魏熙胤 張翠翠 臧鳳琳 陳鵬

原發(fā)性肺癌依據(jù)其生物學行為分為小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC），其中NSCLC約占所有肺癌患者的85%，且約半數(shù)以上的NSCLC患者在確診時已處于局部進展期或晚期，喪失了根治性手術的機會，5年生存率較低[1]。近年來，免疫檢查點抑制劑已成為晚期NSCLC重要的治療藥物，主要機理是通過抑制免疫檢查點，重新激活患者自身的免疫細胞和免疫功能，進而起到抗腫瘤的作用。帕博利珠單抗作為PD-1抑制劑，在晚期NSCLC治療中已取得了較好的效果，該藥聯(lián)合化療已被批準用于晚期NSCLC的一線治療[2-3]，并且其一線適應證已由PD-L1表達>50%擴展到PD-L1表達≥1%的人群[4-5]。在臨床實踐中，也觀察到晚期NSCLC患者整體均能夠從帕博利珠單抗聯(lián)合化療中獲益，且不同PD-L1表達水平的患者獲益程度相近，提示PD-L1表達水平可能無法全面或準確預測NSCLC的免疫治療效果，有待發(fā)現(xiàn)其他更為有效的分子生物學標志物。

炎性指標是指包括粒細胞/淋巴細胞比值（ne utrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、單核細胞/淋巴細胞比值（monocyte-to-lymphocyte ratio, MLR）、血小板/淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio, PLR）及全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune inflammation index，SII）（粒細胞×血小板/淋巴細胞）在內(nèi)的一系列衡量外周血不同細胞成分動態(tài)平衡的細胞學指標，能夠反映機體的炎性反應和免疫功能，已被證實與喉癌、結直腸癌、膠質(zhì)母細胞瘤等多種惡性腫瘤預后密切關系[6-8]。在原發(fā)性肺癌中，Xiong等[9]報道在SCLC治療開始后6周，NLR能夠預測患者PD-1/PD-L1二線或末線治療效果，且NLR≥3的NSCLC患者接受免疫檢查點抑制劑單藥治療需警惕出現(xiàn)超進展[10]?；谏鲜鲅芯?，本研究進一步探討包括SII在內(nèi)的炎性指標對晚期NSCLC患者PD-1抗體治療的療效預測及預后價值，以期從常規(guī)血液學檢測指標中篩選出免疫治療可能更為獲益的人群，為NSCLC的個體治療和精準治療提供有意義的生物標志物。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2018年1月至2020年10月在天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院接受帕博利珠單抗治療的64例Ⅲb～Ⅳ期NSCLC患者（男性53例，女性11例）的臨床資料。納入標準：1）組織學或細胞學確診為原發(fā)性NSCLC；2）根據(jù)第8版肺癌TNM分期為Ⅲb～Ⅳ期；3）美國東部腫瘤協(xié)作組制定的體能狀態(tài)評分（ECOG評分）為0～2分；4）接受帕博利珠單抗單藥或帕博利珠單抗聯(lián)合化療；5）具有完整的臨床、血液學結果和隨訪記錄。排除標準：1）具有其他惡性腫瘤和慢性炎性疾病的病史；2）接受免疫治療前2周內(nèi)有急性感染或炎癥的臨床證據(jù)；3）臨床及實驗室檢查資料不完整者。本研究通過天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 采用天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床病理特征，包括年齡、性別、病理類型、TNM分期、吸煙史、家族史、治療史、治療方式（單藥或聯(lián)合治療）及無進展生存期（progressionfree survival，PFS）等。收集患者接受免疫治療前1周內(nèi)、取得最佳療效時及病情進展時的血液學指標。其中，最佳療效時為影像學檢查顯示患者腫瘤最小時，若腫瘤大小無變化則選擇腫瘤標志物最低時；血液學指標包括中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、血小板計數(shù)，以及血清中炎癥相關因子γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transferase, γ-GGT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、纖維蛋白原（fibrin ogen，F(xiàn)bg）和D-二聚體（D-dimer），并計算NLR、MLR、PLR和SII。

1.2.2 隨訪 根據(jù)實體瘤療效評價標準（RECIST 1.1）進行評價，治療效果包括完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（portion remission，PR）和疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）；若患者在接受免疫治療后第一次評估時即出現(xiàn)疾病進展（progressive disease，PD），則最佳療效時的血液學數(shù)據(jù)為缺失。PFS為從診斷時間（一線治療）或開始接受帕博利珠單抗治療時間（二線及以上治療）至疾病進展時間或死亡時間。最終隨訪時間為2020年12月22日。截止到最終隨訪時間患者仍未出現(xiàn)疾病進展，則將最終隨訪時間作為截點。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。通過受試者工作曲線特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC）計算SII等炎癥相關指標的最佳臨界值。獲得曲線坐標數(shù)據(jù)表，計算約登指數(shù)（靈敏度+特異度?1），約登指數(shù)的最大值即為最佳臨界值。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-rank法比較生存曲線之間的差異。采用Cox比例風險回歸模型分析影響SCLC患者預后的風險因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 炎性相關指標的最佳臨界值

收集并計算經(jīng)帕博利珠單抗治療的NSCLC患者的SII、NLR、PLR、MLR、γ-GGT、LDH、Fbg、D-dimer，依據(jù)患者生存狀態(tài)，分別繪制ROC曲線，通過約登指數(shù)（Youden index）確定上述指標的最佳臨界值分別為822.39、4.20、269.85、0.58、55.00和255.00 U/L，3.94 g/L和1 513.19 ng/mL。SII、NLR、PLR、MLR、γ-GGT、LDH、Fbg、D-dimer的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.559、0.589、0.522、0.575、0.764、0.677、0.554和0.612（圖1）。根據(jù)ROC曲線獲得曲線坐標數(shù)據(jù)表，計算約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1），約登指數(shù)的最大值即為最佳臨界值。

圖1 炎性相關指標最佳臨界值的ROC曲線

2.2 外周血各炎性指標與NSCLC患者PD-1近期療效的相關性

NSCLC患者外周血中炎性指標SII、NLR、γ-GGT、LDH、D-dimer和Fbg水平在帕博利珠單抗取得最佳療效時顯著降低，但隨著疾病的進展再次上升，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表1）。

表1 NSCLC患者PD-1治療前、最佳療效時及疾病進展時的炎性指標比較 （±s）

表1 NSCLC患者PD-1治療前、最佳療效時及疾病進展時的炎性指標比較 （±s）

*：P＜0.05（單因素方差分析中組間比較）

炎性提環(huán)治療前最佳療效時進展時P SII1 055.96±973.83820.67±592.741 657.11±1 037.280.005*NLR4.21±3.703.75±2.917.18±7.240.001*PLR188.29±125.62175.11±66.95215.33±151.150.247 MLR0.50±0.400.45±0.210.57±0.340.219 γ-GGT（U/L）59.80±56.9246.37±34.5296.81±133.450.026*LDH（U/L）264.55±139.11242.75±90.89320.03±145.410.047*D-dimer（ng/mL）2 062.18±364.82988.41±239.672 576.58±545.550.024*Fbg（g/L）3.91±1.083.39±0.984.12±1.260.017*

2.3 炎性指標與NSCLC患者PFS的相關性

應用Kaplan-Meier分析上述炎性指標及臨床病理參數(shù)與Ⅲb-Ⅳ期NSCLC患者預后的相關性，其中各炎性指標比較的分組標準為其最佳臨界值。單因素分析顯示：PLR、SII、LDH、Fbg及D-dimer是影響接受帕博利珠單抗治療的NSCLC患者PFS的重要預后因素（P＜0.05）；而性別、年齡、吸煙史、病理類型、家族史、臨床分期、治療線數(shù)、治療方式等與PFS無顯著相關性（表2，圖2）。多因素分析結果顯示：基線LDH是PFS的獨立風險因素（P=0.016，表3）。

表2 64例經(jīng)PD-1治療的晚期NSCLC患者PFS的單因素分析

表2 64例經(jīng)PD-1治療的晚期NSCLC患者PFS的單因素分析 （續(xù)表2）

表3 64例經(jīng)PD-1治療的晚期NSCLC患者PFS的Cox多因素回歸分析

圖2 各炎性指標對經(jīng)PD-1治療Ⅲb～Ⅳ期NSCLC患者PFS的影響

3 討論

依據(jù)組織來源，炎性標志物主要分為兩類：一類來源于C-反應蛋白和白蛋白；另一類來源于白細胞，包括SII、MLR、NLR和PLR等指標，后者可用來輔助評估多種惡性腫瘤的快速進展與預后[11-12]，其中SII是基于外周血淋巴細胞、中性粒細胞和血小板計數(shù)衍生出的炎癥標志物，可以反映機體免疫狀態(tài)，已被證實與包括早期NSCLC在內(nèi)的多種惡性腫瘤的預后和臨床病理因素密切相關[13-15]。其分子機制包括：1）中性粒細胞能夠分泌細胞因子和趨化因子，如血管內(nèi)皮生長因子，促進腫瘤血管生成及循環(huán)腫瘤細胞黏附，造成遠處轉(zhuǎn)移[16]；2）血小板可以與腫瘤細胞結合，進而保護后者免受身體免疫系統(tǒng)的攻擊，促進轉(zhuǎn)移灶的形成[17]；3）淋巴細胞參與機體獲得性免疫，介導適應性免疫應答而抑制惡性細胞增殖，進而減緩腫瘤進展[18]。Fbg能增強血小板與腫瘤細胞的粘附，血小板又能釋放凝血酶，促進Fbg的聚集。Fbg可以作為支架結合血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細胞生長因子-2，增強其增殖和血管生成作用[19-20]。D-dimer是纖維蛋白原的降解產(chǎn)物，在NSCLC中具有預后提示意義。有氧糖酵解是腫瘤細胞能量代謝的重要特征，LDH 是糖酵解途徑中一種重要的酶類，催化丙酮酸生成乳酸。當腫瘤細胞負荷增大、氧氣含量不足時，腫瘤細胞通過缺氧誘導因子上調(diào)糖酵解，引起 LDH 水平升高，幫助細胞產(chǎn)生足夠的能量[21]。血 LDH 含量升高提示實體瘤組織缺氧和不良預后[22]。值得注意的是，SII是基于三種類型的循環(huán)免疫細胞的衍生結果，與其它全身性炎癥指標（NLR、PLR、MLR）相比，更能反映機體炎癥和免疫狀態(tài)的信息，可能具有更為重要的臨床意義。

免疫檢查點抑制劑作為新型治療手段，與傳統(tǒng)的抗腫瘤藥物不同，并非直接殺傷腫瘤細胞，而是以調(diào)節(jié)機體自身免疫功能為目的，通過改變免疫細胞與腫瘤細胞的固有關系，改變腫瘤微環(huán)境，進而激發(fā)免疫細胞攻擊腫瘤細胞的潛能，借助自身免疫細胞來殺傷腫瘤。包括淋巴細胞在內(nèi)的外周血細胞在機體免疫中起著非常重要的作用，可以推測由血細胞計數(shù)衍生出的炎性指標與免疫治療療效存在一定的相關性。在原發(fā)性肺癌中，Mezquita等[23]觀察到LDH及NLR與晚期NSCLC患者免疫檢查點抑制劑治療效果密切相關；此外，NLR能夠預測SCLC患者PD-1/PD-L1二線或末線治療效果[9]，MLR也是早期可手術的NSCLC患者預后不良的獨立危險因素[24]。本研究結果同樣顯示，晚期NSCLC患者接受帕博利珠單抗治療后取得最佳療效時其炎性指標（SII、NLR、GGT、LDH、Fbg、D-dimer）均較治療前明顯降低，而在疾病進展時這些指標再次升高。單因素分析結果顯示，基線PLR≤269.85、SII≤822.39、LDH≤255 U/L、GGT≤55 U/L、Fbg≤3.94 g/L、D-dimer≤1 513.19 ng/mL的患者PFS顯著延長。多因素分析結果顯示，基線LDH是PFS的獨立風險因素（P=0.016），與既往研究結果一致[25]。但NLR和MLR與PFS無顯著相關性，這與既往研究結果不一致[9,24]，推測可能與本研究觀察的病例數(shù)較少存在偏倚有關，此外也可能與本研究納入的患者均為接受免疫治療，與既往研究分析病例的治療方式不同有關。而其他臨床病理特征（如年齡、性別、病理類型等）與預后無顯著相關性，提示患者治療接受免疫治療前的炎性指標不僅可以預測預后，而且有助于輔助篩選免疫治療的優(yōu)勢人群，動態(tài)檢測相應的炎性指標可以監(jiān)測免疫治療療效。此外，由于上述炎性指標均是在抗腫瘤治療過程中根據(jù)常規(guī)檢測的中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等計算，是一種經(jīng)濟、便捷、創(chuàng)傷小的方法，在臨床具有較大的應用價值。

需要關注的是，本研究仍存在局限性。首先，本研究是一項單中心回顧性臨床研究，僅納入64例患者，樣本量相對較少，組間的不平衡可能造成結果偏差；其次，納入的患者中接受聯(lián)合治療者聯(lián)合的化療方案不一，混雜因素多，在一定程度上可能會影響對患者預后的評估；最后，PD-L1等免疫相關指標檢測率較低，無法進行分組分析。本研究結果需要通過大樣本、多中心、前瞻性的研究加以證實，以期得到更為可靠的結論，并為免疫檢查點抑制劑治療NSCLC提供更有價值的參考依據(jù)。