(dá)100%，進(jìn)一步表明IVUSE技術(shù)是區(qū)分不同穩(wěn)定性斑塊的有效手段。對(duì)比不同類型斑塊的彈性評(píng)分可知，混合斑塊的彈性評(píng)分明顯高于軟斑塊和硬斑塊，表明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的彈性評(píng)分也是IVUSE技術(shù)判斷斑塊類型的有效指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為[17]，盡管彈性評(píng)分是能較好地反映斑塊的硬度大小，但其仍屬于半定量分析，最終結(jié)果也在一定程度上受到主觀因素的影響。因此，臨床還應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合斑塊形態(tài)、性質(zhì)及內(nèi)部血流情況對(duì)斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，為臨床腦血管疾病的早期預(yù)防與診治提供參考依據(jù)。

綜上所述，IVUSE技術(shù)在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估中具有良好診斷價(jià)值，可通過評(píng)估斑塊的應(yīng)變值、應(yīng)變率及彈性評(píng)分反映頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)特征，值得臨床推廣與應(yīng)用。