鐘潤鋒， 吳振起， 候宏彬， 任園園， 王雪飛

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)兒童常見下呼吸道感染疾病，一年四季均可發(fā)病，嚴(yán)重影響兒童的生命健康，目前臨床治療MPP西醫(yī)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，阿奇霉素的臨床有效性更是得到充分肯定，但因其存在胃腸反應(yīng)、肝毒性等副作用，無法長期使用，療程較長，癥狀改善緩慢，臨床中常與其他藥物聯(lián)合治療。MPP屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，臨床中以“熱、咳、痰、喘”為主要癥狀，發(fā)病多為感受外邪，肺絡(luò)阻痹，由于邪毒進(jìn)絡(luò)、肺淤積絡(luò)氣，氣血運(yùn)行阻滯，使經(jīng)脈失和難養(yǎng)，互結(jié)痰瘀存于肺絡(luò)，肺絡(luò)難通，并且肺朝百脈，為呼吸所供器官，若肺氣受阻，病情反復(fù)、難以痊愈[1]?？诜谐伤幙舍槍?duì)病因，有效改善臨床癥狀，本研究通過網(wǎng)狀Meta分析方法，探究多種中成藥輔助治療兒童MPP的臨床療效，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、CBM、Wan Fang Date、PubMed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2020年9月。中文期刊檢索詞為“支原體肺炎”“兒童”“患兒”“中醫(yī)”等，英文檢索詞為“mycoplasma pneumoniae pneumonia”“children”“traditional Chinese medicine”等，檢索詞均以主題詞、自由詞進(jìn)行綜合檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為中成藥聯(lián)合阿奇霉素治療兒童MPP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象為診斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)的0～14歲兒童，結(jié)局指標(biāo)為臨床總有效率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非臨床研究類型文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表和質(zhì)量較低的文獻(xiàn)；含有除中成藥聯(lián)合阿奇霉素以外干預(yù)措施的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 2名研究者通過獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要完成初篩，剩余文獻(xiàn)通過閱讀全文確定是否納入，對(duì)納入文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)，包括：納入病例數(shù)、干預(yù)措施、臨床有效率等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參考Cochrane Handbook標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他因素作出“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”的評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Revman 5.4軟件進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估及結(jié)果可視化；使用 Stata 14.0進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)，以上效應(yīng)量均采用95%CI表示。其中OR值的95%CI不包括效應(yīng)線1、MD值的95%CI不包括效應(yīng)線0視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。制作網(wǎng)狀Meta分析證據(jù)關(guān)系圖，比較各干預(yù)措施之間的關(guān)系，進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析并對(duì)結(jié)果進(jìn)行排序，采用累計(jì)排序曲線下面積(surace under cumulative ranking curve，SUCRA)值表示，通過繪制“比較-校正”漏斗圖判斷該研究是否存在小樣本研究效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 共檢索到1 021篇文獻(xiàn)，通過剔重，閱讀摘要及全文后，最終納入48篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 最終納入文獻(xiàn)48篇[3-50]，樣本總量為4 895例，涉及10種干預(yù)措施：阿奇霉素聯(lián)合雙黃連顆粒/口服液11篇，聯(lián)合小兒豉翹清熱顆粒3篇，聯(lián)合小兒肺咳顆粒3篇，聯(lián)合小兒肺熱咳喘口服液9篇，聯(lián)合小兒消積止咳口服液8篇，聯(lián)合柴

桂退熱顆粒2篇，聯(lián)合金振口服液3篇，聯(lián)合麻甘顆粒2篇，聯(lián)合連花清瘟顆粒2篇，聯(lián)合蒲地藍(lán)消炎口服液5篇；其中48篇文獻(xiàn)均報(bào)告了臨床總有效率。

2.3 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià) 納入的48項(xiàng)研究中，均為隨機(jī)對(duì)照研究，大部分研究未提及盲法，具體風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚的項(xiàng)目所占百分比

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床有效率 納入的48項(xiàng)研究均報(bào)告了中成藥輔助阿奇霉素治療兒童MPP的有效率，涉及10種中成藥，各干預(yù)措施間的網(wǎng)狀關(guān)系見圖3，共產(chǎn)生55個(gè)兩兩比較，其中雙黃連顆粒/口服液、小兒豉翹清熱顆粒、小兒肺咳顆粒、小兒肺熱咳喘口服液、小兒消積止咳口服液、柴桂退熱顆粒、金振口服液、麻甘顆粒+阿奇霉素、蒲地藍(lán)口服液聯(lián)合阿奇霉素治療兒童MPP的臨床有效率優(yōu)于單獨(dú)使用阿奇霉素，其余交叉比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表1。由于各干預(yù)措施間未形成閉環(huán)，不需要進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)；10種中成藥聯(lián)合阿奇霉素治療小兒MPP有效概率排序?yàn)椋盒悍慰阮w粒(SUCRA=81.8)>小兒消積止咳口服液(SUCRA=74.0)>柴桂退熱顆粒(SUCRA=67.2)>小兒豉翹清熱顆粒(SUCRA=66.0)>小兒肺熱咳喘口服液(SUCRA=64.1)>麻甘顆粒(SUCRA=57.8)>雙黃連顆粒/口服液(SUCRA=47.0)>蒲地藍(lán)消炎口服液(SUCRA=44.2)>金振口服液(SUCRA=35.6)>連花清瘟顆粒(SUCRA=8.2)>阿奇霉素(SUCRA=3.9)，見圖4。

2.4.2 發(fā)表偏倚 使用“有效率”這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖的繪制，對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果見圖5，漏斗圖顯示不對(duì)稱，朝右下方傾斜，提示可能存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。

表1 有效率的網(wǎng)狀Meta分析(OR值與95%CI)

注：A.阿奇霉素；B.雙黃連顆粒/口服液+阿奇霉素；C.小兒豉翹清熱顆粒+阿奇霉素；D.小兒肺咳顆粒+阿奇霉素；E.小兒肺熱咳喘口服液+阿奇霉素；F.小兒消積止咳口服液+阿奇霉素；G.柴桂退熱顆粒+阿奇霉素；H金振口服液+阿奇霉素；I.麻甘顆粒+阿奇霉素；J.連花清瘟顆粒+阿奇霉素；K.蒲地藍(lán)消炎口服液+阿奇霉素

3 討論

兒童MPP臨床表現(xiàn)多樣，疾病發(fā)展迅速，探究聯(lián)合用藥已成臨床主要研究方向之一，中醫(yī)藥科學(xué)、系統(tǒng)的發(fā)展為兒童MPP的臨床治療提供了新思路[51]，多項(xiàng)研究[3-50]表示，中成藥聯(lián)合阿奇霉素治療兒童MPP效果顯著，而網(wǎng)狀Meta分析相比傳統(tǒng)Meta分析，可以將治療同一疾病的不同干預(yù)措施進(jìn)行定量化分析比較。

本研究將10種中成藥聯(lián)合阿奇霉素治療兒童MPP的臨床療效進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果顯示，中成藥輔助阿奇霉素治療小兒MPP在提高臨床有效率方面效果優(yōu)于單獨(dú)使用阿奇霉素，其中小兒肺咳顆粒與小兒消積止咳口服液最為突出，小兒MPP雖病位在肺，但小兒脾常不足，感邪久病可致脾虛氣血生化不足，引起氣、血、津液運(yùn)化不力，進(jìn)而生成痰阻，影響肺的宣發(fā)肅降功能[52]，加重病情。小兒肺咳顆粒由人參、茯苓、白術(shù)、陳皮等組成，小兒消積止咳口服液則包含山楂、瓜蔞、連翹、檳榔、桔梗等藥物，兩種中成藥均有治肺調(diào)脾的功效，健脾理氣，祛濕化痰，從而清肺止咳[53]，因此療效顯著。柴桂退熱顆粒與小兒豉翹清熱顆粒均含柴胡等具有退熱、抗炎功效的藥物，小兒肺炎多由感受外邪致肺衛(wèi)失宣，肺葉受熏，蘊(yùn)而化熱，所以清肺透邪尤為重要，肺熱肅清有助于改善病情，因此以上兩種中成藥提高臨床有效率效果僅次于小兒肺咳顆粒和小兒消極止咳口服液。中成藥聯(lián)合阿奇霉素治療小兒MPP的臨床有效率為小兒肺炎的治療提供了新思路。

注：A.阿奇霉素；B.雙黃連顆粒/口服液+阿奇霉素；C.小兒豉翹清熱顆粒+阿奇霉素；D.小兒肺咳顆粒+阿奇霉素；E.小兒肺熱咳喘口服液+阿奇霉素；F.小兒消積止咳口服液+阿奇霉素；G.柴桂退熱顆粒+阿奇霉素；H金振口服液+阿奇霉素；I.麻甘顆粒+阿奇霉素；J.連花清瘟顆粒+阿奇霉素；K.蒲地藍(lán)消炎口服液+阿奇霉素

圖5 臨床總有效率的比較(校正漏斗圖)

本研究具有一定的局限性，只納入10種中成藥，并且每種中成藥納入研究的數(shù)量有限，樣本量較少。雖然所有研究均報(bào)導(dǎo)了臨床有效率這一結(jié)局指標(biāo)，但是大部分研究未提及盲法。納入研究中缺少兩種中成藥的兩兩直接比較，因此臨床中需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，推動(dòng)中醫(yī)藥循證研究。

綜上所述，中成藥聯(lián)合阿奇霉素治療小兒MPP在臨床有效率上效果明顯，可為兒童MPP的臨床用藥提供更多依據(jù)。