趙佳寶， 霍亞玲， 劉楊

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)是圍產(chǎn)期缺氧窒息所致的腦損傷，主要表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥造成腦血管自主調(diào)節(jié)功能紊亂，該病為導(dǎo)致兒童神經(jīng)殘疾，如腦性癱瘓、智力障礙、視覺(jué)聽覺(jué)障礙及癲癇主要原因之一，嚴(yán)重者可致死亡[1]。有研究表明，HIE的腦損傷程度與其腦血流動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)[2]，本文通過(guò)對(duì)HIE患兒豆紋動(dòng)脈的腦血流參數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，旨在探討腦血流參數(shù)變化對(duì)判斷HIE嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月至2020年2月我院收治的HIE患兒80例為觀察組，其中男48例，女32例；胎齡26～39周，平均(31.4±3.4)周；按HIE的診斷分度標(biāo)準(zhǔn)，輕度32例，中度22例，重度26例；患兒均有圍產(chǎn)期窒息史，Apgar評(píng)分<5分。同期選擇健康新生兒40例為對(duì)照組，其中男24例，女16例；胎齡27～38周，平均(32.5±2.4)周。兩組研究對(duì)象在性別、胎齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組制定的HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)胎齡26～39周；(3)患兒直系家屬同意，倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性腦畸形、顱內(nèi)感染、陳舊性損傷等腦部疾病。

1.5 方法 采用Philips CX50床旁超聲診斷儀，C8-5顱腦探頭頻率8～11 MHz，分別于出生后24 h、48 h及72 h進(jìn)行顱腦超聲檢查，患兒安靜仰臥位，經(jīng)前囟、顳囟及乳突囟進(jìn)行冠狀位、矢狀位連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查，觀察腦組織形態(tài)、結(jié)構(gòu)及回聲，腦室系統(tǒng)是否擴(kuò)張，彩色多普勒超聲顯示W(wǎng)illis環(huán)及豆紋動(dòng)脈，頻譜多普勒測(cè)量豆紋動(dòng)脈的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，Vs)、舒張末期速度(end-diastolic velocity，Vd)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)，取3次測(cè)量的平均值為統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)，分析各組患兒指標(biāo)差異。

2 結(jié)果

2.1 各組出生后24 h豆紋動(dòng)脈Vs、Vd及RI結(jié)果比較 出生后24 h，觀察組HIE患兒豆紋動(dòng)脈的Vs、Vd均明顯低于對(duì)照組，RI顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且輕度與中、重度HIE組之間Vs、Vd及RI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中度與重度HIE組Vs、Vd及RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 出生后24 h豆紋動(dòng)脈Vs、Vd及RI結(jié)果比較

2.2 出生后48 h、72 h豆紋動(dòng)脈Vs、Vd及RI結(jié)果比較 分別見表2、3。

表2 出生后48 h豆紋動(dòng)脈Vs、Vd及RI結(jié)果比較

表3 出生后72 h豆紋動(dòng)脈Vs、Vd及RI結(jié)果比較

表2、3結(jié)果表明，48 h、72 h后輕度及中度HIE組患兒Vs、Vd及RI接近或恢復(fù)正常(P>0.05)，重度HIE組患兒Vs、Vd仍低于對(duì)照組及輕、中度HIE組，且RI持續(xù)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

HIE是圍產(chǎn)期新生兒因缺氧、腦血流減少或暫停導(dǎo)致的身體及智力缺陷，輕者表現(xiàn)為嗜睡、激惹等，中重度則會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷、中樞性呼吸衰竭、眼球震顫等腦干損傷表現(xiàn)，致殘致死率高[4]。有研究表明，我國(guó)新生兒HIE的發(fā)生率在7%～10%，多數(shù)HIE患兒因未能給予及時(shí)干預(yù)治療而導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，因此HIE的早期診斷至關(guān)重要[5]。腦水腫是HIE的主要病理改變，其通過(guò)觀察腦白質(zhì)區(qū)域?qū)ΨQ性密度減低判斷腦水腫的部位和程度，根據(jù)CT值的高低進(jìn)行診斷分度[6]。MRI通過(guò)細(xì)胞組織代謝及組織含水情況判斷損傷部位及程度，并依此進(jìn)行分級(jí)，提示預(yù)后[7]。在以往的檢查中，CT及MRI一直是HIE診斷的重要方法，但CT具有放射性，MRI檢查費(fèi)用高，耗時(shí)長(zhǎng)，且都不適用于床旁操作，使其在新生兒HIE檢查中受到限制。新生兒顱腦超聲具有操作方便、重復(fù)性高、價(jià)位低廉等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)特征性的聲像圖及腦血流參數(shù)的改變可對(duì)HIE做出診斷，是目前臨床首選的檢查方法。 HIE的發(fā)病機(jī)制為缺氧窒息后腦組織能量代謝改變、細(xì)胞凋亡及腦血流動(dòng)力學(xué)變化。有研究指出，新生兒由于圍生期缺氧缺血引發(fā) HIE，可損傷腦組織，從而改變腦血流動(dòng)力變化[8-9]，大腦中動(dòng)脈是大腦半球的重要血管，供應(yīng)全腦約80%以上的血流，當(dāng)發(fā)生缺氧窒息時(shí)，大腦中動(dòng)脈首先發(fā)生收縮，因此檢測(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域的腦血流指標(biāo)可反映腦組織的血供情況[10]。豆紋動(dòng)脈作為大腦中動(dòng)脈的重要分支，對(duì)缺氧缺血引起的高碳酸血癥、低氧血癥及酸中毒具有損傷易感性，血流動(dòng)力學(xué)的細(xì)微變化即可引起流速改變，能更好的反映腦血流變化。Vs、Vd及RI是反映腦血流運(yùn)行情況的標(biāo)準(zhǔn)之一，可用來(lái)判斷腦損傷的程度，在缺氧初期，人體通過(guò)收縮外周血管來(lái)保證生命器官的血液供應(yīng)，輕度缺氧窒息不會(huì)引起腦血流變化，腦組織不會(huì)出現(xiàn)損傷。由于新生兒大腦發(fā)育尚不成熟，血流分布不均勻，隨著缺氧的進(jìn)一步加重，新生兒腦血流自我調(diào)節(jié)功能破壞，全身血壓下降，表現(xiàn)為Vs、Vd降低，RI的升高，提示因HIE腦內(nèi)血液供應(yīng)受阻，腦內(nèi)血流速的減慢，形成缺血性腦損傷[11]。本組病例中，生后24 h測(cè)量HIE組患兒豆紋動(dòng)脈的Vs、Vd較對(duì)照組明顯降低，且隨著病情的加重，Vs、Vd進(jìn)一步降低，RI異常升高，說(shuō)明HIE患兒在缺氧缺血前期處于低灌注狀態(tài)，且RI升高越顯著，在48 h及72 h的動(dòng)態(tài)檢查中，重度HIE組患兒的測(cè)量參數(shù)與輕、中度組有顯著差異，說(shuō)明豆紋動(dòng)脈能夠清晰反映HIE腦組織損傷的不同程度，為臨床提供重要的輔助檢查信息。

腦水腫為HIE的主要病理改變，超聲表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)回聲增強(qiáng)，其增強(qiáng)程度與神經(jīng)元損傷程度相關(guān)，神經(jīng)元損傷越重，腦實(shí)質(zhì)回聲越強(qiáng)，延誤治療可造成不可逆性神經(jīng)元廣泛壞死，聲像圖表現(xiàn)為顆粒狀、點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲，甚至出現(xiàn)腦萎縮、空洞腦等聲像圖改變。輕度HIE聲像圖可正常，中、重度HIE腦實(shí)質(zhì)不同程度的腦水腫引發(fā)顱內(nèi)壓增高，Vs、Vd進(jìn)一步下降，以Vd下降顯著，RI持續(xù)升高。RI是反映腦血管自身調(diào)節(jié)功能的主要參數(shù)，被稱為血管阻力特征量[12]，根據(jù)HIE不同分度，RI與病情呈正相關(guān)。有研究表明，RI≥0.9時(shí)提示腦血管嚴(yán)重痙攣，腦血流灌注顯著減少，預(yù)后不良，病死率高[13]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)RI異常降低，提示腦血管麻痹，腦血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為高灌注狀態(tài)[14-15]。RI的升高和降低都是腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能被破壞的標(biāo)志。本組病例中，在生后72 h的復(fù)查中，輕、中度HIE患兒的RI趨于穩(wěn)定，重度HIE患兒的RI仍高于對(duì)照組，間接反映了腦組織局部的供血供氧情況，說(shuō)明RI對(duì)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后有重要意義。

總之，HIE的主要病因是腦血流量的減少，豆紋動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化能清晰反映HIE患兒腦組織缺氧缺血的程度，可對(duì)HIE的早期病變進(jìn)行評(píng)估，彌補(bǔ)二維超聲診斷不清晰的不足，在臨床早期治療和判斷預(yù)后中有重要的臨床意義。