李小華，楊向君，門 楠，李瑩瑩，冬國(guó)友

(唐山市婦幼保健院，唐山 063000)

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界癌癥發(fā)病率中居第四位，也是女性第四大癌癥死亡原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全世界約有570000例新診斷宮頸癌病例，311000例宮頸癌死亡病例[1]。高危型HPV(high-risk human papillomavirus,hrHPV)持續(xù)感染被認(rèn)為是導(dǎo)致宮頸病變的主要致病因素。常規(guī)的宮頸癌篩查包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)與HPV檢測(cè)。大量研究表明,HPV檢測(cè)的敏感性高于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，HPV檢測(cè)已成為宮頸病變篩查和隨訪的重要組成部分[2]。然而如何合理分流HPV陽(yáng)性的女性仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，尤其是細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性的女性。2016年ACOG宮頸癌篩查和預(yù)防實(shí)踐簡(jiǎn)報(bào)建議，在進(jìn)行聯(lián)合篩查時(shí)，當(dāng)細(xì)胞學(xué)陰性、HPV陽(yáng)性時(shí)，可12個(gè)月后再行聯(lián)合篩查或檢測(cè)HPV16/18，當(dāng)HPV16或HPV18陽(yáng)性時(shí)建議立即行陰道鏡檢查[3]。HPV16/18是與宮頸癌關(guān)系最為密切的兩個(gè)類型，HPV16/18基因型約占所有宮頸癌病例的71%[4]。已證實(shí)HPV16與其他hrHPV基因型相比具有更高致癌性，而HPV18感染可能與宮頸腺癌相關(guān)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可能無(wú)法很好地檢測(cè)出宮頸病變[5]。目前關(guān)于其他hrHPV基因型陽(yáng)性的女性是否需進(jìn)一步行陰道鏡檢查，尚存有爭(zhēng)議。本研究回顧收集了2010年6月至2019年6月在唐山市婦幼保健院婦科門診行宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV聯(lián)合篩查提示宮頸細(xì)胞學(xué)陰性、hrHPV陽(yáng)性，且在陰道鏡下行活體組織病理學(xué)檢查的女性的臨床資料，分析hrHPV基因型與宮頸病變之間的關(guān)系，旨在進(jìn)一步探討hrHPV陽(yáng)性、宮頸細(xì)胞學(xué)陰性女性的合理分流策略。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性收集2010年6月至2019年6月在唐山市婦幼保健院婦科門診就診，并接受宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查，且在陰道鏡下行宮頸組織病理學(xué)檢查的女性的臨床資料。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HPV檢查示hrHPV陽(yáng)性；(2)TCT檢查示無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變(non-squamous intraepithelial lesion or neoplasia,NILM)；(3)陰道鏡指導(dǎo)下行宮頸組織病理學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有宮頸病變治療史(手術(shù)、藥物、物理治療等)；(2)既往接受過(guò)HPV疫苗；(3)妊娠或可疑妊娠；(4)患有自身免疫性疾病或正在接受免疫治療；(5)合并惡性腫瘤。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 hrHPV檢測(cè) 采用HPV GenoArray測(cè)試(Hybribio Biotechnology Ltd.Corp，廣東潮州市)，定性檢測(cè)15種hrHPV類型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68；6種低風(fēng)險(xiǎn)HPV(lrHPV)類型：6、11、42、43、44和81(CP8304)。按相應(yīng)試劑盒的說(shuō)明書，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本采集及制備。

1.2.2 宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 宮頸細(xì)胞學(xué)采用新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(Hologic Inc.，美國(guó)馬薩諸塞州，馬爾堡)，報(bào)告形式按TBS(The Bethesda System)2001分類系統(tǒng)。按相應(yīng)試劑盒的說(shuō)明書，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本采集及制備，并由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)專家采用雙盲法進(jìn)行結(jié)果判定，兩位專家意見不一致時(shí),由第三位專家進(jìn)行判讀。

1.2.3 陰道鏡檢測(cè)與宮頸組織病理學(xué) 陰道鏡檢查是由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行，在陰道鏡下先后進(jìn)行醋酸試驗(yàn)與碘試驗(yàn)，在病變最明顯處活檢取材，鏡下未見明顯異常者在宮頸3、6、9、12點(diǎn)進(jìn)行活檢取材。組織石蠟切片HE染色后由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科病理科醫(yī)師獨(dú)立閱片并確定組織學(xué)類型，兩位專家意見不一致時(shí),由第三位專家進(jìn)行判讀。組織病理學(xué)報(bào)告的結(jié)果包括：正常；低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)[包括宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)1級(jí)];高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)(包括CIN2～3級(jí))和宮頸癌。HSIL或更嚴(yán)重(high-grade squamous intraepithelial lesion or worse,HSIL+)包括HSIL和宮頸癌。組織病理學(xué)是本研究的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0軟件。計(jì)量資料采用中位數(shù)及均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，并采用二元logistic回歸模型分析不同亞組間HSIL+檢出率，并計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入人群特征 研究期間，共23972例女性于唐山市婦幼保健院婦科門診行宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查，其中3198例(13.34%)為hrHPV陽(yáng)性、TCT陰性。504例因某些原因未行陰道鏡檢查或其陰道鏡檢查結(jié)果不全等原因未納入本研究。本研究最終納入2694例TCT陰性、hrHPV陽(yáng)性的女性，中位年齡為38歲，平均年齡(38.90±9.50)歲(25～81歲)。中位孕次為2次(0～11次)，中位產(chǎn)次為1次(0～4次)。

納入人群中，1467例(54.45%)組織病理學(xué)示正?；蜓装Y，547例(20.31%)經(jīng)組織病理學(xué)診斷為L(zhǎng)SIL，645例(23.94%)經(jīng)病理學(xué)診斷為HSIL，僅有35例(1.30%)被診斷為宮頸癌。診斷為宮頸癌的女性中，24例呈HPV16單一感染，4例呈HPV18單一感染，1例呈HPV58單一感染，6例為hrHPV多重感染。

2.2 單一感染與多重感染 1880例(69.78%)為單一hrHPV感染，814例(30.22%)多重感染。單一hrHPV感染的HSIL+檢出率為22.61%(425/1880)，低于多重hrHPV陽(yáng)性[43.61%(355/814)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。單一和多重hrHPV感染患者的年齡分別為(39.19±9.25)歲[39歲(25～81歲)]和(38.24±10.02)歲[37歲(25～76歲)]。1880例單一hrHPV感染患者中，正常1083例，LSIL 372例，HSIL 396例，CA 29例。814例多重hrHPV感染患者中，正常384例，LSIL 175例，HSIL 249例，CA 6例。

2.3 單一hrHPV感染 在TCT正常、hrHPV單一感染患者中，不同hrHPV基因型感染的HSIL+檢出率不同。HPV16陽(yáng)性的HSIL+檢出率最高，為34.29%，高于HPV18陽(yáng)性(12.16%)。其他hrHPV基因型的HSIL+檢出率：HPV31(28.57%)、HPV33(22.22%)、HPV35(16.67%)、HPV39(5.77%)、HPV45(5.00%)、HPV51(4.92%)、HPV52(21.74%)、HPV53(1.35%)、HPV56(3.64%)、HPV58(13.85%)、HPV59(3.85%)、HPV66(3.33%)、HPV68(2.50%)，見表1。

表1 hrHPV型別分布及單一hrHPV感染/組織病理學(xué)結(jié)果

采用二元logistic回歸模型將其他hrHPV基因型陽(yáng)性與HPV18陽(yáng)性女性進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)HPV16、31、52陽(yáng)性患者的HSIL+檢出率高于HPV18陽(yáng)性患者，HSIL+檢出率的OR值分別為3.770(2.528～5.623)、2.890(1.268～6.588)、2.007(1.156～3.486)。

3 討 論

宮頸癌是目前唯一一個(gè)病因明確、可防可控的癌癥，宮頸癌的三級(jí)預(yù)防模式可有效降低宮頸癌的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)癌前病變及宮頸癌進(jìn)行及時(shí)治療以達(dá)到良好結(jié)局。一級(jí)預(yù)防是HPV預(yù)防性疫苗接種，通過(guò)阻斷HPV感染預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生。目前，我國(guó)已經(jīng)上市了二價(jià)、四價(jià)及九價(jià)宮頸癌疫苗，但因?yàn)楣┙o及社會(huì)等因素的影響，疫苗的使用率未達(dá)100%，且疫苗的長(zhǎng)期療效尚未完全確立。HPV疫苗接種是預(yù)防宮頸癌的重要一步，但是并不能取代常規(guī)的宮頸癌篩查，據(jù)預(yù)測(cè)宮頸癌病例的顯著減少可能要到廣泛接種疫苗約20年后，因此在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)宮頸癌篩查仍然發(fā)揮著重要作用[7]。

宮頸癌篩查的主要目的是篩查出宮頸癌前病變，并及時(shí)干預(yù)，阻止進(jìn)一步發(fā)展到宮頸癌階段。宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)存在特異度高、敏感度低的特點(diǎn)，HPV檢測(cè)有敏感度高、特異度低的特點(diǎn)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)與HPV聯(lián)合初篩可提高宮頸病變篩查的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)階段我國(guó)宮頸病變篩查采用三階梯模式：宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV初篩，結(jié)果異常者轉(zhuǎn)診陰道鏡及活檢。然而，如何分流并管理宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰性、hrHPV陽(yáng)性的女性，仍存爭(zhēng)議。大量研究表明，HPV感染率與感染型別分布有明顯地域性[8]，不同國(guó)家及地區(qū)需根據(jù)當(dāng)?shù)豀PV流行病學(xué)情況制定合理的分流策略。本研究中TCT陰性、hrHPV陽(yáng)性女性占所有聯(lián)合篩查女性的13.34%，與之前多項(xiàng)東亞及國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相近[8-9]。本研究旨在為宮頸癌篩查中合理分流細(xì)胞學(xué)陰性、hrHPV陽(yáng)性的女性提供指導(dǎo)方向，也為HPV疫苗的研制與應(yīng)用提供可靠的理論依據(jù)。本研究選擇HSIL+作為觀察指標(biāo)，是因?qū)m頸癌篩查的目的是檢測(cè)易于治療的宮頸癌前病變，最常見的定義為CIN2及CIN2以上病變，而選擇CIN3+作為觀察指標(biāo)勢(shì)必漏掉一部分有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的CIN2[10]。

大部分HPV陰性女性患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)極低。一項(xiàng)荷蘭的研究發(fā)現(xiàn)，HPV陰性女性的5年CIN3+累計(jì)發(fā)生率僅為0.09%(95%CI為0.04%～0.14%)，遠(yuǎn)低于HPV陽(yáng)性女性(10.0%，95%CI為7.1%～11.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)[11]。指南建議，細(xì)胞學(xué)檢查正常的女性如感染HPV16/18，應(yīng)立即接受陰道鏡檢查，而不是1年后進(jìn)行復(fù)查[3]。相關(guān)研究還顯示，在細(xì)胞學(xué)陰性的女性中，HPV16或HPV18陽(yáng)性女性幾年內(nèi)檢出CIN3的風(fēng)險(xiǎn)接近10%[12-13]。研究顯示，HPV18感染可能與宮頸腺癌相關(guān)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可能無(wú)法很好地檢測(cè)出宮頸病變[5]。以上研究表明指南推薦細(xì)胞學(xué)正常而HPV16/18陽(yáng)性女性接受陰道鏡檢查的必要性。然而，一項(xiàng)為期5年的研究表明，具有正常細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的非HPV16/18陽(yáng)性女性也有一定的HSIL風(fēng)險(xiǎn)[10]。另一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，非HPV16/18的基因型中某些hrHPV基因型與HPV16/18一樣具有發(fā)展為HSIL的風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為HPV31/33/35/45/52/58感染女性可能需更積極的分流與管理[14]。

本研究中，在TCT陰性女性中，不同hrHPV基因型感染女性的HSIL+檢出率存在差異。在hrHPV單一感染中，HPV16陽(yáng)性女性最多，占48.40%(910/1880)，而且HPV16陽(yáng)性女性的HSIL+檢出率高達(dá)34.29%，高于HPV18陽(yáng)性女性(12.16%)(OR為3.770，95%CI為2.528～5.623)，也遠(yuǎn)高于其他hrHPV陽(yáng)性女性。這與之前的研究結(jié)果相近，HPV16是最常見、致癌性最高的基因型，其致癌力甚至是其他HPV基因型的2～3倍[4,15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，HPV31陽(yáng)性女性的HSIL+檢出率高達(dá)28.57%，高于HPV18陽(yáng)性(OR為2.890，95%CI為1.268～6.588)。丹麥一項(xiàng)為期12年的隨訪研究結(jié)果表明，HPV31陽(yáng)性患者中CIN3+的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為14.3%(95%CI為9.1～19.4)[16]，這與本研究結(jié)果相近。

HPV58的高致癌性引起了許多臨床醫(yī)生的關(guān)注。一項(xiàng)薈萃分析顯示，東亞地區(qū)HPV58的流行情況與其他地區(qū)不同，HPV58不僅在各級(jí)宮頸疾病中所占的比例繼續(xù)升高，而且占所有HPV感染導(dǎo)致的浸潤(rùn)性宮頸癌的(10.2±3.9)%[17]，已接近世界范圍內(nèi)由HPV18所致的宮頸癌比例。另一項(xiàng)日本的研究表明，HPV58的高致癌性在日本的HSIL和浸潤(rùn)性宮頸癌患者中更為突出[18]。本研究中，HPV52陽(yáng)性患者的HSIL+檢出率為21.74%，高于HPV18陽(yáng)性患者(OR為2.007，95%CI為1.156～3.486)。此外，本研究觀察到除了HPV16/18感染所致的宮頸癌患者中，1例宮頸癌患者是HPV58單一感染所致，這與一項(xiàng)我國(guó)西南地區(qū)的研究結(jié)果相似[19]。這提示臨床醫(yī)生需重視HPV58感染。本研究發(fā)現(xiàn)，不同hrHPV基因型的感染率不同。HPV52和HPV58是除了HPV16/18感染外最常見的hrHPV感染類型。韓國(guó)以及中國(guó)多項(xiàng)研究[20-23]都發(fā)現(xiàn)，HPV52、HPV58感染率較高，表明HPV52和HPV58感染在亞洲非常普遍。

本研究中，多重hrHPV感染的HSIL+檢出率遠(yuǎn)高于單一hrHPV感染(P<0.001)。Lee等[24]進(jìn)行的多因素分析顯示，感染單一HPV女性患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加19.9倍(95%CI為10.90～36.18)，而感染多種HPV女性患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加31.8倍(95%CI為7.50～134.75)(P<0.001)。這表明多種hrHPV基因型感染對(duì)宮頸病變的發(fā)生與發(fā)展具有累積作用。當(dāng)女性有多種hrHPV基因型感染時(shí)，即便宮頸細(xì)胞學(xué)陰性，轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查也具有一定的價(jià)值。未來(lái)需進(jìn)一步深入探討不同類型的多重HPV感染之間是否與宮頸病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。

綜上所述，在宮頸細(xì)胞學(xué)陰性、hrHPV陽(yáng)性的女性中，鑒于HPV16/18/31/52/58感染時(shí)較高的HSIL+檢出率，我們不應(yīng)僅關(guān)注HPV16和HPV18陽(yáng)性女性，還應(yīng)關(guān)注并積極處理HPV31/52/58陽(yáng)性以及多重hrHPV陽(yáng)性的女性。但本研究為單中心橫斷面研究，數(shù)據(jù)來(lái)源相對(duì)局限，所得結(jié)果尚需多中心、前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。